重癥感染和感染性休克治療新進(jìn)展.ppt

重癥感染和感染性休克治療新進(jìn)展 醫(yī)大四院急診科賈浩 概念 感染性休克 SepticShock 是急診科常見(jiàn)的急危重癥 是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在 經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭 可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損傷 主要死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?病死率高 早期正確診斷和處理與臨床結(jié)果密切相關(guān) 概述 國(guó)外研究顯示 急診科的患者中 7 3 在入住4h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染 SevereSepsis 12 的嚴(yán)重感染患者在入住48h內(nèi)發(fā)展為感染性休克 感染性休克患者的病死率平均高達(dá)42 9 早期識(shí)別并啟動(dòng)治療可降低嚴(yán)重感染和感染性休克的病死率 感染性休克是微生物與機(jī)體之間相互作用的復(fù)雜 變化的過(guò)程 從病原微生物感染 到早期的全身炎癥反應(yīng)綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 compensatoryanti inflammatoryresponse CARS 具有高度的異質(zhì)性 需要在不同階段個(gè)體化 同一個(gè)體階段化調(diào)整和干預(yù) 因此 感染性休克的臨床干預(yù)應(yīng)該是一個(gè) 邊診斷邊治療 的過(guò)程 提高對(duì)感染性休克的認(rèn)知程度 規(guī)范臨床診療實(shí)踐 促進(jìn)急診醫(yī)療質(zhì)量的均衡化 是提高感染性休克整體治療水平的重要措施 感染性休克的危險(xiǎn)因素 感染性休克的病理生理學(xué) 感染性休克的病理生理學(xué)發(fā)展過(guò)程包括SIRS CARS MARS等一系列反應(yīng)SIRS CARS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程存在個(gè)體差異 不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序在治療感染性休克時(shí) 應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài) 為進(jìn)一步治療提供依據(jù)感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為3個(gè)時(shí)期 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 微循環(huán)衰竭期 各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙由于感染病原體 感染部位 機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)存在個(gè)體差異 休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進(jìn)的發(fā)展規(guī)律 也可能無(wú)明顯的界限感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低 血流分布的不一致性以及微循環(huán)通透性升高 感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化 感染性休克時(shí)外周血管阻力下降 同時(shí)容量血管擴(kuò)張 導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足 導(dǎo)致組織器官低灌注 并最終發(fā)展為微循環(huán)障礙 感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為3個(gè)時(shí)期 缺血性缺氧期 休克早期 休克代償期 淤血性缺氧期 休克進(jìn)展期 可逆性失代償期 微循環(huán)衰竭期 休克難治期 彌散性血管內(nèi)凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 期 不可逆期 微循環(huán)缺血期 此期微循環(huán)的特點(diǎn)是 少灌少流 灌少于流 組織呈缺血缺氧狀態(tài) 交感神經(jīng)興奮 縮血管體液因子如血管緊張素II 血管升壓素 內(nèi)皮素 白三烯 血栓素A2等釋放 全身小血管包括小動(dòng)脈 微動(dòng)脈 后微動(dòng)脈 毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈 小靜脈都持續(xù)收縮痙攣 尤其是毛細(xì)血管前阻力血管收縮更明顯 前阻力增加 大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉 微循環(huán)內(nèi)血液流速緩慢 軸流消失 血細(xì)胞出現(xiàn)齒輪狀運(yùn)動(dòng) 血流主要通過(guò)直捷通路或動(dòng) 靜脈短路回流 組織灌注明顯減少 微循環(huán)淤血期 此期微循環(huán)的特點(diǎn)是 灌而少流 灌大于流 組織呈淤血性缺氧狀態(tài) 導(dǎo)致二氧化碳和乳酸堆積 血液PH值升高 代謝性酸中毒使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低 同時(shí) 多種擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺 腺苷 緩解肽 腸源性?xún)?nèi)毒素 誘導(dǎo)型一氧化氮合酶增多 導(dǎo)致微血管擴(kuò)張 血壓進(jìn)行性下降 全身各臟器缺血缺氧的程度加重 微循環(huán)衰竭期 嚴(yán)重酸中毒 大量一氧化氮和局部代謝產(chǎn)物釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷等 均可使微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張 毛細(xì)血管大量開(kāi)放 微循環(huán)中有微血栓形成 血流停止 出現(xiàn)不灌不流狀態(tài) 組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換 得不到氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) 甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 即指在補(bǔ)液治療后 血壓雖可一度回升 但微循環(huán)灌流量仍無(wú)明顯改善 毛細(xì)血管中淤滯停止的血流也不能恢復(fù)流動(dòng)的現(xiàn)象 感染性休克的臨床表現(xiàn) 機(jī)體不同部位的感染有相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 如呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽 咳痰 泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)尿頻 尿急 尿痛等 膽道感染出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征乃至五聯(lián)征等 可參照不同系統(tǒng)疾病進(jìn)行判斷 休克代償期 休克代償期血壓往往正?；蚵缘陀谡?在代償作用下有時(shí)甚至輕度升高 但脈壓降低 此期 患者由于血流再分布 外周組織和器官灌注減少 引起肢端和面色蒼白 發(fā)紺 尿量減少 同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活 引起心率和脈搏增快 煩躁不安 部分暖休克患者早期可表現(xiàn)為肢端溫暖 皮膚干燥 面色潮紅 但組織灌注不良存在 容易漏診 休克失代償期 休克失代償期由于代償作用消失 心腦血供下降 表現(xiàn)為神志煩躁加劇或萎靡 嗜睡 甚至出現(xiàn)神志不清 同時(shí)血壓進(jìn)行性下降 組織缺血缺氧加劇 尿量進(jìn)一步減少或無(wú)尿 皮膚可出現(xiàn)花斑 實(shí)驗(yàn)室檢查提示酸中毒表現(xiàn) 休克難治期 休克難治期的突出表現(xiàn)為循環(huán)衰竭 DIC及MODS 循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血壓持續(xù)下降或難以測(cè)出 對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性差 凝血功能異常 出現(xiàn)DIC表現(xiàn) 如出血 皮下瘀斑 貧血等 各器官功能障礙和衰竭可出現(xiàn)各自的臨床表現(xiàn) 如腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿 ARDS患者出現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的異常等 感染性休克的診斷 感染性休克的診斷是一個(gè)綜合評(píng)估的過(guò)程 包括基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測(cè) 感染病原學(xué)診斷 以及對(duì)心血管 呼吸 消化 肝臟 腎臟等各器官系統(tǒng)功能的評(píng)估 此外 還需要對(duì)微循環(huán)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估 急診科就診的感染性休克患者早期一般難以獲得病原學(xué)檢查結(jié)果 一部分患者難以確定明確的感染灶 如已經(jīng)出現(xiàn)呼吸和 或循環(huán)衰竭的患者 應(yīng)評(píng)估檢查風(fēng)險(xiǎn)后 決定是否即刻進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查 因此 在感染性休克診斷時(shí) 可首先通過(guò)病史和一般癥狀 體征判斷 主要正確評(píng)估及維護(hù)生命體征 治療和診斷措施同步進(jìn)行 譬如在開(kāi)通靜脈通路的同時(shí)留取血樣本和進(jìn)行一般實(shí)驗(yàn)室檢查 再次 觀察治療反應(yīng) 繼續(xù)搶救 一般實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告后 即刻再進(jìn)行下一步處理 感染性休克的診斷 感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在感染的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)證據(jù) SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫 38 或 36 心率 90次 分 過(guò)度通氣 呼吸 20次 分或PCO2 32mmHg 白細(xì)胞增多 12 109 L 或白細(xì)胞減少 4 109 L 或有超過(guò)10 的幼稚白細(xì)胞 低血壓 成人SBP 90mmHg MAP 70mmHg 或SBP下降 40mmHg 或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 組織低灌注標(biāo)準(zhǔn) 高乳酸血癥 血清乳酸 2mmol L 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 皮膚花斑或瘀斑 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn) 低氧血癥 氧分壓 PaO2 吸氧濃度 FiO2 0 5mg dL 44 2 mol L 凝血功能異常 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1 5或APTT 60s 腸梗阻 腸鳴音消失 血小板減少 70 mol L 4mg dL 感染性休克的診斷方法和流程 感染性休克的的診斷強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化流程 即使醫(yī)院缺少相關(guān)的設(shè)備 也要?jiǎng)?chuàng)造條件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一操作 應(yīng)結(jié)合現(xiàn)病史和既往疾病狀況 識(shí)別休克相關(guān)的癥狀和體征 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷 首選明確感染的證據(jù) 再進(jìn)行感染性休克的診斷 并評(píng)估器官功能狀態(tài) 分析其個(gè)體化的病理生理學(xué)過(guò)程 感染診斷 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 發(fā)熱 寒顫癥狀 降鈣素原 procalcitonin PCT C反應(yīng)蛋白 C reactiveprotein CRP 抗鏈球菌透明質(zhì)酸酶檢測(cè) 近期出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高等 病原菌和感染部位 在不明顯延誤抗菌治療的前提下進(jìn)行病原菌培養(yǎng) 在有真菌感染的高危因素需要鑒別侵襲性念珠菌感染時(shí) 建議使用1 3 D 葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測(cè) 感染部位的判斷通常與突出的臨床癥狀和體征有關(guān) 感染性休克的常見(jiàn)感染部位包括 肺 35 腹部 21 尿道 13 皮膚和軟組織 7 其他部位 8 未知部位 16 感染性休克的治療 感染性休克的治療首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征 盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物 同時(shí)積極確定病原菌 并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估 改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)和器官功能 防止感染性休克向MODS發(fā)展 治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化因素 而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療 感染性休克治療初始目標(biāo) 感染源控制 需要緊急控制感染灶時(shí) 如壞死性筋膜炎 腹膜炎 膽管炎 腸梗死 推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷 如果可行的話(huà) 對(duì)于可控制的感染灶 并考慮盡早采取措施控制感染源 12h內(nèi) 嚴(yán)重感染需控制感染源時(shí) 應(yīng)采取對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施 如經(jīng)皮穿刺引流膿腫而非手術(shù)引流 必要時(shí)可手術(shù) 如果留置導(dǎo)管是感染性休克可能的感染灶 應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除 感染性休克的抗菌藥物治療 早期抗微生物治療 治療時(shí)機(jī) 在控制感染源的基礎(chǔ)上 推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始 1h內(nèi) 靜脈使用有效的抗菌藥物治療 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物 細(xì)菌和 或真菌或病毒 的一種或多種藥物 并保證充分的組織滲透濃度 藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn) 盡可能針對(duì)最有可能的病原菌使用抗菌藥物 建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者 對(duì)有呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者 建議應(yīng)用廣譜 內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物治療銅綠假單胞菌 同樣建議應(yīng)用 內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者 選擇抗菌藥物時(shí) 應(yīng)以殺菌藥物為主 目的是快速控制SIRS反應(yīng) 遏制感染性休克的病理生理學(xué)進(jìn)展 治療療程 對(duì)感染性休克患者 建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)3 5d 一旦病原菌的藥敏確定 結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?但是 對(duì)銅綠假單胞菌感染以及部分心內(nèi)膜炎 以及存在無(wú)法清除的感染病灶 這些情況應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物聯(lián)合使用的時(shí)間 感染性休克常見(jiàn)感染部位的治療方案建議見(jiàn)下表 器官系統(tǒng)功能支持之循環(huán)功能支持 容量復(fù)蘇目標(biāo) 一旦確定存在組織低灌注時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行 對(duì)急性全身感染導(dǎo)致的低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)包括以下所有內(nèi)容 并作為治療方案的一部分 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 30ml h ScvO2 0 70或混合靜脈血氧飽和度 SvO2 0 65 對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者 以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo) 容量復(fù)蘇的原則 感染性休克早期 患者均有血容量不足 根據(jù)血細(xì)胞比容 中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi) 掌握輸液的速度 推薦晶體為主 有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生 低蛋白血癥患者推薦白蛋白 感染性休克的組織器官功能支持 容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要 以及患者心血管的順應(yīng)性 心血管順應(yīng)性差時(shí) 如心力衰竭或腎功能衰竭時(shí) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 earlygoaldirectedtherapy EGDT 可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重 不宜輸液太快 容量復(fù)蘇 感染性休克早期 根據(jù)血細(xì)胞比容 中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi) 掌握輸液的速度 推薦晶體為主 有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生 低蛋白血癥患者推薦白蛋白 心血管順應(yīng)性差時(shí) 輸液速度不宜太快 監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)并調(diào)節(jié)容量復(fù)蘇的速度 血管活性藥物 經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇 血壓仍不達(dá)標(biāo) 為了使MAP 65mmHg需要加用血管升壓藥物 首選去甲腎上腺素 只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低 且低心輸出量時(shí) 才考慮使用多巴胺 不建議早期進(jìn)行有創(chuàng)檢測(cè) 因?yàn)橄喈?dāng)一部分患者可以從早期液體復(fù)蘇中恢復(fù) 根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況 適當(dāng)從胃腸道補(bǔ)充液體 特別是心功能不全的患者 靜脈內(nèi)不能大量補(bǔ)液 可從胃腸道補(bǔ)充液體 清醒的患者可給予口服補(bǔ)液 昏迷的病人給予插胃管補(bǔ)液 準(zhǔn)確記錄出入量 出量包括大小便量 嘔吐物量 引流量 出血量 創(chuàng)傷的滲血滲液量 皮膚出汗量 肺呼出量等 入量包括飲水量 飲食量 輸入液體量等 用量杯準(zhǔn)確測(cè)量出入量并記錄 作為補(bǔ)液的參考值 監(jiān)測(cè)CVP 每小時(shí)1次 維持8 12mmHg 容量反應(yīng)性評(píng)估 根據(jù)條件 推薦從無(wú)創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則選擇監(jiān)測(cè)方法 機(jī)械通氣 自主呼吸或心律失常時(shí) 可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性 對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常 非小潮氣量通氣的患者 可選用脈壓變異度 pulsepressurevariation PPV SVV等作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo) 血管活性藥 感染性休克不同階段的病理生理過(guò)程十分復(fù)雜 治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂 治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流 恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝 迄今為止 合理應(yīng)用血管活性藥仍是休克基礎(chǔ)治療之一 其中以多巴胺和去甲腎上腺素為常用 多巴胺屬于兒茶酚胺類(lèi)藥物 是去甲腎上腺素前體 既可激動(dòng) 受體和 受體 還可激動(dòng)多巴胺受體 藥理作用是腎上腺素能受體激動(dòng)效應(yīng)和外周多巴胺受體激動(dòng)效應(yīng) 并呈劑量依賴(lài)性 多巴胺靜脈內(nèi)應(yīng)用 常用劑量2 20 g kg min 小劑量1 4 g kg min 時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用 有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用 5 10 g kg min 時(shí)主要興奮 受體 可增加心肌收縮力和心輸出量 10 20 g kg min 時(shí) 受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位 使外周血管阻力增加 更大劑量則減少內(nèi)臟器官血流灌注 近年來(lái) 相繼發(fā)表的去甲腎上腺素對(duì)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)影響的研究證明 去甲腎上腺素較之多巴胺在治療感染性休克方面有更大的優(yōu)勢(shì) 尤其是前者在提高平均動(dòng)脈壓 增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用 能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合 可使局部氧代謝改善 氧攝取率增加 滿(mǎn)足了微循環(huán)對(duì)氧的需求 而后者可能有更多的不良反應(yīng) 特別是心房顫動(dòng)等心律失常 且病死率風(fēng)險(xiǎn)增加 經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇 血壓仍不達(dá)標(biāo) 為了使MAP 65mmHg需要加用血管升壓藥物 首選去甲腎上腺素 只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低 且低心輸出量時(shí) 才考慮使用多巴胺 為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素的使用劑量 可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素 最大劑量0 03U min 應(yīng)用血管加壓素不能改善病死率 但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的 在休克早期 由于交感神經(jīng)興奮 兒茶酚胺釋放過(guò)多 可以造成血壓 假性 升高 此時(shí)不應(yīng)使用降壓藥物 臨床上 宜嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測(cè)血壓變化 10min 30min一次 同時(shí)觀察病人的皮膚顏色 溫度 指壓恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)癥征 在有條件的情況下可放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 目標(biāo)血壓值能否作為評(píng)估患者死亡率的指標(biāo)尚存爭(zhēng)議 有研究結(jié)果顯示 血壓治療指標(biāo)差異對(duì)于感染性休克死亡率并無(wú)影響 高平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組 80 85mmHg 與低平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組 65 70mmHg 相比第28天并沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì) 值得注意的是 對(duì)原有高血壓病史的患者進(jìn)行亞組分析 發(fā)現(xiàn)高平均動(dòng)脈壓目標(biāo)組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低 正性肌力藥物治療 推薦出現(xiàn)以下情況時(shí) 試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺 以2 g kg min 開(kāi)始 最大劑量20 g kg min 或在升壓藥基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺 心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全 盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo) 仍然持續(xù)存在低灌注征象 不推薦提高CI超過(guò)預(yù)計(jì)的正常水平 左西孟旦作為一種鈣增敏劑 可使SV CO和CI增加 而心率和心肌耗氧量無(wú)明顯變化 如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和獲得足夠的MAP后 CO仍低 可考慮使用左西孟旦 呼吸功能支持 感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 血?dú)夥治雒啃r(shí)1次 如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí) 或難以糾正的酸堿平衡紊亂 立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸 維持生命體征 保證全身各組織器官氧的供給 由于不同器官的功能衰竭的情況不同 因此對(duì)于呼吸機(jī)的應(yīng)用不推薦明確的指標(biāo) 急性全身感染引發(fā)的ARDS患者目標(biāo)潮氣量為6ml kg 推薦ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓 使肺被動(dòng)充氣的初始平臺(tái)壓目標(biāo)上限為 30cmH20 推薦使用呼氣末正壓 positiveend expiratorypressure PEEP 以避免呼氣末的肺泡塌陷 萎陷傷 對(duì)急性全身感染引發(fā)的中度或重度ARDS患者 建議使用高水平PEEP而非低水平PEEP的通氣策略 對(duì)有嚴(yán)重難治性低氧血癥的急性全身感染患者建議使用肺復(fù)張療法 建議對(duì)由急性全身感染引發(fā)的ARDS PaO2 FiO2 100mmHg時(shí) 需要變換體位治療 必要時(shí)采用俯臥位通氣 推薦急性全身感染患者機(jī)械通氣時(shí)保持床頭抬高30 45度 以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 對(duì)小部分急性全身感染引發(fā)的ARDS患者 經(jīng)仔細(xì)評(píng)估無(wú)創(chuàng)面罩通氣的益處并認(rèn)為超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 建議使用 推薦對(duì)機(jī)械通氣的嚴(yán)重感染患者制定撤機(jī)方案 常規(guī)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估 當(dāng)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)終止機(jī)械通氣 可喚醒 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 未使用血管加壓藥物 沒(méi)有新的潛在的嚴(yán)重情況 對(duì)通氣和呼氣末壓力的需求較低 FiO2的需求較低 能夠通過(guò)鼻導(dǎo)管安全輸送等 應(yīng)考慮拔管 對(duì)急性全身感染引發(fā)的ARDS患者有條件時(shí)可使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化 沒(méi)有組織低灌注證據(jù)的情況下 推薦采用保守的而不是激進(jìn)的輸液策略 無(wú)特殊指征時(shí) 如支氣管痙攣 不推薦使用 2 受體激動(dòng)劑治療急性全身感染引發(fā)的ARDS 腎功能支持 充分容量復(fù)蘇的前提下 患者尿量仍沒(méi)有增加 內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí) 應(yīng)及早給予腎功能支持 連續(xù)性腎臟替代治療 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎衰竭患者的效果相當(dāng) 但鑒于CRRT能連續(xù) 緩慢 等滲地清除水分及溶質(zhì) 容量波動(dòng)小 更適合感染性休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 故建議使用CRRT輔助管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者的液體平衡 碳酸氫鹽治療 對(duì)低灌注導(dǎo)致的PH 7 15的乳酸血癥患者 不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求 消化系統(tǒng)功能支持 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 stressulcer SU 有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者 推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU 可減少上消化道出血發(fā)生率 沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者不建議進(jìn)行預(yù)防治療 內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié) 目標(biāo)血糖上限 10 0mol L 180mg dL 推薦應(yīng)該在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖 以防止低血糖發(fā)生 當(dāng)連續(xù)2次血糖水平 10 0mmol L 180mg dL 時(shí) 開(kāi)始使用胰島素定量治療 推薦每1 2h監(jiān)測(cè)血糖值 直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測(cè)1次 血液系統(tǒng)功能支持 血液制品選擇一旦組織低灌注得到改善且無(wú)下列情況 如心肌缺血 嚴(yán)重低氧血癥 急性出血或缺血性心臟疾病 推薦在血紅蛋白 50 109 L 嚴(yán)重感染或感染性休克的成人患者 不建議常規(guī)靜脈使用免疫球蛋白 如果無(wú)出血或無(wú)侵入性操作計(jì)劃 不建議使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常 不推薦使用抗凝血酶治療感染性休克 深靜脈血栓的預(yù)防 推薦嚴(yán)重感染患者用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞 venousThromboembolism VTE 推薦每日皮下注射低分子肝素 當(dāng)肌酐清除率 30ml min時(shí) 使用達(dá)肝素鈉或另一種腎臟代謝率低的低分子肝素或普通肝素 建議盡量聯(lián)合使用藥物和間歇充氣加壓裝置對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行預(yù)防 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持 由于神經(jīng)肌肉阻滯劑 neuromuscularblockingagents NMBAs 有停藥后延遲作用的風(fēng)險(xiǎn) 推薦對(duì)無(wú)ARDS的急性全身感染患者盡量避免使用NMBAs 對(duì)急性全身感染引發(fā)的早期ARDS 當(dāng)PaO2 FiO2 150mmHg時(shí) 建議短期使用NMBAs 48h 免疫調(diào)節(jié)及炎性控制治療 發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí) 由于低皮質(zhì)醇水平的出現(xiàn) 下丘腦 垂體 腎上腺軸激活 同時(shí) 受體對(duì)激素的敏感程度升高 這都有助于改善機(jī)體代謝和微循環(huán)狀況 從而對(duì)器官起到保護(hù)作用 但是 若過(guò)量給予外源性糖皮質(zhì)激素 作用于垂體的糖皮質(zhì)激素受體 會(huì)引起下丘腦 垂體 腎上腺軸負(fù)反饋抑制 對(duì)成人感染性休克患者 如充分的液體復(fù)蘇和血管活性藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 詳見(jiàn)初始復(fù)蘇目標(biāo) 不建議使用靜脈注射糖皮質(zhì)激素 如未達(dá)目標(biāo) 在排除存在持續(xù)免疫抑制的情況下建議靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用氫化可的松時(shí) 采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注 需要強(qiáng)調(diào)的是 腎上腺皮質(zhì)功能低下的患者 可小劑量使用激素 在SIRS反應(yīng)初期 激素應(yīng)用對(duì)患者具有積極的作用 但對(duì)于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 應(yīng)用氫化可的松時(shí)應(yīng)該注意與頭孢哌酮類(lèi)抗菌藥物的配伍禁忌 以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng) 其他免疫調(diào)節(jié)藥物在感染性休克的治療中可發(fā)揮重要作用 早期的SIRS反應(yīng)是指各種感染或非感染性的因素作用于機(jī)體引起各種炎癥介質(zhì)過(guò)量釋放和炎癥細(xì)胞過(guò)度激活而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài) 調(diào)控機(jī)體的免疫反應(yīng) 及時(shí)有效地阻斷SIRS向CARS和MODS發(fā)展是危重病患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 推薦使用烏司他丁 烏司他丁是體內(nèi)天然的抗炎物質(zhì) 通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放 保護(hù)血管內(nèi)皮 改善毛細(xì)血管通透性 組織低灌注和微循環(huán) 保護(hù)臟器功能 有效降低膿毒癥患者的28天死亡率 可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整烏司他丁的劑量和使用時(shí)間 胸腺肽 1作為免疫調(diào)節(jié)劑可刺激T淋巴細(xì)胞分化 增殖 成熟 還可抑制淋巴細(xì)胞凋亡 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌 對(duì)于部分T細(xì)胞免疫功能缺陷的患者糾正感染性休克導(dǎo)致的免疫功能紊亂有一定臨床意義 營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)胃腸道途徑容量復(fù)蘇以及早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持需要在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 腸道功能較好或恢復(fù)的狀態(tài)下 適量給予 循序漸進(jìn) 在確診嚴(yán)重感染 感染性休克最初的48h內(nèi) 可以耐受的情況下給予經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 如果需要 在第1周內(nèi)避免強(qiáng)制給予全熱量營(yíng)養(yǎng) 建議低劑量喂養(yǎng) 如每日最高2092kJ 500kcal 僅在可以耐受的情況下加量建議在確診嚴(yán)重感染 感染性休克的最初7d內(nèi) 使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 而非單獨(dú)使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)嚴(yán)重感染患者 不建議使用含特殊免疫調(diào)節(jié)添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3 5d仍不能達(dá)到50 目標(biāo)量 建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng) 預(yù)后評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)影響患者預(yù)后的相關(guān)因素分析 可幫助急診臨床醫(yī)師的進(jìn)行感染性休克的診治 預(yù)后判斷 以及與患者家屬的有效溝通 感染性休克院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素主要包括是否有合并癥 致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染 嚴(yán)重程度高 組織器官功能不全評(píng)分 出現(xiàn)ARDS 放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管等 有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并給予積極的治療 感染性休克的預(yù)后評(píng)價(jià)方法 6h乳酸清除率10ng mL 被認(rèn)為是預(yù)后不佳的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 最重要的化驗(yàn)檢查結(jié)果 Apach2評(píng)分 急性生理與慢性健康評(píng)分 用于預(yù)測(cè)死亡率 變量包括體溫 平均動(dòng)脈壓 心率 呼吸 氧合程度 電解質(zhì) 器官功能等MODS評(píng)分 多器官系統(tǒng)功能障礙評(píng)分 評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度 變量包括心血管 神經(jīng) 腎 肝 呼吸 凝血功能序貫臟器衰竭評(píng)價(jià)評(píng)分 sequentialorganfailureassessment SOFA 評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度 變量包括心血管 神經(jīng) 腎 肝 呼吸 凝血功能 總結(jié) 基于目前對(duì)感染性休克的病理生理學(xué) 診斷 治療的理解 以及參考現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 而急診感染性休克的臨床診療是不斷發(fā)展的 其臨床治療也是個(gè)體化的 不斷豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推動(dòng)指南不斷更新 以幫助急診科臨床醫(yī)師提高診療水平 更好地服務(wù)于患者 需要注意的是 指南不能完全覆蓋病人所有的臨床情況 在具體臨床實(shí)踐中 應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療 附錄 TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation JAMA 創(chuàng)辦于1883年7月14日 為國(guó)際四大著名醫(yī)學(xué)周刊之一 JAMA述評(píng) 全身性感染與感染性休克的新定義原文 JAMA述評(píng) 全身性感染與感染性休克的新定義大概意思全身性感染新定義的10個(gè)問(wèn)題 從古希臘人第一次發(fā)明這個(gè)詞以來(lái) 人們一直無(wú)法對(duì)全身性感染做出一個(gè)令人滿(mǎn)意臨床定義 最新的全身性感染定義希望實(shí)現(xiàn)以下兩個(gè)目的 快速篩查和明確診斷 然而 是否有某個(gè)定義能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)仍不清楚 全身性感染定義特別小組在本期JAMA上發(fā)表了3篇文章 全身性感染和感染性休克的更新定義 以及新定義起源和驗(yàn)證證據(jù)的2篇支持報(bào)告 在特別交流欄目 Singer及其同事 1 闡述了制定全身性感染和感染性休克第三次共識(shí)會(huì)議定義的重要性 過(guò)程 解決的問(wèn)題 以及證據(jù)的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn) 并詳盡地介紹了新定義 這些定義的既往版本要追溯到1992年和2003年 上述過(guò)程的重要基礎(chǔ)之一即通過(guò)對(duì)大樣本隊(duì)列的分析 為修訂標(biāo)準(zhǔn)提供量化信息 根據(jù)新的定義 全身性感染指存在感染證據(jù) 并有危及生命的器官功能障礙 新的感染性休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染伴隨液體復(fù)蘇無(wú)效的低血壓 血清乳酸水平 2mmol L 且需要血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓 65mmHg qSOFA 新定義的主要改變之一即刪除了SIRS內(nèi)容 SIRS的各項(xiàng)指標(biāo)包括心動(dòng)過(guò)速 呼吸頻數(shù) 體溫升高或降低 以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常 很多研究表明 幾乎所有住院患者都表現(xiàn)SIRS 并可見(jiàn)于很多良性疾病狀態(tài) SIRS可伴隨或不伴隨感染 因而對(duì)于全身性感染的診斷缺乏足夠的特異性 共識(shí)定義的優(yōu)點(diǎn)之一即不再包含SIRS Seymour及其同事對(duì)于包含148907名可疑感染患者的主要隊(duì)列評(píng)價(jià)了多種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效度 包括序貫性 全身性感染相關(guān) 器官功能衰竭評(píng)分 SOFA 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 標(biāo)準(zhǔn) Logistic器官功能障礙系統(tǒng) LODS 評(píng)分 以及新建立的一個(gè)評(píng)分稱(chēng)為快速SOFA評(píng)分 qSOFA 伴有器官功能障礙的感染患者其人口學(xué)特征 基礎(chǔ)疾病 微生物學(xué)即其他臨床相關(guān)特點(diǎn)具有很明顯的異質(zhì)性 與既往版本相似 更新的全身性感染定義診斷標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛 無(wú)助于根據(jù)微生物學(xué) 病理生理或細(xì)胞改變的特征將患者分為不同亞組 JAMA本期文章中所討論的一個(gè)問(wèn)題即全身性感染是一種綜合征 而非一種特異性的疾病 新定義無(wú)法解決這一問(wèn)題 問(wèn)題 1 全身性感染 III仍然是主觀診斷問(wèn)題 2 qSOFA和SOFA是病死率的預(yù)測(cè)指標(biāo) 而非全身性感染的診斷指標(biāo)問(wèn)題 3 全身性感染 III對(duì)感染的診斷特異性低于全身性感染 II問(wèn)題 4 qSOFA對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值與SIRS相似問(wèn)題 5 qSOFA對(duì)一些直接導(dǎo)致低血壓 呼吸頻數(shù)或譫妄的疾病診斷