臨床路徑管理記錄本.doc

臨床路徑管理記錄本科室: 年份： 封丘縣人民醫(yī)院臨床路徑管理小組組 長：副組長： 成 員:職 責：（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。 科室實施路徑疾病病種： 封丘縣人民醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施流程各科室：臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對患者時行檢診。經(jīng)治醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的準入評估，并將評估結(jié)果報告?zhèn)€案管理員及科主任。二、符合準入標準的，在臨床路徑登記本中登記，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，在長期醫(yī)囑中下達“進入臨床路徑”醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。護士在病房護士工作站錄入“進入臨床路徑”醫(yī)囑。（注：“進入臨床路徑”該條醫(yī)囑不收費）三、相關(guān)護理組對進入臨床路徑的患者進行評估，根據(jù)醫(yī)囑和相應(yīng)的護理版臨床路徑為病人實施整體化護理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察、護理措施的落實等。四、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項。醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。相關(guān)護理組完成護士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護理臨床路徑的原因。五、進入臨床路徑的患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑登記本中逐項登記該患者信息，有無變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并注明退出原因。臨床路徑實施流程圖醫(yī)療計劃護理計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄臨床路徑退出標準臨床路徑準入標準部分患者退出臨床路徑依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議患者進入臨床路徑的患者封丘縣人民醫(yī)院臨床路徑患者準入標準、退出標準、變異標準及處理程序?qū)嵤┝鞒谈骺剖遥阂弧⑦M入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。二、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類。與患者相關(guān)的變異：變異的發(fā)生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴重程度相關(guān)；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等相關(guān)的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者設(shè)備不足等問題產(chǎn)生的。2、以變異性質(zhì)分類：按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為2類。正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內(nèi)提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導(dǎo)致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導(dǎo)致患者治療時間延長或費用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類?？煽刈儺悾菏侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當時可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。（二）變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。如變異較小不影響整個路徑的進行，可按路徑繼續(xù)進行。如變異較大，嚴重影響整個路徑的進行，可退出路徑。臨床路徑管理第 月份總結(jié)及分析評價時間： 年 月 日 星