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社保與商保 20 2 課程大綱 一 了解社會(huì)保險(xiǎn)的主要內(nèi)容及醫(yī)療保障體系的構(gòu)成二 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍及比例三 商業(yè)保險(xiǎn)VS社會(huì)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)四 與社保有關(guān)的異議處理金句示范五 演練與作業(yè)布置 一 了解社會(huì)保險(xiǎn)的主要內(nèi)容及醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 主要內(nèi)容 醫(yī)療保險(xiǎn) 養(yǎng)老保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn) 4 醫(yī)改制度 醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 5 醫(yī)改制度 醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ) 能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需要 主要用于支付一般的門診 急診 住院費(fèi)用 2 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度是除參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以外的參保人員必須參加的 主要用于支付門 急診大額醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用 6 醫(yī)改制度 醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 3 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是國(guó)家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助 4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式 有條件的企業(yè)和事業(yè)單位在參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 用以支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助不能解決的部分 7 醫(yī)改制度 醫(yī)療保障體系的構(gòu)成 5 社會(huì)醫(yī)療救助基金是為了保障城鎮(zhèn)居民中享受最低保障待遇人員的基本醫(yī)療而設(shè)立的 6 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的分支 是單位和個(gè)人自愿參加的 國(guó)家鼓勵(lì)單位和個(gè)人積極參加商業(yè)保險(xiǎn) 8 醫(yī)改制度 二 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍及比例 一 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成1 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 2 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息 4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金 5 依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金 9 醫(yī)改制度 一 支付范圍 10 醫(yī)改制度 二 不予支付范圍非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 急診除外 非定點(diǎn)零售藥店 因交通事故 醫(yī)療事故 或其它責(zé)任事故造成傷害的 商業(yè)保險(xiǎn)的通常除外責(zé)任 按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自負(fù)的 2010年5月1日以后城鎮(zhèn)職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及額度 13 醫(yī)改制度 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 14 三 商業(yè)保險(xiǎn)VS社會(huì)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì) 商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充什么起付線以下剩余比例 自付金額的剩余比例 三個(gè)范圍 以外 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 急診除外 非定點(diǎn)零售藥店 因交通事故 醫(yī)療事故 或其它責(zé)任事故造成傷害的 與醫(yī)療醫(yī)藥有關(guān)的費(fèi)用 4 參保人群以外的人群 家屬 15 險(xiǎn)種類別 重大疾病類 金享人生附加重疾萬(wàn)全人生重疾 附加重疾A B附加補(bǔ)充醫(yī)療類 安心住院A B 無(wú)憂住院補(bǔ)貼 個(gè)意附加意外醫(yī)療 168 368綜合保障計(jì)劃 20 16 商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì) 商業(yè)重大疾病保險(xiǎn) 為給付型 即被保險(xiǎn)人一旦確診患所保范圍大病 保險(xiǎn)公司將按合同約定一次性予以賠償 理賠款可以作為進(jìn)口藥 自費(fèi)藥 營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 誤工費(fèi) 治療費(fèi)用等補(bǔ)充 面對(duì)現(xiàn)在高達(dá)四五十萬(wàn)的大病治療費(fèi)用 僅靠社保報(bào)銷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 20 17 20 18 20 19 四 社保有關(guān)的異議處理金句示范 我已經(jīng)有社保了 不用買保險(xiǎn)了 參考一 社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍是由國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的 帶有強(qiáng)制性 覆蓋面雖然廣 但其保障范圍是很有限的 而商業(yè)保險(xiǎn)由于是自愿選擇投保 其范圍相當(dāng)廣泛 只要是符合保險(xiǎn)公司的承保條件 具有保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)能力的人員 都可以參加 社會(huì)保險(xiǎn)的保障程度僅限于最低生活保障 如果想獲得更高程度的保障 可以通過(guò)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)中相應(yīng)的險(xiǎn)種獲得 二者可以相互補(bǔ)充 以社會(huì)保險(xiǎn)為基本保障 再以商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充 從而獲得比較全面的保險(xiǎn)保障 20 20 參考二 由于社會(huì)保險(xiǎn)需要繳納的費(fèi)用由勞動(dòng)者 企業(yè) 雇主 或社區(qū)以及國(guó)家三方共同承擔(dān) 勞動(dòng)者能以較低的費(fèi)用支出享受到較全面的保障 但全面的社會(huì)保險(xiǎn)并不等同于真正的生活保障 它并不覆蓋非勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的意外或傷亡事故 而且 在本市二 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用存在累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn) 為2000元 即每社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)該醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)2000元的部分才能獲得賠付 而商業(yè)保險(xiǎn)則是一種個(gè)性化的保險(xiǎn) 可根據(jù)不同的人群進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分 開發(fā)不同的險(xiǎn)種以滿足不同客戶的不同需求 其繳費(fèi)方式也極其靈活 商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)劃更能體現(xiàn)一個(gè)人的生活態(tài)度及生活方式 同時(shí) 還可以體現(xiàn)一個(gè)人對(duì)家人的一種責(zé)任感 20 21 參考三 社會(huì)保險(xiǎn)是基礎(chǔ) 商業(yè)保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的一種有效補(bǔ)充 兩者之間 獨(dú)立平等 和平共處 誰(shuí)也替代不了誰(shuí) 如果把社會(huì)保險(xiǎn)比作都市住宅的一扇木門 那么 商業(yè)保險(xiǎn)就是守護(hù)在木門身邊的那扇防盜門 只有木門與防盜門的雙劍合璧 才能夠真正為人們提供美好生活的全面保障 演練時(shí)間 演練內(nèi)容 1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些補(bǔ)充 2 異議處理 我已經(jīng)有社保了 不需要商業(yè)保險(xiǎn) 演練時(shí)間 15分鐘 組演練形式 一對(duì)一角色互換演練 注意事項(xiàng) 先要肯定有社保的好處 再做異議處理 29 24 五 課程回顧及作業(yè)布置 課程回顧 一 社保的基本知識(shí) 二 商業(yè)保險(xiǎn)可以補(bǔ)充的內(nèi)容及險(xiǎn)種 三 關(guān)于