AHA雙聯(lián)抗血小板藥物指南第二部分

2016ACC AHA冠心病患者雙聯(lián)抗血小板藥物持續(xù)時(shí)間指南更新 二 2016ACC AHAGuidelineFocusedUpdateonDurationofDualAntiplateletTherapyinPatientsWithCoronaryArteryDisease 八 PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的時(shí)間管理 PCI SIHD DES BMS 0mo 3mo 6mo 12mo Class b Discontinuationafter3momaybereasonable Highbleedingrisksorsignificantovertbleeding Class Atleast6mo clipidogrel ACS Class Atleast1mo clipidogrel NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 6momaybereasonable Class b 1momaybereasonable Class Atleast12mo clipidogrel prasugrel ticagrelor NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 1ymaybereasonable Highbleedingrisksorsignificantovertbleeding Class b Discontinuationafter6momaybereasonable 冠心病患者PCI術(shù)后接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程 四 PCI 四 PCI 1 SIHD 穩(wěn)定性缺血性心臟病 患者PCI術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間 四 PCI 1 SIHD 穩(wěn)定性缺血性心臟病 患者PCI術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間 四 PCI 2 ACS 急性冠脈綜合征 患者PCI術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間 SIHD患者BMS植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間 BMS支架植入后的患者支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn)在植入后最初的數(shù)天或者數(shù)周內(nèi)最大 這個(gè)期間中斷DAPT治療 尤其是在患者手術(shù)期間 導(dǎo)致患者發(fā)生致命性支架栓塞 這個(gè)幾率醫(yī)患雙方都無(wú)法接受 因此 BMS植入的患者通常建議DAPT治療至少維持一個(gè)月 現(xiàn)在的臨床實(shí)踐中 BMS通常用于DAPT治療不能超過(guò)一個(gè)月的患者 如有活動(dòng)性出血 不能堅(jiān)持內(nèi)科治療或計(jì)劃手術(shù)的 四 PCI 3 SIHD和ACS患者PCI術(shù)后DAPT治療維持時(shí)間的分析 SIHD患者DES植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間 植入第一代DES的患者的DAPT治療的建議最短維持時(shí)間是12個(gè)月 植入第二代DES的SIHD患者中 DAPT的最低建議維持時(shí)間已經(jīng)從12個(gè)月減少到了6個(gè)月 5個(gè)RCT 擇期DES植入術(shù)后患者 主要為低風(fēng)險(xiǎn)患者 非ACS 只有一小部分有近期MI 對(duì)比了較短時(shí)間DAPT 3 6個(gè)月 和12個(gè)月時(shí)間DAPT 數(shù)個(gè)META分析 一個(gè)ERC的分析 都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)較短時(shí)間DAPT的支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加 NSTE ACS患者冠脈支架植入術(shù)后接受DAPT治療至少12個(gè)月 此次更新中繼續(xù)這個(gè)建議 并且外推到STEMI患者PCI術(shù)后的治療 主要考慮到NSTE ACS和STEMI都是ACS譜中的組成部分 CURE試驗(yàn) 氯吡格雷用于不穩(wěn)定心絞痛中來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā) 患者的PCI CURE分析顯示 NSTE ACS患者中BMS植入術(shù)后接受長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的DAPT治療 與阿司匹林單一治療相比 降低了缺血性事件 ACS患者BMS或者DES植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間 PCI術(shù)后接受延長(zhǎng)DAPT治療至多余的18 36個(gè)月 在最初的6 12個(gè)月治療后 與SIHD患者相比 受益 風(fēng)險(xiǎn)比例更有利于MI ACS病史的患者 初步數(shù)據(jù)顯示 延長(zhǎng)DAPT治療的受益 風(fēng)險(xiǎn)比例可能更有利于高DAPT評(píng)分的患者 延長(zhǎng)DAPT治療的受益 風(fēng)險(xiǎn)比例可能不利于低DAPT評(píng)分的患者 冠脈支架植入術(shù)后的患者 如果出現(xiàn)了嚴(yán)重出血的高風(fēng)險(xiǎn) 如口服抗凝藥治療 處于發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài) 如顱內(nèi)大手術(shù) 或發(fā)生了明顯的嚴(yán)重出血 受益 風(fēng)險(xiǎn)比例可能支持短于推薦維持時(shí)間的DAPT治療 是否接受DAPT治療以及持續(xù)時(shí)間的決定需要謹(jǐn)慎評(píng)估受益 風(fēng)險(xiǎn)比 現(xiàn)有和未來(lái)的研究數(shù)據(jù)整合 以及考慮患者選擇 在藥物洗脫生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架 第三代和第四代支架 的研究中 按照研究協(xié)議 DAPT持續(xù)至少6 12個(gè)月 在一個(gè)研究中 出血合并癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者植入了新型無(wú)多聚體和無(wú)載體的藥物洗脫支架 按照研究協(xié)議 DAPT治療僅僅維持了一個(gè)月 這些支架不包括在此次更新中討論較短或較長(zhǎng)DAPT維持時(shí)間的研究中 因?yàn)榇舜胃聦懽髦畷r(shí) 這些支架還都沒(méi)有得到美國(guó)FDA認(rèn)可 第三代或者第四代支架植入術(shù)后的DAPT持續(xù)時(shí)間 五 CABG 冠心病患者CABG術(shù)后接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程 CABG SIHD S PRecentACS S PRecentPCI 0mo 6mo 12mo Class b 12momaybereasonable clipidogrel Class ResumeP2Y12inhibitorpost optocomplete12moofDAPT Class ResumeP2Y12inhibitorpost opandcontinueforrecommendeddurationofDAPTtherapyafterPCI 冠心病患者冠脈搭橋術(shù)后DAPT治療的維持時(shí)間 五 CABG 一 CURE研究 接受阿司匹林 氯吡格雷治療 進(jìn)行了CABG手術(shù)的患者缺血性事件的下降水平與整體研究群體的下降水平是一致的 盡管收益主要在術(shù)前觀察到 二 一家丹麥的管理數(shù)據(jù)庫(kù)傾向評(píng)分 平均隨訪466 144天內(nèi)使用阿司匹林 氯吡格雷的患者 死亡率比僅使用阿司匹林治療的患者顯著減少 但是沒(méi)有減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌梗死的發(fā)生率 冠脈搭橋術(shù)后使用阿司匹林能夠改善移植血管通暢情況 尤其是在術(shù)后第一年 并且能夠降低MACE 三 幾個(gè)隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn) 以及一個(gè)對(duì)體外循環(huán)冠脈搭橋患者的posthoc亞試驗(yàn)分析 CABG術(shù)后1月到1年期間接受抗血小板藥物單一治療和雙聯(lián)抗血小板治療的患者在移植血管通暢性上沒(méi)有任何差異 四 唯一一個(gè)證明DAPT益處的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 冠脈搭橋術(shù)后3月 使用氯吡格雷 阿司匹林 100mg 患者在移植血管通暢性上明顯高于單純使用阿司匹林的患者 五 匯集了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和6項(xiàng)觀察性研究中患者的最大的meta分析 與阿司匹林單藥治療相比 DAPT治療與移植血管栓塞減少和術(shù)后30天患者死亡率減少相關(guān) 與抗血小板藥物單一治療相比 DAPT能顯著降低1年時(shí)的移植靜脈閉塞 但對(duì)移植動(dòng)脈通暢性沒(méi)有明顯改善 外科手術(shù)后使用DAPT大出血情況更加頻繁 六 一個(gè)單中心觀察研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) DAPT能夠改善非體外循環(huán)CABG患者術(shù)后移植血管的通暢情況 對(duì)于CABG術(shù)后 ACS患者中新一代P2Y12抑制劑治療的有效性分析 只有post hoc分析的數(shù)據(jù)可用 七 TRITON TIMI38研究 對(duì)CABG術(shù)后病人的回顧性分析中 使用普拉格雷的患者術(shù)后30天的死亡率明顯低于使用氯吡格雷的患者 但術(shù)后出血的幾率更大 八 PLATO的一項(xiàng)接受CABG的患者回顧性分析 分別接受替格瑞洛與氯吡格雷的患者終點(diǎn)事件大體一致 但替格瑞洛能夠減少心血管事件的死亡率 六 SIHD患者 SIHD患者接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程 SIHD PriorMI currentlyonDAPT S PCABG BMS 0mo NoHxofMI PCIorrecent within12mo CABG DES 1mo 3mo 6mo 12mo Class NoBenefit Class b Furthurcontinuationmaybereasonable Class b 12momaybereasonable clipidogrel Class Atleast1mo clipidogrel NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 1momaybereasonable Class Atleast6mo clipidogrel NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 6momaybereasonable Highbleedingrisksorsignificantovertbleeding Class b Discontinuationafter3momaybereasonable 穩(wěn)定性缺血性心臟病患者DAPT治療的維持時(shí)間 六 SIHD患者 CHARISMA實(shí)驗(yàn) 已有粥樣硬化的或臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者被隨機(jī)分為DAPT組 使用氯吡格雷 或阿司匹林單一治療組 中位隨訪28個(gè)月DAPT治療組沒(méi)有缺血事件的明顯減少 但是嚴(yán)重出血絕對(duì)增加了0 4 心梗病史患者的posthoc分析中 DAPT治療組中復(fù)合終點(diǎn)事件 包括心血管死亡 MI 或卒中事件 絕對(duì)減少1 7 但是沒(méi)有心梗病史的冠脈疾病患者中沒(méi)有觀察到益處 PEGASUS TIMI54實(shí)驗(yàn) MI后1 3年 有其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的穩(wěn)定患者隨機(jī)分配到DAPT組 替格瑞洛60mg或90mg每天兩次 或持續(xù)阿司匹林單一治療組 平均33個(gè)月DAPT治療導(dǎo)致缺血事件絕對(duì)減少1 2 1 3 大出血增加1 2 1 5 亞組分析中 缺血事件的最大減少出現(xiàn)在此次研究前P2Y12抑制劑治療從沒(méi)中斷過(guò)或者中斷時(shí)間 30天的患者中 MACE絕對(duì)減少1 9 2 5 此次研究前P2Y12抑制劑治療已經(jīng)中斷超過(guò)一年的患者中沒(méi)有觀察到受益 基于心梗后患者中DAPT治療的所有研究 延長(zhǎng)DAPT治療至18 36個(gè)月導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥絕對(duì)減少約1 3 出血性并發(fā)癥絕對(duì)增加約1 DAPT治療并不推薦用于沒(méi)有支架植入史及ACS或MI病史的SIHD患者中 有MI或冠脈支架植入病史的SIHD患者中 是否接受DAPT治療以及持續(xù)時(shí)間的決定需要謹(jǐn)慎評(píng)估受益 風(fēng)險(xiǎn)比 整合研究數(shù)據(jù)以及考慮患者選擇 七 ACS患者 ACS患者接受DAPT治療的P2Y12抑制劑的使用流程 RecentACS NSTE ACSorSTEMI CABG MedicalTherapy PCI BMSorDES 0mo 6mo 12mo Lytic STEMI Class AfterCABG resumeP2Y12inhibitortocomplete1yofDAPT clipidogrel prasugrel ticagrelor Class Atleast12mo clipidogrel ticagrelor Class Atleast14dandupto12mo clipidogrel Class Atleast12mo clipidogrel prasugrel ticagrelor Highbleedingrisksorsignificantovertbleeding Class b Discontinuationafter6momaybereasonable NohighriskofbleedingandnosignificantovertbleedingonDAPT Class b 12momaybereasonable 1 單純使用藥物治療的ACS患者 沒(méi)有接受纖溶或血管重建治療 DAPT使用持續(xù)時(shí)間的建議 七 ACS患者 2 接受溶栓治療的STEMI患者使用DAPT持續(xù)時(shí)間建議 七 ACS患者 3 接受PCI治療的ACS患者使用DAPT持續(xù)時(shí)間建議 七 ACS患者 4 CABG術(shù)后的ACS患者中DAPT持續(xù)時(shí)間建議 七 ACS患者 5 ACS患者中DAPT持續(xù)時(shí)間的討論 七 ACS患者 阿司匹林是ACS患者抗血小板治療的基礎(chǔ) 進(jìn)一步抑制血小板 減少相關(guān)的缺血風(fēng)險(xiǎn) 可通過(guò)阻斷P2Y12受體實(shí)現(xiàn) 一 CURE研究 NSET ACS患者 增加使用氯吡格雷 達(dá)到一年 的患者比單獨(dú)使用阿司匹林的患者缺血事件絕對(duì)值減少2 1 大出血絕對(duì)增加了1 在這項(xiàng)研究中大多數(shù)病人沒(méi)有接受血管重建的治療 但是在接受血管重建治療 PCI或CABG 的患者中以及僅接受內(nèi)科保守治療的患者中都觀察到了益處 二 PLATO TRITON TIMI38的試驗(yàn) NSTE ACS患者的DAPT治療持續(xù)時(shí)間至少需要12個(gè)月 CURE的試驗(yàn)以及PCI CURE分析的結(jié)論已經(jīng)擴(kuò)展到STEMI患者中 基于NSTE ACS和STEMI都是ACS的一部分 通常由動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致 基于這個(gè)考慮以及PLATO TRITON TIMI38的試驗(yàn)結(jié)論心肌梗死患者無(wú)論是接受冠狀動(dòng)脈支架植入治療或內(nèi)科保守治療 沒(méi)有血管重建或缺血再灌注治療 DAPT使用持續(xù)時(shí)間不少于12個(gè)月 一 CLARITY TIMI28 氯吡格雷作為28例心梗的溶栓 再灌注治療的輔助治療 實(shí)驗(yàn) 接受溶栓治療的STEMI患者 氯吡格雷 增加到阿司匹林單一治療中 短期治療 8天 可提高病變動(dòng)脈的TIMI 血流分?jǐn)?shù) 減少心血管死亡終點(diǎn)事件 再梗塞或者緊急血管重建的需要 二 COMMIT試驗(yàn) 氯吡格雷和美托洛爾用于心?；颊叩脑囼?yàn) 93 STEMI患者沒(méi)有接受PCI 大約兩周氯吡格雷治療 增加到阿司匹林162mg 導(dǎo)致28天時(shí)包括死亡 再梗塞或卒中在內(nèi)的終點(diǎn)事件絕對(duì)減少0 9 死亡絕對(duì)減少0 6 接受溶栓治療的亞組中觀察到終點(diǎn)事件絕對(duì)減少1 1 溶栓治療的STEMI患者中 阿司匹林和氯吡格雷的DAPT治療至少維持14天 理想化的是至少12個(gè)月 八 PCI術(shù)后擇期非心臟手術(shù)的時(shí)間管理 冠脈支架植入術(shù)后需要行擇期非心臟手術(shù)的患者需要考慮 1 支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 尤其是需要中斷DAPT治療時(shí) 2 延遲所需擇期手術(shù)的后果 3 如果DAPT繼續(xù)使用 術(shù)中和圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的增加 這種出血的結(jié)局 DAPT明顯減少支架栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 支架植入后的數(shù)周內(nèi)停用DAPT是支架栓塞的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素之一 風(fēng)險(xiǎn)率 死亡率與支架植入后的停用時(shí)間成反比 與手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)的另一個(gè)考慮是 手術(shù)本身與促炎癥反應(yīng)和促血栓形成作用相關(guān) 這可能會(huì)增加冠脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)論是在冠脈的支架植入位置 還是在冠脈其他位置 一 較早的研究發(fā)現(xiàn) 支架相關(guān)栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)在支架植入后的前4 6周內(nèi)最高 但是DES植入后的至少一年內(nèi)都是持續(xù)在較高水平 二 最新的大型觀察性研究得來(lái)的數(shù)據(jù)顯示 支架栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的時(shí)間譜是6個(gè)月 無(wú)論支架的類型 BMS或DES 三 退伍軍人健康管理醫(yī)院中的一個(gè)大型隊(duì)列研究中 支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加多數(shù)見于PCI植入指征為心梗的患者 之前指南中DES術(shù)后擇期非心臟手術(shù)需要推遲一年的 類建議 更新為最好推遲至少6個(gè)月 類似的是 之前指南中DES術(shù)后擇期非心臟手術(shù)可以在6個(gè)月后考慮的 b類建議 更新為3個(gè)月 CA