腦梗塞護(hù)理查房06908

腦梗塞護(hù)理查房 病例介紹 患者 呂錫斌 男 51歲 系 眩暈 惡心 嘔吐5小時(shí) 于2018年1月18日收住我科 病例 病例 現(xiàn)病史 患者于近3天連續(xù)發(fā)作心慌胸悶 當(dāng)時(shí)有頭暈及惡心嘔吐 全身大汗 每次發(fā)作約數(shù)分鐘 隨后可自行緩解 當(dāng)時(shí)未予重視 患者訴于2018 1 18日上午再次出現(xiàn)心慌胸悶 癥狀較重 被家人送人我院 于入院后患者突發(fā)眩暈 視物旋轉(zhuǎn) 不敢睜眼 不能活動(dòng) 惡心嘔吐等癥 伴有全身大汗 當(dāng)時(shí)無意識喪失 無寒戰(zhàn)抽搐 無二便失禁 來時(shí)神清 精神差 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3 5mm 對光反射靈敏 四肢肌力及肌張力均正常 雙下肢無水腫 入院診斷為 1 左側(cè)小腦半球梗死 大面積 2 高血壓病 3 高血脂癥 入院時(shí)T36 6 P91次 分 R20次 分 BP144 99mmHg 輔助檢查 1月18日頭顱CT 胸部CT示 1 兩側(cè)基底節(jié) 兩側(cè)側(cè)腦室旁及右側(cè)額角旁多發(fā)腦梗死2 腦萎縮3 右肺下葉胸膜下墜積效應(yīng)4 提示冠心病1月19日頭部MRI 腰椎MRI示 1 腦內(nèi)多發(fā)性腦梗死 左側(cè)小腦及右側(cè)額葉病變較新鮮 伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變 2 腰椎退變 腰5 骶1椎間盤變性伴突出 偏左 1月19日頭部MRA 動(dòng)脈顯影 示 提示右側(cè)大腦胚胎型后動(dòng)脈 建議隨訪 1月19日葡萄糖 6 58mmol L 尿糖 甘油三酯 2 12mmol L 腦血栓形成 是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上 腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄 閉塞或形成血栓 造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)腦梗塞生缺血 缺氧性壞死 引起偏癱 失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征 約占腦梗死的60 腦栓塞 是指血液中的各種栓子 如心臟內(nèi)的附壁血栓 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 脂肪 腫瘤細(xì)胞 空氣等 隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 導(dǎo)致血管腔急性閉塞 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死 出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征 約占腦梗死的15 20 概念 腦梗塞 又稱缺血性腦卒中 指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙 缺血 缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化 病因 腦血栓形成 1 腦動(dòng)脈粥樣硬化 為腦血栓形成最常見和基本的病因 常伴高血壓吧 糖尿病和高脂血癥可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程2 腦動(dòng)脈炎 結(jié)締組織疾病 細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染3 其他 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥 彌散性血管內(nèi)凝血等腦栓塞的栓子來源可分為心源性 非心源性 來源不明三大類 1 心源性 為最常見的原因 風(fēng)心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)的病人易發(fā)生腦梗塞 感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落 心肌梗死或心肌病時(shí)心內(nèi)膜病變時(shí)形成的附壁脫落 均可成為栓子2 非心源性 主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺動(dòng)脈血栓脫落也是重要原因 感染性膿栓 寄生蟲栓子 氣體栓子 異物栓子等均可引起腦梗塞3 來源不明 有些腦梗塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進(jìn)設(shè)備 設(shè)備進(jìn)行仔細(xì)檢查仍未能找到栓子的來源 腦梗塞的主要因素 臨床表現(xiàn) 腦血栓形成 臨床表現(xiàn) 腦栓塞 與腦血栓形成相比 腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死 并易復(fù)發(fā)和出血 病情波動(dòng)較大 病初病情較為嚴(yán)重 但因血管的再通 部分病人臨床癥狀可迅速緩解 如并發(fā)出血 則臨床癥狀可急劇惡化 如栓塞再發(fā) 穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的臨床癥狀可再次加重 實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查 血常規(guī) 血糖 血脂 凝血功能影像學(xué)檢查 1 CT檢查最常用 發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般無影像學(xué)改變 發(fā)病24小時(shí)后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度影像 2 MRI檢查可以早期顯示梗死的大小 部位 甚至可以顯示皮質(zhì)下 腦干和小腦梗死及小灶梗死 3 血管造影DSA和MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄 閉塞和其他血管病變 如動(dòng)脈炎 動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等 治療要點(diǎn)原則急性期 盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán) 改善腦循環(huán) 防治腦水腫 治療合并癥 恢復(fù)期 康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 1 急性期治療 溶栓治療超早期溶栓治療 必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予 愈早愈好 痊愈率達(dá)70 80 可選用尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑 t PA 它們均是以不同的方式激活纖溶酶原 溶解血栓 使血管再通 必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥 溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓治療禁忌癥 2 急性期治療 調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平 以保證腦部灌注 防止梗死面積擴(kuò)大 除非血壓過高 收縮壓 220mmHg或舒張壓 120mmHg及平均動(dòng)脈壓 130mmHg 一般不使用降壓藥物 首先針對導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素如頭痛 嘔吐 顱內(nèi)壓增高等采取措施 出現(xiàn)持續(xù)性低血壓者 應(yīng)補(bǔ)充血容量和增加心輸出量 必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥 3 急性期治療 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓腦水腫常于發(fā)病后3 5天達(dá)高峰 多見于大面積梗死 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因 腦水腫可影響缺血區(qū)的血液供應(yīng) 加劇腦組織的缺血 缺氧 導(dǎo)致腦組織壞死 應(yīng)盡早防治 有頭痛 惡心 嘔吐或意識障礙者 20 甘露醇125 250ml 快速靜滴 1次 6 8小時(shí) 4 急性期治療 抗凝治療適用于進(jìn)展型腦梗死的病人 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥 以免增加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)5 急性期治療 血管擴(kuò)張劑適用于進(jìn)展型 在發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 腦水腫尚未產(chǎn)生 或2周后 腦水腫已經(jīng)消退 可考慮使用6 急性期治療 高壓氧治療可大大降低腦梗塞的病殘率 早期應(yīng)用 每日一次 10次為1療程 每次吸氧時(shí)間90 110分鐘7 急性期治療 控制高血脂 高血糖腦梗塞病人往往血糖高 對治療不利 必須積極控制 護(hù)理診斷 1 軀體體活動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)2 吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)3 語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)4 焦慮與腦部病變至偏癱 失語 缺少社會(huì)支持有關(guān)5 有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙 偏癱至長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施 1 軀體體活動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人能適應(yīng)臥床生活 能采取有效的方式表達(dá)自己的需要和情感 生活得到滿足情緒穩(wěn)定 措施 1 生活護(hù)理 安全護(hù)理 康復(fù)護(hù)理 2 用藥護(hù)理 嚴(yán)格把握劑量 密切觀察意識 血壓變化 有無皮膚腫脹發(fā)紅及肢體疼痛 功能障礙 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生評價(jià) 能按計(jì)劃進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練 適應(yīng)臥床生活 未發(fā)生并發(fā)癥2 吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 能配合進(jìn)行語言和肢體功能訓(xùn)練 維持正常的營養(yǎng) 語言 活動(dòng) 吞咽能力逐步恢復(fù)措施 1 評估吞咽障礙程度 2 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)食 進(jìn)食高蛋白高維生素的軟食 流質(zhì)或半流質(zhì) 避免粗糙 干硬 辛辣刺激食物 少食多餐 進(jìn)食后保持坐位30 60分鐘 防止食物反流 實(shí)在不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑予鼻飼 3 防止窒息 進(jìn)食前注意休息 進(jìn)食時(shí)不要說話 床旁備吸引裝置 若病人嗆咳誤吸或嘔吐 立即取頭側(cè)位 及時(shí)清理口腔分泌物嘔吐物 保持呼吸道通暢 評價(jià) 吞咽功能逐步恢復(fù) 患者營養(yǎng)豐富 生活需要得到滿足 舒適感增強(qiáng)3 語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人能自己描述病情 不發(fā)生受傷 誤吸 壓瘡 各種感染措施 1 心理護(hù)理 耐心解釋不能說話或吐字不清的原因 關(guān)心 理解 尊重病人 2 溝通方法指導(dǎo) 可借助卡片 筆 本子 表情 圖片手勢等簡單有效的方式 3 語言康復(fù)訓(xùn)練 肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 發(fā)音訓(xùn)練 復(fù)述訓(xùn)練 命名訓(xùn)練 刺激法訓(xùn)練評價(jià) 患者已能正確描述自己的病情 能按計(jì)劃進(jìn)行語言訓(xùn)練 可以進(jìn)行簡單的溝通 4 焦慮與腦部病變至偏癱 失語 缺少社會(huì)支持有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人不再心情煩躁焦慮措施心理護(hù)理 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問題 進(jìn)行針對性的心理治療 消除病人思想負(fù)擔(dān) 穩(wěn)定情緒 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心評價(jià) 患者情緒穩(wěn)定 心情不再煩躁 對戰(zhàn)勝疾病信心增強(qiáng)5 有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙 偏癱至長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展 能夠進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練措施 1 早期康復(fù)干預(yù) 重視患側(cè)刺激 保持良好肢體位置 體位變換 床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2 恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練 坐位訓(xùn)練 站立訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 日常生活訓(xùn)練 3 綜合康復(fù)治療 指導(dǎo)病人合理選用針灸 理療 按摩等輔助治療促進(jìn)康復(fù)評價(jià) 患者能按計(jì)劃進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練 日常生活能力有所增強(qiáng) 肢體癱瘓沒有繼續(xù)發(fā)展 護(hù)理措施 健康指導(dǎo) 疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬了解基本病因 主要危險(xiǎn)因素 危害 早期癥狀 就診時(shí)機(jī) 自我護(hù)理方法 鼓勵(lì)病人樹立信心 堅(jiān)持鍛煉 合