氣管鏡操作技巧.doc

操作準(zhǔn)備：1、麻醉要好2、進鼻腔時要心細，看準(zhǔn)鼻腔空間較大的地方進鏡；3、看到聲帶后不要急于進氣管，要用2%利多卡因4ml做一下表面麻醉，稍微停一下，看準(zhǔn)聲門，快速進鏡；4、進入氣管后，要使鏡頭不要碰到氣管壁，延著氣管中間向下進鏡至隆突，進入左或右主支氣管時，邊進鏡邊給予2%利多卡因做一下表面麻醉，麻醉完成后，吸盡痰液及分泌物；5、先看正常的氣管及支氣管，最后看有病變的部位，做活檢或刷檢；6、整個過程動作要輕柔，不要急于求成，特別是進聲門這一關(guān)，要看清楚后再進鏡，爭取一次成功；7、要膽大心細，特別是第一例病人要選擇好，成功后能給自已增加信心。我得簡單回答：1.首先要掌握基本的解剖學(xué)。2.進鏡途徑：通常有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種進鏡途徑，當(dāng)然還有氣管切開時的經(jīng)套管進鏡。3.進鏡前要選用利多卡因或者的卡因等局部麻醉。4.進鏡時要將鏡體用潤滑劑潤滑鏡體以及用氯麻液滴鼻。5.通常選擇鼻腔通暢的一側(cè)進鏡。6.進鏡時要觀察各個部位的正常與否。7.當(dāng)看到聲門時，囑病人深吸氣，看到聲門打開時，選擇基地較寬的，也就是說靠下方進鏡，通常進鏡失敗都是選擇聲門上方，即狹窄部（聲門上開口處）進鏡。8.當(dāng)進入主支氣管后，仔細觀察氣管軟骨環(huán)，看到隆突后，要注意觀察隆突銳利與否。然后，掌握先進健側(cè)，后患側(cè)或者右側(cè)為先的原則。然后，就需要你仔細觀察各個管腔及管口的形態(tài)。9.一定要記住，調(diào)節(jié)氣管鏡操作部上下的方法是：上挑，鏡頭向下，反之亦然。10.當(dāng)遇到病變處，需要活檢時，先滴入少許腎上腺素，以起到止血的作用。另外要注意一定要先活檢后刷檢的原則。最后一個，就是當(dāng)你檢查過程中出現(xiàn)顯示模糊的現(xiàn)象時，除了吸痰及清除血液外，還要做的一點是將鏡頭輕輕抵在管壁上蹭一下，往往能起到想不到的效果。對于經(jīng)口進鏡，大體原則一樣的。插入要點a.術(shù)者左手握持纖支鏡操作部，按需要做左右旋轉(zhuǎn)，拇指撥動角度調(diào)節(jié)紐。同時左手食指可按住吸引器管口做吸引。右手扶鏡身緩緩插入。b.經(jīng)鼻插入時，鏡管要沿鼻道插入，調(diào)整其方向及目鏡屈光度，看清其解剖結(jié)構(gòu)，使鏡體保持“中位”徐徐進入，不要使用暴力。當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，此時可讓病人咳嗽一下，或經(jīng)鉗道孔插入細塑料管注入生理鹽水1-2ml沖洗，再換吸引器吸引，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。c.在鏡子末端未抵達咽喉部時，首先要找到會厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。d.鏡子進入氣管后，撥動角度調(diào)節(jié)紐，使視野正對氣管支氣管腔繼續(xù)插入，并認真觀察氣管隆突，各葉段支氣管口及腔，一般先檢查健側(cè)，再檢查患側(cè)。e.應(yīng)避免鏡子緊貼氣管壁吸引以免出血，吸引時間不宜過久，以免引起缺氧f.撤鏡時，將調(diào)節(jié)桿完全放松，使其恢復(fù)自然位置，以便順利撤出。我們院纖支鏡室采取經(jīng)口鼻高壓霧化吸入2%利多卡因5ml表面麻醉，至患者口咽部發(fā)粘，吞咽唾液基本沒有感覺，麻醉成功。操作前，作各項常規(guī)檢查。我都要翻看病歷，讀X片、CT片，重新熟悉一下支氣管分級及鏡下大體分部（病人解剖結(jié)構(gòu)變異很多，不可能與書本上完全一致。）剛開始，對鼻腔結(jié)構(gòu)不熟悉，外加病人是臥位，鏡子進了鼻腔就糊涂了，橫沖直撞，弄得鏡頭一片模糊。熟練后徑直從左鼻孔進下鼻道，下壓角度調(diào)節(jié)紐出后鼻孔（老是感覺左鼻腔寬敞）。聲門處利多卡因表面麻醉后，讓鏡頭挨近聲門，囑患者深吸氣，卡著其呼吸節(jié)拍，待聲門張開，迅速插入，一定要快。但是感覺鏡子被聲帶夾住了，不要盲目回抽，以免損傷聲門，待患者吸氣時再繼續(xù)進入。鏡子在支氣管中如若迷失方向，記住“退一步海闊天空”;鏡頭到達隆突時，一定要定一下位，算是個路標(biāo)吧。一定要有一個好專家在旁邊指導(dǎo)，首先自己不會心慌，第二有什么事情可以有更深體會。先做好麻醉，我在第一家醫(yī)院用的是先噴霧麻醉，再經(jīng)環(huán)甲膜穿刺麻醉，第二家醫(yī)院就只是經(jīng)口霧化表麻，根據(jù)我個人經(jīng)驗看，一般的病人第二種方法就可以了，患者吞咽無感覺時，麻醉就成功了。入鏡方法可以選擇經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，一般選擇經(jīng)鼻，實在鼻腔小或有鼻息肉的選擇經(jīng)口，（但實話說，兩種入口，一開始你真找不著北，總是到不了聲門，就只能靠運氣，經(jīng)過一兩次，你就能夠找到要從哪里才能順利進鏡了）。到了聲門（關(guān)鍵之處，只要過了聲門，你的操作就算完成了90%），首先將鏡靠近聲門，給點利多卡因（經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，其實也就是為了更好麻醉聲帶），囑患者吸氣，看到聲門張開快速入鏡（說來簡單，我在這里最少做了二十個病人，都還沒把握）進去后患者會有嗆咳情況，囑其張口深呼吸，保持一下平靜，不必再急著進鏡，過會再進到隆突，此后的過程就是熟悉解剖（但每個人的結(jié)構(gòu)不可能和書上一致，基本上掌握就行了）。至于刷檢與活檢的問題，我想刷檢容易些，活檢難點。麻醉要做好。進鼻腔時要注意先挑鏡子，而后壓鏡子直至看到會厭。進聲門時要注意鏡子一定要位于聲門中央，在聲門開放時，囑患者憋住氣，快速進鏡。進氣管后緩慢調(diào)整鏡子，使鏡子在視野的中央，防止碰壁。操作并發(fā)癥：1.麻醉意外。麻醉藥物過敏首當(dāng)其沖，不過很少見；局麻藥被支氣管粘膜吸收后，會對心臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，尤其對高齡、合并慢性心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，因此檢查時要常規(guī)吸氧（血氧飽和度至少90%以上），心電監(jiān)護。2.喉、支氣管痙攣。多與病人準(zhǔn)備不充分有關(guān)，檢查前應(yīng)做好解釋工作，還要充分麻醉及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳；另外，術(shù)者通過聲門時不能動作太粗暴。3.出血。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)，血小板須大于75*109/L.少量出血，局部應(yīng)用少量副腎或麻黃素；大量出血，則情用其他止血藥或局部高壓氣囊壓迫止血。4.氣胸。多見于活檢鉗取活體組織時，若患者喊胸痛，可能鉗取了臟層胸膜，應(yīng)退鏡，只有證明活檢鉗半關(guān)閉后仍距胸膜3-5mm方可活檢。X線透視下活檢氣胸發(fā)生概率要小得多。若發(fā)生氣胸，氣胸量超過20%,且臨床癥狀危重，予胸腔穿刺抽氣或閉式引流。5.感染。作為有創(chuàng)檢查，支氣管粘膜等組織受損不可避免，為細菌入侵創(chuàng)造了條件，現(xiàn)在主張預(yù)防性抗生素治療。個人感覺是最麻煩的，患者明顯出現(xiàn)舌根后墜，不能咳嗽，血氧飽和度只要一進鏡子就掉到80%左右（倒沒有60-70%），我們解決的方法，一個是，經(jīng)纖支鏡給氧，這個方法我咨詢過麻醉師，他們認為如果你的纖支鐿能夠直接給氧的話，一點因缺氧窒息的危險都沒有；二是將病人側(cè)臥睡，可以減少舌后墜；三是找個護士托下巴，盡快做完?；顧z前一定要用1/10000腎上腺素1-2ml沖洗病灶，待粘膜變蒼白時出血少；2、不要鉗取壞死組織，陽性率低；3、在同一病變部位多次鉗取，盡量夾穿，一般10鉗，使取的組織相對多，提高陽性率；4、鉗取部位保持清晰，可多次用腎上腺素或生理鹽水沖洗；5、鉗取的組織放在濾紙上，好判斷量夠不夠；6、活檢后刷檢；7、術(shù)后送三次痰查脫落細胞，提高陽性率。在主支氣管的病變活檢通常問題不大，隆突和氣管的腫瘤活檢千萬要當(dāng)心，我曾經(jīng)于隆突活檢時出現(xiàn)大出血，現(xiàn)在想想還心有余悸。現(xiàn)在我的做法是先退鏡，再次同家屬談話、二次簽字，活檢前局部應(yīng)用腎上腺素鹽水，并準(zhǔn)備好凝血酶。一旦出血多立即吸引，加大氧流量，局部應(yīng)用凝血酶。一定注意保持冷靜，視野清晰，不要把鏡子撤出。通過鼻腔時雖然纖支意是可曲的，但畢竟有一定硬度，初學(xué)者明明看到了通道，就是不能將鏡端對準(zhǔn)前行，老是往壁上撞，這主要由于你的手腕部甚至腰部活動不協(xié)調(diào)有關(guān)，進鏡時不但要適當(dāng)加力讓鏡前進，又要借助手腕旋轉(zhuǎn)將鏡端對準(zhǔn)通道，尤其是將視野上端的缺口保持在正中位置，有時還要加上腰部扭動才行，當(dāng)然這種協(xié)調(diào)有時是無意識的，如果你注意到這一點，你進鏡的熟練性會有一個飛躍。進入氣管后擺方向相對容易了，當(dāng)從隆突要進右側(cè)支氣管時，醫(yī)生最好向右側(cè)轉(zhuǎn)體身體面向患者右側(cè)，此時手腕不需扭動，使管子自然進入，相反看左側(cè)時與之相反。對于雙側(cè)上葉尖、后段，進鏡時相對困難一點，常需最大限度的向上彎曲才能進入窺視，此時不要急躁，避免過度用力彎曲鏡端，這樣會損傷纖支鏡，應(yīng)當(dāng)旋轉(zhuǎn)手腕結(jié)合轉(zhuǎn)動體位緩慢彎曲鏡端。至于減少活檢出血的問題，活檢時出血是不可避免的，可以局部噴涂腎上腺素液，我習(xí)慣應(yīng)用冰鹽水，安全無用量限制。我看到部分戰(zhàn)友主張活檢時鉗10鉗以提高陽性率，根據(jù)我們的經(jīng)驗很少取10鉗，