甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理.ppt

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和處理 主要內(nèi)容 2 1 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 2 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 3 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié) 3 1 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 2 腫瘤性結(jié)節(jié) 3 囊腫 4 炎癥性結(jié)節(jié) 甲狀腺良性腺瘤 甲狀腺癌 3 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中國甲狀腺疾病診治指南 編寫組 中華內(nèi)科雜志 2008 47 10 867 868 其中惡性結(jié)節(jié) 即甲狀腺癌占5 15 4 85 95 良性甲狀腺結(jié)節(jié) 5 15 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺癌 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 甲狀腺癌的分型 根據(jù)細胞來源和分化程度分型 甲狀腺癌 起源于甲狀腺濾泡上皮細胞 起源于甲狀腺濾泡旁細胞 分化型甲狀腺癌 未分化癌 髓樣癌 乳頭狀癌濾泡狀癌 分化型甲狀腺 DTC 占所有甲狀腺癌的95 DTC預(yù)后良好 女性發(fā)病是男性2 4倍 5 4 SchneiderDF ChenH CACancerJClin 2013 63 6 374 394 主要內(nèi)容 6 1 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 2 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 3 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點 良惡性鑒別 7 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估要點 病史 8 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 3 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中國甲狀腺疾病診治指南 編寫組 中華內(nèi)科雜志 2008 47 10 867 868 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估要點 臨床癥狀 9 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 3 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中國甲狀腺疾病診治指南 編寫組 中華內(nèi)科雜志 2008 47 10 867 868 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞 發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估要點 體格檢查 10 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 3 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中國甲狀腺疾病診治指南 編寫組 中華內(nèi)科雜志 2008 47 10 867 868 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 國內(nèi)外指南推薦須對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進行詳細的體格檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估要點 輔助檢查 11 實驗室檢查超聲檢查FNAB核素顯像其他檢查 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 TSH 促甲狀腺激素FNAB 細針穿刺抽吸活檢 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估中實驗室檢查相關(guān)指標(biāo) TSH 促甲狀腺激素FT4 游離甲狀腺素FT3 游離三碘甲腺原氨酸TT4 總甲狀腺素TT3 總?cè)饧紫僭彼酺g 甲狀腺球蛋白Ct 降鈣素 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 7 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中國甲狀腺疾病診治指南 編寫組 中華內(nèi)科雜志 2007 46 8 697 702 指南推薦 甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平 13 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 超聲檢查 評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 14 超聲檢查可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小 數(shù)量 位置 質(zhì)地 實性或囊性 形狀 邊界 包膜 鈣化 血供和周圍組織的關(guān)系 評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小 形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點 什么情況下需進行甲狀腺超聲檢查 觸診懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)X線或CT MRI檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)18F FDG PET提示甲狀腺結(jié)節(jié) MRI 磁共振成像CT 計算機斷層掃描FDG PET 2 氟 2 脫氧 D 葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層顯像 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像頸部淋巴結(jié)異常征象 15 提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象 淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均 內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清 淋巴門消失或囊性變 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 16 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 指南推薦 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進行頸部超聲檢查 FNAB 術(shù)前評估甲結(jié)節(jié)良惡性靈敏度和特異性最高的方法 17 FNAB是一種簡單 易行 準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 分辨良 惡性病變 FNAB 細針穿刺抽吸活檢 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 是否需做FNAB 取決于超聲結(jié)果 18 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 根據(jù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進行FNAB FNAB適用情況 19 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 超聲引導(dǎo)下FNAB甲狀腺癌檢出率提高31 取材成功率提高54 20 1982年 1996年15年間 共9683名進行FNAB的甲狀腺結(jié)節(jié)患者 分為觸診穿刺組 n 4986 和超聲引導(dǎo)組 n 4697 P 0 0001 8 CanAS PekerK BMCResNotes 2008 1 12 9 DaneseD SciacchitanoS FarsettiA etal Thyroid 1998 8 1 15 21 n 4986 n 4697 n 4986 n 4697 甲狀腺癌檢出率 診斷準(zhǔn)確率 取材不滿意率 1998年 2003年間 386名行穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者 分為觸診穿刺組 n 202 和超聲引導(dǎo)組 n 184 P 0 0003 n 202 n 184 FNAB結(jié)果判定 21 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 指南推薦使用超聲引導(dǎo)下FNAB 22 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 核素顯像 判斷結(jié)節(jié)的功能 23 什么情況下適合進行核素顯像檢查 直徑 1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)可疑異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫碘缺乏區(qū)域即使TSH正常應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像 判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 MRI CT 18F FDGPET 不推薦作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查 24 必要時 可做CT MRI和18F FDGPET 不建議作為評估甲結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查 MRI CT對評估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小 氣道受壓和胸骨后甲狀腺腫有診斷價值 MRI 磁共振成像CT 計算機斷層掃描 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 組織病理學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性確診的金標(biāo)準(zhǔn) 25 術(shù)后組織病理學(xué)檢查是最準(zhǔn)確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評估方法 甲狀腺乳頭狀癌 甲狀腺濾泡狀癌 甲狀腺髓樣癌 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 主要內(nèi)容 26 1 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 2 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 3 甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則 27 良性甲狀腺結(jié)節(jié) 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 隨訪 手術(shù)治療 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 術(shù)后131I治療 TSH抑制治療 其他治療 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 頸部超聲 良性甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨訪體積增大超過50 的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行FANB 28 多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6 12個月暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié) 可以縮短隨訪間隔體積增大超過50 的甲狀腺結(jié)節(jié) 是FNAB的適應(yīng)證 病史采集 體格檢查 TSH檢測 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 2015年ATA最新指南隨訪推薦 以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù) 29 不符合FNAB條件的結(jié)節(jié)隨訪 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 2015年ATA最新指南隨訪推薦 以超聲征象和超聲引導(dǎo)下FNAB為依據(jù) 30 FNAB細胞學(xué)檢查良性結(jié)節(jié)的隨訪 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療 31 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 6 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid DOI 10 1089 thy 2015 0020 良性甲結(jié)節(jié)的手術(shù)原則與方式 32 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 5 GharibH PapiniE PaschkeR etal EndocrPract 2010 16 Suppl1 1 43 良性甲結(jié)節(jié)的術(shù)后處理 如發(fā)生甲減 應(yīng)及時給予L T4替代治療 33 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 L T4 左甲狀腺素 手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減 應(yīng)及時給予L T4替代治療 良性甲結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療 34 TSH抑制治療 131I治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射 經(jīng)皮激光消融術(shù) 射頻消融術(shù) 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié) 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 甲癌的處理 35 初始治療三部曲 手術(shù)切除病灶清掃淋巴 131I治療 TSH抑制治療 長期監(jiān)測 繼續(xù)監(jiān)測 再次手術(shù)或131I治療非常規(guī)治療 外放療 化療 靶向治療 無復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移 有復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移 抑制DTC細胞生長避免復(fù)發(fā) 降低死亡 TSH水平長期控制達標(biāo) 清除殘余甲狀腺組織 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險分層 用于預(yù)測DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險 36 1 中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志 2014 34 4 264 278 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 術(shù)后TSH抑制治療主要推薦條款 2012年中國甲癌指南 根據(jù)雙風(fēng)險分層設(shè)立TSH抑制治療目標(biāo) 38 TSH抑制治療副作用風(fēng)險 確定DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo) DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險分層 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 國外指南中術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo) ATA 美國甲狀腺學(xué)會 NCCN 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) ESMO 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會 ETA 歐洲甲狀腺學(xué)會 39 強調(diào)中高?；颊逿SH水平應(yīng) 0 1mIU L 低?；颊邞?yīng)控制在0 1 1 0mIU L 13 ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer Thyroid 2015 14 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology Version2 2013 15 PaciniF CastagnaMG BrilliL etal ESMOThyroidcarcierguidelines AnnOncol 2012Oct 23Suppl7 vii110 9 16 PaciniF SchlumbergerM DralleH etal ETAthyroidcancerguidelines EurJEndocrinol 2006Jun 154 6 787 803 2012年中國甲癌指南 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險中高?；颊逿SH抑制目標(biāo) 40 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 2012中國甲癌指南 DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險低?；颊逿SH抑制目標(biāo) 41 WBS 診斷性全身顯像 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 早餐前空腹頓服 DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L T4口服制劑 推薦2 25 推薦級別 A TSH抑制治療的L T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 存在個體差異 推薦2 27 推薦級別 A 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 L T4劑量 根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整 L T4劑量調(diào)整期間 每4周左右測定血清TSH 推薦2 29 推薦級別 A 起始劑量 4周 8周 未達標(biāo) 調(diào)整劑量 TSH 達標(biāo) 1年內(nèi) TSH 2年內(nèi) 5年內(nèi) 1次 2 3個月 1次 3 6個月 1次 6 12個月 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 L T4劑量調(diào)整 每4周檢測血清TSH TSH抑制治療 長期隨訪 TSH達標(biāo)情況心血管系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 6 MazzaferriEL KloosRT JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 術(shù)后TSH抑制治療應(yīng)持續(xù)5 10年 1528例DTC患者 初治后40年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為35 其中2 3發(fā)生在初治后10年內(nèi) 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 TSH抑制治療隨訪的臨床意義和內(nèi)容 臨床意義 主要內(nèi)容 1 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 等 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012 28 10 779 797 TSH達標(biāo)情況監(jiān)測 指南推薦 TSH抑制治療期間 評估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測可選擇性應(yīng)用 受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用 48 治療前 治療期間 評估基礎(chǔ)心臟情況心電圖必要時 動態(tài)心電圖和超聲心動圖血壓 血糖和血脂 定期監(jiān)測評估心臟