小兒休克ppt課件.ppt

1 小兒休克ShockinChildren ICUinBeijingChildren sHospital 2003年 2 內(nèi)容提要Objectives 休克的定義Defineshock休克分類(lèi)Categorizeshock小兒心血管系統(tǒng)特點(diǎn)休克病理生理小兒休克臨床表現(xiàn)及早期診斷休克治療原則 3 休克定義 shockDefinition 多種原因引起的體循環(huán) macro circulation 和微循環(huán) micro circulation 功能障礙 導(dǎo)致生命器官血流灌注不足 使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂 進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征 4 循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙 生命器官血流灌注不足 組織細(xì)胞缺血缺氧能量代謝紊亂 多臟器功能發(fā)生障礙 多種病因 死亡 5 休克分類(lèi)Categorizeshock 按病因分類(lèi) 低血容量性休克 特征 血管內(nèi)血容量不能滿足血管床容積而引起的 重度脫水 大出血 第三間隙滲液 燒傷 腹水 心源性休克 特征 心肌功能喪失病毒性心肌炎 III度AVB 先心病 心彈 心肌病 心包積液分布異常性休克 感染性 過(guò)敏性敗血癥 各種嚴(yán)重感染 胃腸道 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 肺炎 骨髓炎 軟組織 其他類(lèi)型休克 梗阻性 張力氣胸 肺栓塞 神經(jīng)原性 6 休克分類(lèi)Categorizeshock 按臨床特性 代償期 compensatedstage 血壓正常 脈壓小臟器灌注不足 神志改變 少尿 呼吸 心率加快 CRT延長(zhǎng) 失代償期 uncompensatedstage 血壓下降 難治性休克期 refractorystage 細(xì)胞代謝受損 不可逆期 irreversiblestage 細(xì)胞死亡 7 例1 男 5月 5kg唇裂修補(bǔ)術(shù)后傷口間斷出血5天Hb36g L面色蒼白 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT5 血壓60 24mmHg 尿少 診斷 Whatisthediagnosis 8 例1診斷 Whatisthediagnosis 低血容量性休克 失代償期HypovolemicShock DecompensatoryPhase進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子 PT17 6s APTT86 4s2R VIII13 血友病甲 失血性貧血 唇裂術(shù)后 9 例2 男 9月 7 5kg腹瀉1天 呼吸急促4小時(shí) 大便水樣 量多 次多 6小時(shí)未排尿 脫水貌 目光呆滯 呼吸困難 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT6 血壓60 40mmHg 血?dú)?pH6 9 PaCO218mmHg PaO298mmHg HCO29 6mmol L BE 20Whatisthediagnosis 10 例2診斷 Whatisthediagnosis 腹瀉病Diarrhoea低血容量性休克 失代償期HypovolemicShock DecompensatoryPhase失代償性代謝性酸中毒DecompensatoryAcidosis 11 例3 3個(gè)月 男 納差和面色蒼白12小時(shí)查體 HR300 BP70 50 RR50 T37周?chē)h(huán)灌注差 反應(yīng)差診斷 Whatisthediagnosis 12 例3診斷 WhatistheDiagnosis 治療前SupraventricularTachycardia 13 WhatisotherDiagnosis 治療后Wolf Parkinson WhiteSyndrome 14 血壓 心輸出量 心率 全身血管阻力 每搏輸出量 心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 血液動(dòng)力學(xué)有關(guān)因素 可測(cè)量的 通過(guò)治療可以調(diào)整的變量 小兒心血管系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)Anatomicalandphysiologicalcharacteristicsofcardio vascularsystem 右心占優(yōu)勢(shì) 左心發(fā)育差右心后負(fù)荷大 PAP高 70 30新生兒 30 10成人 儲(chǔ)備能力低房室腔小 壁薄 纖維組織多 心肌纖維少每搏心輸出量小 心率快以加快心率為代償機(jī)制心臟神經(jīng)支配以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì) 交感神經(jīng)發(fā)育差 傳導(dǎo)纖維發(fā)育不成熟代謝率高 心輸出量 kg較成人高 新生兒300 400ml kg min嬰兒180 240ml kg min成人70 80ml kgmin 結(jié)論 易發(fā)生心力衰竭 16 心率儲(chǔ)備能力HeartRateReserve 年齡正常最大儲(chǔ)備0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 17 前負(fù)荷儲(chǔ)備PreloadReserve 18 心臟收縮力儲(chǔ)備ContractilityReserve 19 后負(fù)荷儲(chǔ)備CardiacOutputReserve 20 二 小兒休克的病理生理 Pathophysiologicalmechanismofshock 21 休克病理生理pathophysiologyinshock 22 低血容量休克代償階段HYPOVOLEMICSHOCKCompensatoryPhase 神經(jīng)體液 交感腎上腺髓質(zhì)興奮效應(yīng)靜脈收縮Venoconstriction動(dòng)脈收縮Arterialvasoconstriction心肌收縮力增加Increasedcontractility心率增快Tachycardia 通過(guò)心輸出量的重新分布 增加全身血管的阻力來(lái)維持正常的血壓 23 血壓 心輸出量 心率 全身血管阻力 每搏輸出量 心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 血液動(dòng)力學(xué)有關(guān)因素 可測(cè)量的 通過(guò)治療可以調(diào)整的變量 24 低血容量休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)HemodynamicResponseinHypovolemicShock Heartrate Bloodpressure Cardiacoutput CompensatedShock DecompensatedShock 25 小兒失血性休克的血流動(dòng)力學(xué) 新生兒循環(huán)血量85ml kg嬰兒80ml kg兒童75ml kg急性失血達(dá)循環(huán)血量5 10 出現(xiàn)癥狀 但血壓可不降低 代償 血液動(dòng)力學(xué) 急性失血達(dá)循環(huán)血量 25 血壓下降 失代償 26 失血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化 圖 27 心源性休克CARDIOGENICSHOCK 心泵衰竭或嚴(yán)重心律失常 心輸出量下降血管內(nèi)血容量正?；蛟黾咏桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的代償機(jī)制處于活躍狀態(tài) 血液由皮膚 腸系膜 腎循環(huán)轉(zhuǎn)移 心率增快 全身血管阻力增加 心輸出量的重新分布 維持正常的血壓 28 感染性休克featuresofsepticshock 臨床多見(jiàn) 病情最復(fù)雜 病死率最高感染性休克是其他休克發(fā)展到難治性階段或不可逆休克階段時(shí)的共同通路 此階段均存在感染性休克的發(fā)病機(jī)制 30 微循環(huán)障礙Dysfunctionofmicro circulation 休克早期 微循環(huán)缺血期 少灌少流交感 腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素 血管緊張素外周血管微A收縮 回心血量增加 內(nèi)臟和腎缺血休克期 微循環(huán)瘀血期 多灌少流大量酸性產(chǎn)物堆積 毛后微V收縮 休克晚期 DIC期 不灌不流血管內(nèi)皮廣泛損傷 膠原纖維暴露 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮膚與各臟器的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和狀態(tài)差異 31 二 免疫炎癥反應(yīng)的失控cascadeofimmuno inflammatoryresponse 重要的體液和炎性介質(zhì)TNF aIL 2 6 10NO血小板活化因子 PAF 32 雙刃劍 生理效應(yīng) 病理效應(yīng) TNF濃度 TNF的雙向生物效應(yīng) 33 三 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和其他體液介質(zhì) 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮 兒茶酚胺釋放垂體 腎上腺皮質(zhì)興奮 應(yīng)激激素增加腎素 血管緊張素增加 血管收縮前列腺素 PGI2 血管擴(kuò)張血栓素 TXA2 血管收縮 血小板聚集 細(xì)胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素 ET 血管強(qiáng)烈收縮內(nèi)啡肽濃度增加 血管舒張 血壓下降肝臟合成急性時(shí)相蛋白 CRP 34 感染性休克血流動(dòng)力學(xué) 心輸出量增加CO 全身血管阻力降低SVR 有效循環(huán)血量低 但肝臟增大成人通過(guò)S G導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 35 三 小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷 ClinicalPresentationandDiagnosisofShockinChildren 兒科休克診斷難點(diǎn)difficultyindiagnosis 年齡差異 血壓 心率等各年齡組正常值不同 血壓不是早期的指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)途徑困難 不監(jiān)測(cè)臟器功能 尤其心臟 發(fā)育不完善 代償能力弱 早期保護(hù)重要臟器 我們的對(duì)策 37 小兒休克的臨床觀察PhysicalExamination 心血管系統(tǒng)DirectCardiovascular心率Heartrate 快慢脈搏Pulses 強(qiáng)弱血壓Bloodpressure S D M 脈壓 器官灌注End organperfusion腦Brain皮膚Skin腎臟Kidney 通過(guò)全身灌注的評(píng)價(jià)和血?dú)夥治?能在休克進(jìn)入失代償期之前把它診斷出來(lái) 38 臨床判斷 1 心率 39 心率儲(chǔ)備能力HeartRateReserve 年齡正常最大儲(chǔ)備0 3m140 85 205 2203m 2yrs130 100 190 2102 10yrs80 60 140 200 10yrs75 60 100 180 40 臨床判斷 2 血壓兒童的正常血壓 1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù) 第50百分位 公式 90mmHg 2 年齡歲 41 血壓有助于判斷休克的嚴(yán)重程度 代償失代償 收縮壓較正常低線下降10mmHg 應(yīng)立即全面檢查有無(wú)休克的其他體征 42 不同年齡組的正常收縮壓下限 43 失血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化 圖 44 中心和周?chē)}搏觸摸方法PalpationofCentralandDistalPulses 心輸出量減少 脈壓變小 脈搏纖細(xì) 45 臨床判斷 3 臟器灌注 皮膚腦腎臟 46 皮膚灌注Skinperfusion 肢端溫度Extremitytemperature毛細(xì)血管再充盈時(shí)間Capillaryrefilltime CRT皮膚顏色Color紅潤(rùn)Pink蒼白Pale青紫 發(fā)灰Blue發(fā)花Mottled 毛細(xì)血管再充盈CRT 在溫暖的環(huán)境中 CRT正常 2秒皮膚花紋 蒼白 CRT延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧咸崾酒つw灌注不良 48 肢體抬起 到心臟水平 環(huán)境溫暖 保證A充盈 而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和 干燥 淡紅色 CRT 2 CRT操作方法 49 50 51 大腦低灌注Brain 意識(shí)水平Levelofconsciousness清醒 Awake對(duì)聲音反應(yīng) Responsivetovoice對(duì)疼痛有反應(yīng) Responsivetopain對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng) Unresponsive 肌張力 瞳孔大小 52 腎臟低灌注Kidneys 尿量Urineoutput正常 1 2mL kg hr低灌注 1ml kg hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)實(shí)尿量膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況 53 臨床觀察順序TypicalAssessmentorder 1 觀察神志狀態(tài)mentalstatus清醒 對(duì)聲音反應(yīng) 對(duì)疼痛有反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 2 檢查心率 中心 周?chē)}搏強(qiáng)度 皮膚顏色 溫度 CRT 3 測(cè)量血壓Measurebloodpressuresoon 4 監(jiān)測(cè)尿量Measureurineoutputlater 54 休克臨床表現(xiàn)clinicalpresentation 小兒休克的早期臨床表現(xiàn) earlyclinicalpresentation 臟器低灌注 急性神志改變 觀察1小時(shí)以上 皮膚 蒼白 濕冷 發(fā)花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血癥 PaO2 50mmHg 不能以心肺疾患解釋 56 四 小兒休克的監(jiān)測(cè)和治療 MonitorandTherapy 57 休克的監(jiān)測(cè)Monitor 整體監(jiān)測(cè) HR RR 神志 面色 周?chē)h(huán) 體溫血壓 血壓計(jì) 無(wú)創(chuàng) 連續(xù)有創(chuàng)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè) CVP5 12cmH2O尿量 Foley導(dǎo)尿管 1ml kg h為少尿血?dú)?pH 氧合 血常規(guī) WBC HCT 血生化 電解質(zhì) 肝腎功能 X胸片 心影大小 肺水腫 心功能 床邊超聲心動(dòng)圖EF0 67 0 08 FS0 31 0 04 反映左室收縮功能氧代謝 高乳酸血癥 混合靜脈氧飽和度增加 58 休克的治療原則Principleoftherapy 去除休克的病因及時(shí)的液體復(fù)蘇 糾酸 恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)心和保護(hù)心功能呼吸支持免疫調(diào)節(jié) 腎上腺皮質(zhì)激素DIC治療 59 針對(duì)休克病因治療 抗感染抗心律失常嚴(yán)重失血處理外科情況處理引流 積液 積氣等 60 除心原性休克 所有種類(lèi)的休克在最初治療時(shí)都需要擴(kuò)容 充分的液體復(fù)蘇目的 在低血容量休克時(shí)恢復(fù)有效的循環(huán)血量 在出血性休克時(shí)恢復(fù)攜氧能力 糾正代謝失衡 61 建立靜脈通路 開(kāi)放2條靜脈通道中心靜脈置管 骨髓輸液 IO 4歲 1 液體復(fù)蘇 2 血管活性藥物 62 63 64 65 66 骨髓腔穿刺給藥示意圖 68 液體復(fù)蘇階段Liquidresuscitation 首批快速輸液 補(bǔ)充血容量 糾酸 降低血液粘稠度20ml kg 1h 2 1液orNS 0 5 1h 輕癥者血壓多可回升 繼續(xù)輸液 40 100ml kg 6 8h 2 3張 每批10 20ml kg 間斷給膠體液 血漿 白蛋白 右旋糖酐 羥乙基淀粉 好轉(zhuǎn)指標(biāo) RCT1ml kg h 休克基本糾正 69 血管活性藥物 血管活性藥的配制 6 原則 常用藥物及劑量 多巴胺Dopamine 多巴酚丁胺Dobutamine 腎上腺素Adreneline 氨力農(nóng)amninon 阿拉明aramine 山莨菪堿654 2 70 兒茶酚胺藥代動(dòng)力學(xué)CatecholaminePharmacokinetics 半衰期3 5分鐘達(dá)到穩(wěn)態(tài)15 20分鐘內(nèi)一級(jí)動(dòng)力學(xué)代謝方式Firstorderkinetics藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度與血藥濃度之間的關(guān)系 線性關(guān)系 不同血管活性藥的比較 乘6原則 Timesixprinciple 乘6原則 對(duì)于20 kg患兒持續(xù)靜點(diǎn)腎上腺素的方法劑量 0 6 20 在100ml液體中加入12mg腎上腺素 相當(dāng)于1ml h 0 1ug kg min 75 糾正酸中毒Correctacidosis 主要是乳酸等有機(jī)酸產(chǎn)生擴(kuò)容同時(shí)即給予糾酸隨擴(kuò)容后循環(huán)改善 代謝性酸中毒可糾正維持pH7 20 7 25以上嬰幼兒腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡功能不全 需少量給予糾酸5 NaHCO33 5ml kg 次 稀釋2倍 76 強(qiáng)心 護(hù)心 休克患兒均存在心功能障礙強(qiáng)心 多巴酚丁胺 安力農(nóng) 地高辛 保護(hù)心肌 護(hù)心通 大劑量維生素C 能量合劑 維持電解質(zhì)平衡 潘南金 K Na Ca 77 呼吸支持RespiratorySupport 心肺功能支持Heart lungSupport 嬰幼兒 NCPAPBiPAP氣管插管機(jī)械通氣 78 機(jī)械通氣患兒 79 免疫調(diào)控 爭(zhēng)分奪秒 從刺激到失控可在幾分鐘內(nèi)發(fā)生發(fā)展 什么時(shí)候應(yīng)用 如何應(yīng)用 免疫保護(hù) IVIG免疫抑制 激素和其他免疫抑制劑免疫清除 連續(xù)血液凈化 濾過(guò) 吸附 免疫雙向調(diào)節(jié) 布洛芬 654 2整體免疫調(diào)控 中藥 丹參 生脈液 魚(yú)腥草 針對(duì)性免疫調(diào)控 單克隆抗體 80 免疫調(diào)節(jié)劑 感染性休克治療程序圖 3 3 3 81 激素應(yīng)用Steroid 免疫調(diào)節(jié) 抑制NF B活化減少血管滲透性穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜非特異性抗炎 抗內(nèi)毒素 抗過(guò)敏作用增加心肌收縮力 和血管壁對(duì)血管活性藥反應(yīng)抑制前列腺素合成用法 小劑量 生理劑量 替代治療氫化可的松琥珀酸鈉50mg 次 q6h 成人 甲強(qiáng)龍2 5mg kg 次 q6h 地米0 5mg kg dqd bid應(yīng)用1周 82 DIC治療 積極治療原發(fā)病凝血四項(xiàng) PT APTT FIB D dimer肝素 5 15ug kg h 負(fù)荷量75u kg缺什么補(bǔ)什么 凝血因子 血小板 ATIII 治療目標(biāo) APTT1 5 2倍 83 控制感染 G 羅氏芬 馬斯平 美平G 穩(wěn)可信 萬(wàn)迅病毒 阿昔洛韋 更昔洛韋真菌 大扶康 二性霉素B 84 其他治療 納絡(luò)酮 0 01mg kg 5 10 一次 最大0 1mg kg 次 直至血壓有回升 持續(xù)靜點(diǎn)0 01mg kg h細(xì)胞能量的補(bǔ)充 vitC ATP 654 2 1mg kg 15 面色轉(zhuǎn)紅 循環(huán)好轉(zhuǎn) 延長(zhǎng)給藥時(shí)間 使用10次不見(jiàn)好轉(zhuǎn)停用 85 休克的流行病學(xué)ShockEpidemiology 北京兒童醫(yī)院PICU1996 2000年P(guān)ICU221例 占危重癥18 病死率47 小兒休克流行病學(xué)ShockEpidemiology 近10年文獻(xiàn)報(bào)告PICU感染性休克病死率作者JacobsCarcilloRomanoStorgionSantoGohe年份199019911993199419961999病例14334 15 235515848病死率1047 73 26255561 注 括弧內(nèi)為慢性病患兒 87 休克預(yù)后不良的指征 開(kāi)始治療時(shí)間過(guò)晚或治療不當(dāng) 早期診斷不認(rèn)識(shí) 液體復(fù)蘇不完全感染不得到預(yù)期改善 抗感染不正確嬰幼兒休克 臟器功能代償差難以糾正的高乳酸血癥 持續(xù)臟器缺血缺氧深昏迷 呼吸窘迫 腦和呼吸系統(tǒng)損害嚴(yán)重合并多臟器功能衰竭 88 循環(huán)障礙 微循環(huán)障礙 器官血流灌注不足 組織細(xì)胞缺血缺氧 多臟器功能發(fā)生障礙 腦 急性神志變化腎 少尿 1ml kg h 循環(huán) 心率增快皮膚 肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 呼吸增快pH 呼堿 代酸高乳酸血癥 心功能障礙 心力衰竭呼吸功能障礙 ALI和ARDS腦功能障礙 腦水腫 顱內(nèi)壓增高腎功能障礙 腎小管變性壞死胃腸功能障礙 腸麻痹 胃腸道出血 腸道細(xì)菌移位DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血 脫水 失血 心衰 燒傷 中毒 感染 DIC 過(guò)敏 心率血壓脈搏 89 小兒休克掌握要點(diǎn) 休克概念休克的病因分類(lèi)臟器低灌注診斷休克治療原則休克液體復(fù)蘇方法血管活性藥物配制方法 90 五 小兒休克臨床病例分析 Caseanalysis 91 病案分析1 15個(gè)月幼兒 10kg病史腹瀉 嘔吐3天今晨起拒奶今日起反應(yīng)差 嗜睡 92 體格檢查 患兒被抱于母親膝上 嚴(yán)重嗜睡生命體征 心率 178次 分 律齊 呼吸 45次 分 血壓 收縮壓 90mmHg 體溫 38 雙肺呼吸音清外周脈搏弱四肢涼 皮膚發(fā)花 CRT5 粘膜干燥 心率呼吸血壓臟器灌注 93 診斷 腹瀉病脫水 中度 重度 休克 代償期 94 對(duì)休克病人的最初處理 給予吸氧監(jiān)測(cè)心率 血壓 氧合功能評(píng)價(jià)血?dú)饨⒀芡繁O(jiān)測(cè)尿量 95 病案分析 病情進(jìn)展 給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù) 但無(wú)法由外周血管建立血管通路在這種情況下 你該怎么辦 96 休克時(shí)血管通路的建立 對(duì)于失代償性休克 限定操作時(shí)間在90秒內(nèi) 或限定操作次數(shù)在3次以?xún)?nèi) 必須建立血管通路嘗試骨髓腔內(nèi)輸液嘗試中心靜脈置管或靜脈切開(kāi) 如果有熟練操作人員 97 病案分析 病情進(jìn)展 通過(guò)股靜脈建立了血管通路 血電解質(zhì)送檢患兒解水樣便1次 量多 你將補(bǔ)給何種液體 補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何 98 休克的治療 最初以20mL kg快速補(bǔ)液 晶體液 NS 2 1 1 4 SB膠體液血液 99 進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià) 尿量動(dòng)脈血pH PaCO2 PaO2胸片 100 病案分析1 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果 pH 7 20 7 35 7 45 PaCO2 20mmHg 40 PaO2 148mmHg 95 100 HCO3 12mmol L 24 101 病案分析 對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的解釋 pH 7 20 酸中毒HCO3 12 急性代謝性酸中毒PaCO2 20mmHg 部分呼吸代償 102 Na 127mEq L 135 145 K 3 7mEq L 3 5 5 5 Cl 91mEq L 95 110 Glucose 32mg dl 90 120 BUN 56 40 病案分析 血電解質(zhì)結(jié)果 103 輸入含糖液的危害 5 的葡萄糖 100mL含5g葡萄糖20mL含1g葡萄糖20mL kg 1g kg應(yīng)避免使用含糖液去補(bǔ)充血容量 104 病案分析 再次評(píng)價(jià) 在輸入20mL kg的生理鹽水之后心率為180次 分皮膚灌注不良 末梢動(dòng)脈搏動(dòng)微弱患兒目前的生理狀況如何 下一步如何處理 105 病案分析 答案 休克沒(méi)有糾正 繼續(xù)輸液再次補(bǔ)給晶體液20mL kg再次評(píng)價(jià) 心率 脈搏 血壓 灌注 皮膚 神志 尿量 重復(fù)輸入20mL kg的液體每次輸液后重新評(píng)價(jià)可輸入膠體液 血漿5 10ml kg 白蛋白5g 次 106 病案分析 病情進(jìn)展 在4小時(shí)內(nèi)總共輸入70mL kg的液體后心率為130次 分患兒意識(shí)較前清醒復(fù)查動(dòng)脈血?dú)鈖H為7 36尿量每小時(shí)1mL kg休克基本控制 需繼續(xù)監(jiān)測(cè)和治療 107 例2感染性休克 男 6歲 發(fā)熱18小時(shí) 皮疹2小時(shí) 2002年5月入院 查體 呼吸44 HR180 BP70 40mmHg 煩躁 雙肺音清 心音低鈍 皮膚較多淤斑 融合成片 尿量少20ml h 四肢發(fā)涼發(fā)花 RCT5 CSF 皮膚壓片G 球菌WBC12000 N90 PLT4萬(wàn) 乳酸6mmol L pH7 14 診斷 暴發(fā)性流腦休克型 DIC治療 羅氏芬 擴(kuò)容糾酸強(qiáng)心 血管活性藥 激素 IVIG 肝素NCPAP呼吸支持 6h后休克基本糾正 擴(kuò)容達(dá)70ml kg 但仍存在嚴(yán)重代酸和皮膚淤斑增加 同時(shí)有消化道出血 108 繼續(xù)擴(kuò)容 達(dá)100ml kg 120ml kgDIC治療 肝素10ug kg h 10h血壓 尿量穩(wěn)定 皮膚淤斑未再擴(kuò)大 休克糾正 加強(qiáng)抗感染 馬斯平48h出現(xiàn)肺水腫 調(diào)整強(qiáng)心藥 利尿 加強(qiáng)呼吸支持 24h后好轉(zhuǎn) 腦水腫治療 甘露醇0 5g kg q6h第5天 心 肺 腦 DIC 胃腸情況均有好轉(zhuǎn) 共住院23天 痊愈出院 109 110 111 病例摘要 3 趙 男 5歲半發(fā)熱40小時(shí) 胸悶無(wú)力8小時(shí)于2000 9 29 2pm急診入內(nèi)6體征 RR60 P112 脈弱 BP70 54 T38 5 面灰白 嗜睡 心音低鈍 心律不齊 肝肋下8cm 四肢末梢冰涼 血常規(guī) WBC1 2萬(wàn) N74 PLT22 6萬(wàn) Hb13 5EKG AVBIIIO 室速 UCG 左房增大 左室收縮功能減低 EF47 FS23 二 三尖瓣返流 112 113 入院診斷 病毒性心肌炎AVBIIIo 室性心動(dòng)過(guò)速心原性休克 114 115 趙天明 9 30 116 117 治療總結(jié) 臨時(shí)心臟起搏器10天呼吸支持NCPAP15天床旁血液濾過(guò)10天心血管支持2周營(yíng)養(yǎng)代謝支持2周抗感染 羅氏芬 美平 大扶康免疫調(diào)節(jié) IVIG 激素 118 Thanks 謝謝 120 題1休克的定義 多種原因引起的體循環(huán)和微循環(huán)功能障礙 導(dǎo)致生命器官血流灌注不足 使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂 進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙的臨床綜合征 121 題2 小兒低血容量性休克常見(jiàn)于 重度脫水 大出血 第3間隙大量滲液等臨床疾病 過(guò)敏性休克和感染性休克屬于分布異常性性休克 122 題3臟器低灌注的診斷 急性神志改變皮膚 蒼白 濕冷 發(fā)花 CRT 2 少尿 尿量2mmol L 低氧血癥 123 題4小兒休克治療原則 寫(xiě)出前3條 去除休克的病因及時(shí)的液體復(fù)蘇 糾酸 恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)心和保護(hù)心功能呼吸支持免疫調(diào)節(jié) 腎上