糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房

護(hù)理查房 糖尿病酮癥酸中毒 朱紅波2013年02月24日 發(fā)病機(jī)制 糖尿病患者胰島素分泌不足或利用不足 尤其是1型糖尿病 胰島細(xì)胞完全喪失其功能 肝糖原 肌糖原不能正常轉(zhuǎn)化 脂肪代謝增加 大量脂肪酸在肝臟經(jīng) 氧化產(chǎn)生為酮體 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮 血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí) 血酮體升高稱酮血癥 尿酮體排出增多稱為酮尿 統(tǒng)稱為酮癥 乙酰乙酸 羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸 大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿 若代謝紊亂進(jìn)一步加劇 血酮繼續(xù)增高 超過機(jī)體處理能力時(shí) 便發(fā)生代謝性酸中毒 病理生理 酸中毒嚴(yán)重失水 高血糖加重滲透性利尿 酸中毒加重水分丟失 攝入減少 電解質(zhì)紊亂 血鉀 鈉 氯大量丟失 攜帶氧系統(tǒng)異常 糖化血紅蛋白增加 使血紅蛋白與氧親和力增高 血氧離解曲線左移 酸中毒時(shí) 血氧離解曲線右移 釋放氧增加 起代償作用 若糾正酸中毒過快 失去這一代償作用 可使組織缺氧加重 引起臟器功能紊亂 尤其是腦缺氧 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 嚴(yán)重失水 循環(huán)衰竭 血壓下降 腎臟低灌注 中樞神經(jīng)功能障礙 腦缺氧 病因 胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷使用 2對(duì)胰島素產(chǎn)生了抗藥性 3 胃腸道疾病引起嘔吐 腹瀉 厭食 導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食不足 4 感染 多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作 有全身性感染 肺炎 血癥 胃腸道急性感染 急性胰腺炎 腎盂腎炎 化膿性皮膚感等 5 過多進(jìn)食含脂肪多的食物 飲酒過度或過度限制進(jìn)食糖類食物 每天小于100克 6 妊娠和分娩 7 急性心肌梗死 中風(fēng) 手術(shù) 精神緊張等引起應(yīng)激狀態(tài)時(shí) 8 其他不明因素約占10 30 臨床表現(xiàn) 1 煩躁口渴 乏力 惡心 嘔吐 食欲低下 3 脫水 輕者皮膚黏膜稍干燥 重者雙眼球凹陷 舌干 皮膚彈性差或無彈性 脈快 血壓偏低 2 呼吸 輕者呼吸稍促 重者出現(xiàn)深大呼吸 呼氣有爛蘋果味 5 少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛 有時(shí)較劇烈 似外科急腹癥 但無腹肌緊張 4 輕者精神萎靡或煩躁 神志漸恍惚 重者嗜睡 昏迷 病例 38床陳其鵬 男 19歲 住院號(hào)00663967因自感 乏力 腹部不適 渾身燥熱 于2013年2月16日來我院檢查 查T36 0 P100次 分 R18次 分 BP112 69mmHg 神志清 精神萎 面色潮紅 營養(yǎng)中等 呼吸稍促 步入病室 查體合作 門診查隨機(jī)血糖26 6mmol L 入院后檢查 入院后完善相關(guān)輔助檢查血常規(guī) 肝功能正常 空腹血糖13 26mmol L 血漿PH7 23 酮體3 9 2 mmol L 糖化血紅蛋白11 1 甘油三酯1 82mmol L 果糖胺3 27mmol L 尿酸601 4umol L 診斷 1型糖尿病伴酮癥酸中毒 治療 入院后給以降糖 疏通循環(huán) 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì) 飲食控制等對(duì)癥治療后 監(jiān)測(cè)血糖6 3 11 7 8 9 15 3mmol L 血清酮體 血漿PH正常 患者神志清 精神可 二便正常 于2013 2 20予以出院 護(hù)理診斷 1 體液不足 與酸中毒水分丟失 攝入不足有關(guān) 2 活動(dòng)無耐力 與酮癥酸中毒 代謝紊亂有關(guān) 3 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與納差 糖代謝紊亂有關(guān) 4 有受傷的危險(xiǎn) 與急性發(fā)作期乏力 意識(shí)模糊有關(guān) 5 焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān) 6 知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)糖尿病酮癥酸中毒的知識(shí) 護(hù)理目標(biāo) 1 患者住院期間體液保持平衡 無脫水現(xiàn)象 血糖 血酮得到控制 2 患者住院期間活動(dòng)耐力得到提高 3 患者住院期間體重增加 惡心乏力的癥狀得到緩解 4 患者住院期間 未發(fā)生跌倒 皮膚損傷 5 患者住院期間情緒穩(wěn)定 心情良好 6 患者住院期間掌握糖尿病的知識(shí) 護(hù)理措施 一 用藥護(hù)理 向病人解釋用藥目的 用法 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng) 指導(dǎo)病人正確用藥 1 補(bǔ)液迅速建立靜脈通道a補(bǔ)液量 該患者輕度脫水 在1 2h內(nèi)補(bǔ)1000 2000ml 6h內(nèi)1000 2000ml 第一個(gè)24h內(nèi)4000 5000ml 嚴(yán)重者 6000 8000ml 同時(shí)鼓勵(lì)口服補(bǔ)液 b補(bǔ)液種類 開始以生理鹽水為主 若開始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13 9mmol L后 應(yīng)輸入5 葡萄糖或糖鹽水 以利消除酮癥 2 胰島素治療小劑量胰島素療法 輸注胰島素0 1U kg h 用藥過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖 觀察病情 注意觀察有無胰島素的不良反應(yīng) 過敏 低血糖 屈光反應(yīng) 水腫 局部組織萎縮或增生 理想降血糖效果為血糖每小時(shí)下降3 9 6 1U Kg 病情緩解后要長期使用胰島素 c補(bǔ)液速度 按先快后慢為原則 原則上前4h輸入總失水量的1 3 1 2 在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右 達(dá)輸液總量的2 3 其余部分于24 28h內(nèi)補(bǔ)足 3 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)尿量正常者 靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鎂 治療過程中定時(shí)檢測(cè)血鉀和尿量 調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度 4 改善循環(huán) 疏通血管 二 病情觀察 密切觀察病人神志意識(shí) 瞳孔 生命體征 皮膚面色情況 呼吸 末梢循環(huán)情況 出入量 實(shí)驗(yàn)室檢查 監(jiān)測(cè)血糖 血漿 電解質(zhì)白細(xì)胞 紅細(xì)胞 血小板 糖化血紅蛋白 尿酸 甘油三酯 肝功能等 對(duì)癥護(hù)理 加強(qiáng)生活護(hù)理 注意衛(wèi)生 特別是皮膚 口腔護(hù)理 三 飲食護(hù)理 1 鼓勵(lì)病人多飲水 2 制定食物總熱量 合理分配 低鹽低脂 多纖維素飲食 該患者剛開始納差 可少量多餐 進(jìn)軟食 以后漸漸過度到糖尿病飲食 3 低嘌呤飲食 少吃豆制品 動(dòng)物肝臟 多吃堿性食物 四 安全護(hù)理 1 急性發(fā)作期使用床擋 嚴(yán)重時(shí)適當(dāng)束縛 2 若血糖高于14 0mmol L時(shí) 臥床休息 禁止外出 3 做好皮膚護(hù)理 被褥柔軟 鞋襪 衣服舒適合身 經(jīng)常翻身 擦洗 做好口腔護(hù)理 五 心理護(hù)理 1 提供心理支持 評(píng)估病人對(duì)其身體變化的感覺認(rèn)知 多與病人接觸交流 鼓勵(lì)病人表達(dá)其感受 交談時(shí)語言溫和 耐心傾聽 講解疾病有關(guān)知識(shí) 消除緊張情緒 樹立自信心 以積極的心態(tài)面對(duì)疾病 2 建立良好的家庭互動(dòng)關(guān)系 鼓勵(lì)病人家屬多與病人溝通 促進(jìn)家人間的聯(lián)系 減輕病人內(nèi)心的煩躁 抑郁感 3 幫助病人培養(yǎng)興趣 轉(zhuǎn)移注意力 減輕內(nèi)心的不適 六 運(yùn)動(dòng)鍛煉 1 發(fā)作期以休息為主 在床上多翻身 活動(dòng)肢體 2 病情穩(wěn)定后進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng) 以有氧運(yùn)動(dòng)為主 如 騎自行車 散步 慢跑 運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長 3 外出活動(dòng)注意保暖 攜帶糖尿病卡 糖果餅干 以防發(fā)生低血糖 4 運(yùn)動(dòng)鍛煉以微出汗 心率達(dá)到 170 年齡 左右為宜 七 健康指導(dǎo) 1 介紹糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)知識(shí) 2 教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)血糖 3 自我護(hù)理 注意衛(wèi)生 合理飲食 4 定期復(fù)診 5 預(yù)防意外 預(yù)防低血糖 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 患者住院期