神經(jīng)內科護理查房—腰椎穿刺術

祁麗華祁昌禎 2013年12月份護理查房 本次查房的目的學習腰椎穿刺術的相關注意事項學習腦脊液的相關知識 病例介紹 病人XXX 男 XX歲主訴 頭暈伴嘔吐間作1月余 加重1天診斷 中醫(yī) 眩暈 病毒性腦炎 現(xiàn)病史 2013年11月患者突發(fā)左耳流膿 伴頭暈發(fā)熱 15日于安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院就診 查中耳CT示 左外耳道后緣軟組織腫脹 左外耳道口略變窄 頭顱CT示 多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死 診斷 1 左外耳道炎2 腦梗死 予抗炎補液 降血壓 溶栓等綜合治療后 左耳道口后壁腫脹好轉后出院 出院后頭暈 嘔吐陣作 患者癥狀明顯加重 于12月4號我院急診就診收住入院 患者神志尚清 精神萎靡 反應遲鈍 頭暈 嘔吐一次 納差 夜寐一般 帶入尿管一根 在位引流出色深黃尿液 質清 量少 大便量少難解 既往史 1 高血壓病 病史 服用 尼群地平 血壓控制可 2 有 冠心病 病史 服用 阿司匹林腸溶片 生命體征 T 36 3 P 102次 分R 20次 分BP 123 99mmHg ?？企w檢 神志尚清 精神萎靡 反應遲鈍 粗測聽力減退 視野減小 雙側瞳孔不對稱 左側瞳孔直徑約3 0mm 右側瞳孔直徑2 0mm 對光反射遲鈍 左眼瞼閉合不能 眼球水平震顫 左側額紋消失 左側鼻唇溝變淺 懸壅居中 伸舌右偏 咽反射存在 雙上肢肌力 肌張力正常 右下肢肌力3級 左下肢肌力3級 肢體腱反射 Babinski征 Hoffmann征 腦膜刺激征 雙側指鼻試驗 余查體不能合作 皮膚深 淺感覺尚正常 記憶力 計算力 理解力 定向力明顯減退 主要治療 一級護理保留胃管 鼻飼流質吸氧吸痰prn保留導尿臥氣墊床心電血氧飽和度監(jiān)測記24小時尿入量 頭孢曲松消炎更昔洛韋抗病毒 地塞米松抗炎 予泮托拉唑靜滴護胃 碳酸鈣D3補鈣 予還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝降酶藥物 患者予12月6日14時行腰椎穿刺術 引出無色透明腦脊液 測壓力為80mmH2O 腦脊液常規(guī)無明顯異常 腦脊液生化 腦脊液蛋白1640mg L 氯114 7mmol L 腰椎穿刺術 腰椎穿刺術視神經(jīng)內外科常規(guī)檢查之一 腦出血急性期的患者因診斷和治療的需要 經(jīng)常要接受腰椎穿刺檢查 特別是腦室出血的病人 因病情需要每天均要通過腰椎穿刺 放出血性腦脊液 適應證 了解有無顱內出血檢查腦脊液性質 監(jiān)測顱內壓力 注入碘油或空氣行腦或脊髓造影 以診斷顱內疾病放出脊液減壓 或鞘內注射藥物進行治療 禁忌癥 有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者休克 衰竭或瀕危狀態(tài)的患者穿刺部位或附近有感染的患者 術前護理 腰椎穿刺盤 內有腰穿包 壓力管 5ml注射器 無菌手套 2 利多卡因注射液 75 酒精 2 碘酒 膠布等 向病人解釋腰穿目的 注意事項 以取得病人的配合 請病人排凈大小便 術中配合 將物品帶到病人床旁 擺放于治療車上 協(xié)助醫(yī)生給病人擺體位 協(xié)助醫(yī)生消毒手術野皮膚 打開腰穿包 擺放于治療車上 配合醫(yī)生進行局部麻醉和穿刺操作 腰穿部位及體位 雙手抱膝 脊柱后突腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎間隙 兩側髂嵴連線和脊棘線交點為第三腰椎間隙 14 術后護理 顱內壓正常的患者術后應去枕平臥6小時 3日內禁浴 顱內壓明顯增高患者 術后應嚴格臥床12 24小時 期間注意觀察呼吸 脈搏和血壓的變化 出現(xiàn)脈搏緩慢和血壓升高時 提示有顱內壓進一步增高 應報告醫(yī)生及時處理對于有意識障礙的患者 術后應密切觀察意識障礙水平和瞳孔變化 出現(xiàn)昏迷程度加深或一側瞳孔散大時 提示有顳葉鉤回疝形成 應給與20 甘露醇250ml快速靜脈滴入 并配合醫(yī)生做好搶救準備對于意識障礙的患者 鼓勵患者術后多飲水 并為患者準備充足飲水對于因臥床而行動不便或不能自行入廁的患者 床邊應準備小便器 術后患者出現(xiàn)頭痛 頭暈 惡心嘔吐癥狀 直立和行走后加重 提示有低顱壓的表現(xiàn) 可適當延長臥床時間 嚴重者可給予靜脈 腦脊液的標本采集 腦脊液由臨床醫(yī)師進行腰椎穿刺采集 穿刺成功后應進行壓力測定 正常人腦脊液壓力臥位為0 78 1 76kpa 80 180mmH2O 兒童為0 4 1 0kpa 40 100mmH2O 任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時 腦脊液壓力均可升高 待壓力測定后將腦脊液分別收集于3個無菌試管中 第一管作細菌培養(yǎng) 第二管作化學分析和免疫學檢查 第三管作一般性狀及顯微鏡檢查 每管收集1 2毫升 腦脊液標本必須立即送驗及時檢查 放置過久將影響檢驗結果 是細胞破壞 變性 或細胞包裹于纖維蛋白凝塊中 導致細胞數(shù)降低 分類不準確等 存放中的腦脊液葡萄糖會分解 使之含量降低 細菌自溶或殘廢可影響細菌檢出率等 腦脊液的外觀 正常腦脊液無色透明 新生兒腦脊液 因含有膽紅素 陳舊出血或蛋白含量過高時 腦脊液可呈黃色 新出血時進則呈紅色或血性 須和穿刺誤傷引起的出血鑒別 前者腦脊液血染濃度前后均勻一致 離心后上清液黃色或淡黃色 潛血試驗陽性 紅細胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂 而創(chuàng)傷性出血則反之 細菌性腦膜炎時 腦脊液可呈乳白色或綠色混濁 垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物 如結核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等 在薄膜樣沉淀物中尋得細菌的陽性率一般較高 腦脊液的檢查項目 細胞學檢查生化檢查免疫學檢查常規(guī)檢驗 細胞學檢查 成人正常白細胞數(shù)在0 01 109個 L以下 早產(chǎn)兒及新生兒在0 03 109個 L以內 但多核白血球不應超過5個 主要為小 中淋巴細胞 當腦膜有刺激性或炎性病變時 腦脊液的白血球計數(shù)即可增多 故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變時 有多核或單核細胞的不同程度的增高 各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜 腦室或惡性者 也有白血球的增多 生化檢查 蛋白 正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150 400mg L 新生兒為1g L 早產(chǎn)兒可高達2g L 蛋白增高多與細胞增多同時發(fā)生 見于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 也可僅有蛋白增高而白細胞計數(shù)正?；蚵远?稱為 蛋白 細胞分離 多見于顱內及脊髓腫瘤 椎管梗阻 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 甲亢 糖尿病和鉛 汞等金屬中毒等 糖 正常含量為450 750mg L 約為血糖值的1 2 2 3左右 糖量降低見于細菌性或隱球菌性腦膜炎 惡性腦腫瘤等 系因糖的酵解加速之故 糖量增高見于血糖含量增高 故應同時查血糖量核對 以及中樞系統(tǒng)病毒感染 腦外傷 后顱凹及 腦室底部腫瘤和高熱等 以上均與血腦屏障通透性增高有關 氯化物 正常含量為72 75g L 較血液氯化物含量5 7 6 2g L為高 在細菌性 特別是結核性 和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時 如嘔吐 腎上腺皮質功能減退 減少 血液氯化物含量增高 如尿毒癥 脫水等 時增高 免疫學檢查 常用的有補體結合試驗和免疫球蛋白的含量測定 前者對囊蟲 肺吸蟲 鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價值 后者有 IgG IgA I