肺孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT診斷.doc

肺孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT診斷劉 偉長寧區(qū)中心醫(yī)院 影像科 上海市 200336摘要 目的 探討肺孤立性炎性結(jié)節(jié)的CT特征。材料與方法 回顧性分析23例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實的肺內(nèi)單發(fā)炎性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)。全部患者行螺旋CT平掃及增強掃描，結(jié)節(jié)范圍行薄層靶掃描，多平面重建。除常規(guī)肺窗、縱膈窗觀察外，調(diào)節(jié)窗寬、窗位以顯示結(jié)節(jié)特征。結(jié)果 所有結(jié)節(jié)均無鈣化、衛(wèi)星灶、血管集束及肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大。結(jié)節(jié)大小1015-3040mm，以類圓形和不規(guī)則形為主。淺分葉3例，無分葉20例。有毛刺者2例，充血征、模糊征陽性19例，胸膜反應(yīng)性增厚18例，增強掃描不均勻邊緣強化18例，無強化者5例。窗寬1000-2000，窗位-400左右，病灶周圍滲出性改變的顯示最佳。多平面重建（MPR）顯示結(jié)節(jié)形態(tài)及與胸膜的關(guān)系最為準(zhǔn)確。結(jié)論 肺內(nèi)孤立性炎性結(jié)節(jié)具有較明顯的CT特征，綜合分析各種表現(xiàn)，絕大多數(shù)能做出正確診斷。窗寬、窗位的選擇及MPR對顯示結(jié)節(jié)特征有很大幫助。關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)，CTCT Diagnosis of Solitary Inflammatory Nodules of the LungLiu Wei Department of Radiology, Central Hospital of Chang-ning District, Shanghai,200336, P.R.ChinaAbstract Objective: To evaluate the CT features of solitary inflammatory nodules of the lung. Material and Methods: CT features twenty-three cases of solitary inflammatory nodules of the lung confirmed by operation or clinical were analyzed with CT retrospectively. Spiral CT including plainscans and contrastenhanced scans was done for all of patients. Thin-slice target scan and multiple plane reconstruction were used on the area of nodule. Different width and level were used to show the characteristic sign of the nodules. Result: No calcification、satellite lesion、concentrated vessels and enlarged lymph nodes were found in or around all of the nodules. The size of these nodules were 1015-3040 mm with round or irregular margin. Superficial lobular or speculated margin was seen in only three nodules. Hyperemia and clouding appearance were found in 19 nodules and reflecting thickening pleura in 18 nodules. Unsteady edge enhancement was found in 18 nodules and no enhancement in 5 nodules. Effused change around the nodules could be seen perfectly when the level was about 400. MPR was the most accurate technique to show the relationship of nodule and pleura. Conclusion: Solitary inflammatory nodules of the lung had obvious CT character. By analyzing various CT manifestations comprehensively, most nodules could be diagnosed correctly. Suitable width and level, MPR are helpful in showing the characterizes of the nodules.Key word solitary pulmonary nodules, CT 典型肺炎根據(jù)其臨床癥狀、體征、化驗檢查及普通X線胸片即能較容易確診，但臨床經(jīng)常遇到癥狀不典型或無任何癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶者。診斷時常需與周圍性肺癌鑒別。本文總結(jié)了23例經(jīng)手術(shù)、病理或臨床證實的肺內(nèi)單發(fā)炎性結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，以期提高對本病的認識。1 材料與方法1.2一般資料 收集本院2000年4月至2001年5月經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實的肺內(nèi)單發(fā)炎性結(jié)節(jié)23例。其中男18例，女5例，年齡28-70歲，平均49歲 。除6例體檢發(fā)現(xiàn)外，其余17例有不同程度的咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱者8例，咯血1例。手術(shù)切除5例, 余18例經(jīng)抗炎治療并隨訪3-8個月，病灶完全消失10例，其余8例結(jié)節(jié)明顯縮小，在隨訪過程中3例行經(jīng)皮肺穿刺活檢證實為炎性結(jié)節(jié)。1.2 CT掃描技術(shù) 采用GE公司生產(chǎn)的Hispeed CT/i螺旋CT掃描機，平掃層厚、間隔均為7mm, Pitch1-1.5，一次屏氣完成從肺尖至肋膈角的全肺掃描，條件為120Kv,170mA;增強掃描用非離子性造影劑OMNIPAQUE(300mgI/ml)100ml, 肘靜脈注射，速度2.5ml/s,延遲35-40秒行全肺掃描，70秒左右行結(jié)節(jié)區(qū)掃描，層厚、間隔為3-5mm,Pitch為1.0，1.5-2.5mm重建，行冠狀位、矢狀位或斜位顯示，除常規(guī)肺窗（W1500,L-700）,縱膈窗（W300,L40），根據(jù)結(jié)節(jié)顯示狀況調(diào)整合適的窗寬、窗位。測量平掃、增強后結(jié)節(jié)的CT值，不均勻強化者分區(qū)測量。1.3 CT征象分析1.3.1結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括大小、形態(tài)、密度、增強表現(xiàn)，有無空洞及支氣管氣相。1.3.2結(jié)節(jié)-肺界面，包括邊界清晰或模糊、有無毛刺、棘狀突起、充血征等。1.3.3鄰近改變，包括血管集束征、胸膜凹陷或胸膜反應(yīng)。2結(jié)果2.1內(nèi)部結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)大小10153040mm，平均25.5mm，類圓形或不規(guī)則形，分布于肺周邊，居胸膜面30mm以內(nèi)，3例有淺分葉，余無分葉，4例可見支氣管氣相，管壁規(guī)則，走行自然。增強后18例表現(xiàn)為不均勻性邊緣強化，強化幅度1766Hu，平均49.7Hu，5例無強化。2.2 結(jié)節(jié)肺界面，18例結(jié)節(jié)邊緣模糊，充血征陽性，與有強化者相對應(yīng)，縱膈肺窗縮減率均小于50%。窗寬1000-2000，窗位-400左右結(jié)節(jié)周圍的滲出性改變顯示的最清晰，呈絮狀，密度低于結(jié)節(jié)，窗位的影響比窗寬大。其中一例常規(guī)肺窗結(jié)節(jié)邊界較模糊，縱隔窗呈多發(fā)小結(jié)節(jié)堆積樣改變（圖1），而調(diào)整窗寬窗位后顯示為明顯炎性滲出性改變（圖2）。有毛刺者兩例，伴有胸膜凹陷（圖3），抗炎治療兩周后病灶基本消失（圖4）。2.3 鄰近改變，21例有胸膜增厚，范圍大于結(jié)節(jié)的截面積，多平面重建顯示最佳（圖5）。11例結(jié)節(jié)與胸膜接觸面呈直角9（方形征）（圖6）。所有結(jié)節(jié)均無衛(wèi)星灶、血管集束及肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大。3討論 大多數(shù)肺炎具有較典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷比較容易，但部分患者臨床癥狀不典型或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，化驗檢查亦無急性感染表現(xiàn)1,2。本組6例為查體時發(fā)現(xiàn)，余17例有不同程度的咳嗽、咳痰，僅半數(shù)有發(fā)熱。如何判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)是臨床上經(jīng)常遇到的問題?，F(xiàn)從以下幾個方面作具體分析。3.1掃描方法及顯示技術(shù)本組肺內(nèi)結(jié)節(jié)的平均直徑在25mm左右，平掃用7mm層厚、7mm間隔行螺旋掃描，均能找到病灶，無一漏診。但準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部特征，如CT值的測量，結(jié)節(jié)邊緣狀況及與胸膜的關(guān)系，必須用薄層、靶掃描或HRCT，已成為眾學(xué)者之共識2-9。但窗寬、窗位對顯示結(jié)節(jié)特征的作用的文章不多見，常規(guī)肺窗、縱膈窗有時可能誤導(dǎo)診斷，本組一例常規(guī)肺窗顯示結(jié)節(jié)邊界較模糊，縱隔窗呈早期肺癌的多發(fā)小結(jié)節(jié)堆積樣改變（圖1），而調(diào)整窗寬窗位后顯示結(jié)節(jié)周圍及與胸膜間廣泛炎性滲出性改變（圖2），術(shù)后病理所見支氣管及肺組織破壞消失，代之以殘存支氣管黏膜、膠原纖維組織、并有大量炎性細胞及泡沫細胞增生。因此，本作者認為，若要準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)特征，窗技術(shù)的合理運用是必不可少的重要一步。 軸位圖象僅能顯示結(jié)節(jié)的二維形態(tài)，需多層連續(xù)觀察并在大腦內(nèi)組合成一立體結(jié)構(gòu)，而多平面重建或3D重建能真實、直觀地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣、及與胸膜的關(guān)系（圖5）。薄層、靶掃描是MPR或3D重建的基礎(chǔ)。3.2 炎性結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)3.2.1形態(tài) 急性期的炎性結(jié)節(jié)為片狀模糊陰影，隨著病情的發(fā)展，短期內(nèi)多有較大變化。本組病程數(shù)天數(shù)月，形態(tài)以類圓形或不規(guī)則形為主，包括啞鈴形、星狀等，除3例有淺分葉外，其余均無分葉。符合良性結(jié)節(jié)的特征。隨訪2-8個月的18例中，10例經(jīng)治療完全吸收圖3，4，8例結(jié)節(jié)縮小，由類圓形變?yōu)闂l狀、啞鈴狀及形狀等，邊緣變清晰。而肺癌為持續(xù)性生長，只能逐漸長大，短期隨訪有重要意義。3.2.2密度 平掃縱膈窗觀查，炎性結(jié)節(jié)多為不均勻密度。在治療隨訪過程中，逐漸由不均勻密度向均勻性轉(zhuǎn)變。說明病灶內(nèi)滲出、壞死逐漸被肉芽組織取代的過程 （機化）。近年來較多作者通過動態(tài)增強掃描來評價肺結(jié)節(jié)的良惡性，認為強化20Hu提示良性結(jié)節(jié)，20-60Hu提示惡性結(jié)節(jié)，而60以炎性結(jié)節(jié)可能性大6-9。朱培菊等6報道，肺癌與炎性結(jié)節(jié)的增強無明顯差異，而與結(jié)核球有明顯差異。后者特征為無強化或內(nèi)緣完整的環(huán)形強化。本組資料顯示：肺炎性結(jié)節(jié)的平均增強值為49HU，且為不均勻性增強與肺癌的增強無法區(qū)別。李鐵一3,4也認為病灶的形態(tài)與改變，較增強表現(xiàn)更為可靠。因為炎性結(jié)節(jié)種類多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同病灶，其組織結(jié)構(gòu)中的肉芽組織、纖維組織、壞死組織及各種炎性細胞的比例不同，強化方式也多種多樣，而結(jié)核瘤組織結(jié)構(gòu)相對較為單一，中央干酪樣壞死組織，周圍為肉芽組織，因此薄型環(huán)形強化較具特征6-9。3 結(jié)節(jié)肺界面。 周圍性肺癌的邊緣表現(xiàn)為細毛刺、棘狀突起、血管集束，且邊緣較清晰、銳利。這是由其病理基礎(chǔ)決定的。腫瘤沿肺泡間隔、血管間隙浸潤性生長及反應(yīng)性結(jié)締組織增生所致。而炎性結(jié)節(jié)為致病菌引起血管通透性增加，炎性細胞和漿液滲出及肉芽組織增生而形成，因而表現(xiàn)為邊緣模糊（模糊征）、血管充血增多（充血征），而無毛刺棘狀突起，血管集束等現(xiàn)象1,2,3。本組19例均有此較典型表現(xiàn)，占82.6%。部分炎性結(jié)節(jié)可能由于治療不及時、正規(guī)或本人抵抗力的關(guān)系而延遲吸收或被增生纖維組織包繞形成機化性肺炎或炎性假瘤，則滲出性改變消失，邊界變?yōu)榍逦械男纬纱珠L毛刺，與周圍性肺癌相似。對于無明確病史者，有時甚難鑒別10。本組2例 既表現(xiàn)如此，經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢證實為炎性結(jié)節(jié)。對與邊緣特征的顯示，除需要薄層靶掃描、HRCT外，窗技術(shù)的應(yīng)用也非常重要。尤其是對與結(jié)節(jié)周圍滲出性改變的顯示。本組資料初步結(jié)果顯示，窗寬1000-2000HU、窗位-400最佳。4 結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系肖相生5等最早認定胸膜凹陷征對肺癌的診斷意義。周圍型小肺癌此征的檢出率超過90%，但如何正確認識此征象是提高診斷率的關(guān)鍵。胸膜凹陷征的基礎(chǔ)有2個方面：一為結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連。表現(xiàn)為線條狀影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜。胸膜凹入形成典型喇叭狀，胸膜凹入處為液體。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯導(dǎo)致胸膜增厚、粘連。盡管也有條索狀連接影，但沒有胸膜凹入。本組2例機化性肺炎出現(xiàn)較典型的胸膜凹陷征，其它均表現(xiàn)為胸膜反應(yīng)性增厚、粘連，并且范圍超過結(jié)節(jié)的直徑。部分結(jié)節(jié)與胸膜呈直角接觸，蔡祖龍1等認為此征象為炎性病變較為特征性改變，無論是堆積式生長還是伏壁式生長的肺癌均未見有此征象。多平面重建能從多方面反映結(jié)節(jié)與胸膜關(guān)系，能更準(zhǔn)確地評價胸膜凹陷或胸膜反應(yīng)圖5，同時也能更準(zhǔn)確地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)。日常工作中應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。 總之，肺內(nèi)炎性結(jié)節(jié)具有較明顯的CT特征，模糊征、充血征、胸膜反應(yīng)明顯而無明顯分葉、毛刺、血管集束及胸膜凹陷。抗炎治療2-4周結(jié)節(jié)多有明顯縮小。綜合分析各種征象，絕大多數(shù)炎性結(jié)節(jié)能做出正確診斷。而合理的CT掃描技術(shù)、顯示技術(shù)是診斷的前提，包括薄層掃描、靶掃描、動態(tài)增強、窗技術(shù)的合理應(yīng)用及多平面重建。對于臨床表現(xiàn)不典型，具有惡性征象的結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早行穿刺活檢，以明確診斷，以免耽誤手術(shù)時機。參考文獻1. 蔡祖龍、郝敬明、郭天舜等. 球形肺炎的CT診斷. 中華放射學(xué)雜志，1996；30（8）：5285312 徐宏炎，葉世培。孤立肺炎性結(jié)節(jié)高分辨CT表現(xiàn)。安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 1997；32 （3）：258-2593 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