衛(wèi)生院工作規(guī)范匯編.doc

第一章 核心制度首診負(fù)責(zé)制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 首診負(fù)責(zé)制度包括首問負(fù)責(zé)制度、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。一、首問負(fù)責(zé)制度（一）首問負(fù)責(zé)制度是指在醫(yī)院所有場(chǎng)所（包括服務(wù)窗口）和醫(yī)療服務(wù)處理過程中，第一位接受詢問或接待辦事的醫(yī)院工作人員應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心給予咨詢或辦事一方必要的解答、介紹或指引到相關(guān)部門或地點(diǎn)等服務(wù)，使之最為迅速、簡(jiǎn)便地得到滿意的服務(wù)。首問負(fù)責(zé)制的對(duì)象包括：前來上級(jí)檢查人員、來醫(yī)院辦事的人員、來醫(yī)院就診患者、來訪人員、來電、咨詢、查詢、投訴和相關(guān)業(yè)務(wù)單位人員等。（二）首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答、回答電話咨詢、受理來信來訪。（三）總體要求：不管在醫(yī)院任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。（四）具體要求：1、醫(yī)院工作人員必須熟悉了解醫(yī)院各項(xiàng)工作，如醫(yī)院布局、路徑、業(yè)務(wù)范圍、開展項(xiàng)目、醫(yī)院制度、?？茖２?、作息時(shí)間等。2、解答、介紹或指引時(shí)，首問負(fù)責(zé)的工作人員態(tài)度要熱情、用語要文明，要杜絕服務(wù)忌語，不得經(jīng)任何借口推諉、拒絕或拖延處理時(shí)間，避免“門難進(jìn)、臉難看、話難講、事難辦”的現(xiàn)象發(fā)生。3、屬于首問負(fù)責(zé)的工作人員或部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題，能當(dāng)場(chǎng)處理的，要當(dāng)場(chǎng)給予答復(fù)或解決；不能當(dāng)場(chǎng)處理或不屬于職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)該做到：（1）屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而首問負(fù)責(zé)人員不能當(dāng)場(chǎng)處理的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，并立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示給予對(duì)方必要的解釋。（2）不屬于本人或本部門職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)向?qū)Ψ秸f明原因，并積極將對(duì)方帶到或指引到相關(guān)部門，直到有人接待辦理；必要時(shí)也可用電話與相關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)解決。4、對(duì)于來信來訪或其他確實(shí)不能馬上處理的問題，一定要耐心向?qū)Ψ秸f明情況，記錄首次接待時(shí)間和問題，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)，負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（一）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是指病人首先就診的科室為首診科室，第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，其對(duì)所接診病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷，特別是對(duì)急、危、重癥病人的檢查、診斷、治療、交接班、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。（二）首診醫(yī)師除須及時(shí)按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。（三）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 復(fù)合傷或涉及多科室的危、重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。（四）對(duì)需要緊急搶救的病人，首診醫(yī)師必須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員或其他工作人員辦理掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。（五）如遇急危重患者搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須首先及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（六）門診醫(yī)師要求：1、各科室派往門診值班的醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2、門診值班醫(yī)師接診患者后必須認(rèn)真履行崗位職責(zé)，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)查體，按規(guī)定書寫門診病歷，待檢驗(yàn)結(jié)果歸檔后做出初步診斷，制定治療方案，并告知患者注意事項(xiàng)、隨診時(shí)間及隨診方式，必要時(shí)記錄在門診病歷中。3、對(duì)急危重癥患者應(yīng)親自陪同或安排專人負(fù)責(zé)將患者送往病房或急診科，并與接診醫(yī)師交接班，寫好交接班記錄。4、對(duì)需住院患者要核對(duì)其姓名，問清參加何種形式的保險(xiǎn)，并在入院證上注明。向患者及家屬講明住院的必要性，如患者拒絕住院治療應(yīng)在門診病歷中注明。需要住院患者，門診首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系住院床位，并告知患者辦理住院手續(xù)的步驟。5、首診醫(yī)師詢問病史、查體、完善門診病歷后，若發(fā)現(xiàn)需要會(huì)診，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，如果會(huì)診醫(yī)師寫明處理意見后，仍有不能解決的問題，與門診部聯(lián)系，由多學(xué)科綜合門診醫(yī)師處理。6、住院醫(yī)師要求：（1）首次接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師。如為夜間值班，值班醫(yī)師必須于次日向其主管醫(yī)師交班，并寫好交接班記錄，主管醫(yī)師為今后患者的首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情作出初步評(píng)估，向患者及家屬交代病情、初步診斷、初步診療計(jì)劃，簽署入院知情同意書。向患者介紹治療組其他醫(yī)師，由治療組共同負(fù)責(zé)患者住院期間的診療工作。（3）首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師或以上職稱人員參加會(huì)診，急癥會(huì)診及節(jié)假日值班期間會(huì)診等特殊情況除外。7、急診首診醫(yī)師要求：（1）急診護(hù)士分診后，接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)按急診診療常規(guī)積極救治患者，并及時(shí)書寫急診病歷。（3）對(duì)危重癥或病情復(fù)雜患者，在積極搶救的同時(shí)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。若涉及多學(xué)科疾病，應(yīng)立即請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診。（4）患者病情穩(wěn)定后，首診醫(yī)師根據(jù)患者病情確定進(jìn)一步的治療方案。對(duì)需要住院的患者應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系床位，親自或委托其他醫(yī)師、護(hù)理人員送往病房；如患者拒絕住院，應(yīng)在病歷中注明，并要求患者或家屬簽字。（5）對(duì)留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，并書寫病程記錄。對(duì)離院患者要認(rèn)真交待病情，講明后續(xù)治療、隨診時(shí)間及方式，并做好記錄。三級(jí)查房制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)分管病員每日至少查房2次。二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、科主任檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房程序（一）進(jìn)出病房順序：按科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主管醫(yī)師、其他醫(yī)師（職稱由高到低）、實(shí)習(xí)醫(yī)師的順序進(jìn)出病房。（二）站位：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）站立于病員的右側(cè)；主管醫(yī)師與查房醫(yī)師相對(duì)而立（站于病員的左側(cè)）；其他醫(yī)師按職稱順序站立于主管醫(yī)師一側(cè)或站立于病員床尾。（三）聽取病歷匯報(bào)：主管醫(yī)師向查房醫(yī)師匯報(bào)病史、查體及其診斷治療等內(nèi)容。（四）檢查病員：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）根據(jù)匯報(bào)情況和病情，詢問病史，作必要的查體，糾正下級(jí)醫(yī)師在病史、查體中存在的問題。（五）提問與討論：在查房過程中，查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）要善于提問一些基本理論、基本知識(shí)和基本操作的問題。提問可以穿插于病歷匯報(bào)、查體、討論分析等查房的整個(gè)過程中。（六）病情分析：分析的重點(diǎn)內(nèi)容放在結(jié)合病員特點(diǎn)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點(diǎn)，分析病員的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、診斷與鑒別診斷、制定具體的治療措施等。特別要解釋該病員所出現(xiàn)的異常癥狀和體征。分析時(shí)也可以圍繞幾個(gè)問題進(jìn)行提問，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、主管醫(yī)師等依次回答。注意遵守保護(hù)性醫(yī)療制度和病員醫(yī)療信息保密制度。（七）記錄：主管醫(yī)師準(zhǔn)確記錄科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）查房?jī)?nèi)容，尤其是病情分析、診斷與鑒別診斷、治療措施、下一步的診療方案等。經(jīng)查房醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)，各級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。五、查房?jī)?nèi)容（一）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（二）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。六、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。七、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。會(huì)診制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 會(huì)診制度包括院內(nèi)醫(yī)師會(huì)診制度、外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診制度、醫(yī)師外出會(huì)診制度、護(hù)理會(huì)診制度。我院僅適用外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診制度。外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診制度（一）外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診的程序1、申請(qǐng)會(huì)診的科室主管醫(yī)師應(yīng)征得科主任同意后，并向患者或家屬講明外請(qǐng)會(huì)診的必要性，并把會(huì)診的相關(guān)事項(xiàng)告知患者及家屬，雙方簽署外請(qǐng)會(huì)診知情同意書后，再準(zhǔn)備外請(qǐng)會(huì)診。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人的簽字同意。患者或家屬自行要求會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)征得科主任同意后，方可按照流程辦理相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)科主任、主管醫(yī)師同意，科室不接待任何外院醫(yī)師會(huì)診。2、申請(qǐng)外請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，填寫外請(qǐng)會(huì)診申請(qǐng)表，內(nèi)容包括會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職稱，會(huì)診目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用等情況，并由科主任簽字后，交醫(yī)務(wù)科登記備案。醫(yī)務(wù)科填寫會(huì)診邀請(qǐng)單加蓋醫(yī)務(wù)科公章，用信函或傳真方式告知被邀會(huì)診醫(yī)師的所在單位。3、急癥、節(jié)假日期間及特殊情況外請(qǐng)會(huì)診，應(yīng)向院總值班或醫(yī)務(wù)科主任（副主任）電話匯報(bào)，并在會(huì)診結(jié)束后補(bǔ)辦相關(guān)上報(bào)登記手續(xù)。（二）外請(qǐng)醫(yī)師協(xié)助我院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的必須按照新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度等有關(guān)法律法規(guī)、文件要求，經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)后，外請(qǐng)醫(yī)師每次來診前科室均應(yīng)到醫(yī)務(wù)科登記備案。（三）對(duì)申請(qǐng)會(huì)診科室的要求1、申請(qǐng)科室應(yīng)當(dāng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，搜集準(zhǔn)備好有關(guān)病歷資料、工作服、檢查設(shè)備等；2、被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師到達(dá)后，主管醫(yī)師等負(fù)責(zé)醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)攜帶病歷陪同會(huì)診，詳細(xì)匯報(bào)病歷，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)。重要、特殊患者以及有醫(yī)療糾紛隱患的患者外請(qǐng)會(huì)診過程需要醫(yī)務(wù)科工作人員全程參加。3、對(duì)會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見有疑義時(shí)，應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師當(dāng)面提出，以便雙方溝通協(xié)商解決。4、會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)即時(shí)書寫病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)至少包括會(huì)診過程，補(bǔ)充病史、體格檢查、會(huì)診診斷及處理意見、處置情況、病情轉(zhuǎn)歸情況等。手術(shù)會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)即時(shí)書寫手術(shù)記錄。5、會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)將會(huì)診回執(zhí)即時(shí)交給會(huì)診醫(yī)師。（四）被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件1、被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我院的上級(jí)醫(yī)院；2、被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)已登記備案開展本次會(huì)診需要的診療科目；3、會(huì)診醫(yī)師具有本次會(huì)診所需專業(yè)的副主任醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)資質(zhì)。4、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 （五）具有以下情形之一的，科室不得提出外請(qǐng)會(huì)診邀請(qǐng)：1、此次外請(qǐng)會(huì)診的目的超出我院登記備案的診療科目范圍或我院不具備開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的相應(yīng)資質(zhì)的；2、我院不具備開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施的基本條件，不能為患者提供必要的醫(yī)療安全保障的；3、此次外請(qǐng)會(huì)診的專業(yè)超出會(huì)診醫(yī)師的登記執(zhí)業(yè)范圍的；4、此次外請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師不具備本次會(huì)診所需專業(yè)的副主任醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)資質(zhì)的；5、違背省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（六）外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診應(yīng)遵循的原則1、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄均應(yīng)有外請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字。2、會(huì)診意見由提出申請(qǐng)的科室的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)配合會(huì)診醫(yī)師和科主任一同向患者或家屬解釋病情。3、醫(yī)務(wù)科參加的外請(qǐng)專家會(huì)診，醫(yī)務(wù)科人員和主管醫(yī)師負(fù)責(zé)配合會(huì)診醫(yī)師和科主任一同向患者或家屬解釋病情。4、違反本規(guī)定私自外請(qǐng)會(huì)診，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰，由此造成的醫(yī)療糾紛，由邀請(qǐng)科室負(fù)責(zé)。會(huì)診醫(yī)師違反會(huì)診規(guī)定引發(fā)的醫(yī)療投訴糾紛按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。分級(jí)護(hù)理制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)護(hù)理級(jí)別。二、分級(jí)方法（一）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。（二）根據(jù)患者barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。（三）依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。（四）臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。三、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 四、分級(jí)護(hù)理原則 （一）特級(jí)護(hù)理 ：1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（2）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量和記錄出入量；（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（4）保持患者舒適和功能體位；（5）實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2、護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）對(duì)患者提供相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）二級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2、護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。2、護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。值班和交接班制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、醫(yī)療人員排班（一）科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師和護(hù)士排班審核工作。未經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班，科主任或護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假需上報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 （二）獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格和科主任或護(hù)士長(zhǎng)考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。（三）在非辦公時(shí)間及國(guó)家法定節(jié)假日排班實(shí)行一線班和二線班負(fù)責(zé)制。一線班值班醫(yī)師和值班護(hù)士由住院醫(yī)師和護(hù)士或以上資格人員擔(dān)任；二線班值班醫(yī)師由主治醫(yī)師和護(hù)師以上資格人員擔(dān)任，必要時(shí)二線班可設(shè)兩人同時(shí)值班，分主、副班。各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室大小和床位多少，合理安排一、二線班單獨(dú)或聯(lián)合值班。其余醫(yī)療人員按行政時(shí)間上、下班。 二、醫(yī)療人員值班（一）一線班值班人員實(shí)行坐班制。二線班值班人員實(shí)行坐班制或聽班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。一線值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”（如既值班又坐門診、做手術(shù)等）。在急診手術(shù)、搶救患者等人員不足時(shí)，應(yīng)由二線班醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)位。（二）值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在醫(yī)療文書上。（三）一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即當(dāng)面或電話請(qǐng)示二線班值班人員，必要時(shí)，二線班值班人員親自到場(chǎng)解決醫(yī)療問題。（四）值班人員在值班期間不準(zhǔn)串崗、脫崗，不準(zhǔn)從事與診療工作、專業(yè)學(xué)習(xí)以外的任何私事。嚴(yán)禁值班期間外出就餐、買取私人物品、以及其他與職業(yè)身份不符的活動(dòng)和娛樂等。（五）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告單及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。（六）值班醫(yī)師因手術(shù),急會(huì)診等工作需要離開本病區(qū)進(jìn)行診治工作必須向病區(qū)值班護(hù)士交代清楚去向、聯(lián)系方式，以便及時(shí)聯(lián)系。（七）值班醫(yī)師工作職責(zé)：1、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理各主管醫(yī)師交辦的各項(xiàng)醫(yī)療工作，閱讀重點(diǎn)患者的病程記錄，并檢查患者，了解病情，在病程記錄中反映接班后的醫(yī)療工作；并負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查，并及時(shí)書寫病歷或病程記錄，給予必要的醫(yī)療處理。2、在值班護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往視診，不得以任何理由拒絕視診，如正在進(jìn)行搶救工作無法馬上前往視診。應(yīng)聽取護(hù)理人員的病情匯報(bào)，根據(jù)情況，決定是否給予臨時(shí)處理。3、值班醫(yī)師遇有疑難患者應(yīng)及時(shí)依次向二線班值班人員、上級(jí)主管醫(yī)師、主任請(qǐng)示、匯報(bào)；遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件等特殊情況應(yīng)及時(shí)向科主任、行政總值班、醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以求得幫助。4、值班醫(yī)師在下班前按要求填寫交接班記錄本，并做好交班前的準(zhǔn)備工作。5、每日晨，夜班值班醫(yī)師參加早交班，將病員情況重點(diǎn)向主管醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)管醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（八）值班期間，請(qǐng)其它科會(huì)診或各?？萍睍?huì)診，一般由值班醫(yī)師與相應(yīng)被邀科室聯(lián)系。必要時(shí)請(qǐng)示二線班值班人員。院外會(huì)診(市內(nèi))由科主任決定，請(qǐng)?jiān)盒姓傊蛋?、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施。（九）一線班值班醫(yī)師休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)休息。一線班值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。（十）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，第二天上午交班并查房、開具醫(yī)囑或手術(shù)、換藥結(jié)束后才能下班，如值班當(dāng)日后半夜因搶救病人得不到休息，科(病區(qū))主任可根據(jù)情況予提早下班，或者根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。（十一）接班人員未及時(shí)到崗,值班人員不準(zhǔn)離開崗位,應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)或總值班,等待接班人員到位交班后方可離開科室。三、 醫(yī)療交接班（一）交接班時(shí)間病區(qū)交接班時(shí)間每天兩次，分別為早交接班和晚交接班。早交接班是由夜班值班人員與白班值班人員進(jìn)行交接，晚交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。每班接班者須提前20分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。（二）交接班內(nèi)容交接班內(nèi)容做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和重點(diǎn)突出。醫(yī)師交接班內(nèi)容：危重患者人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者情況、手術(shù)患者情況、危重患者情況、有關(guān)特殊情況（如糾紛隱患等）的患者情況、治療搶救過程和其他患者的病情變化，特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況以及其他需要注意的事項(xiàng)。護(hù)理交接班內(nèi)容：1、交清住院患者總數(shù)， 出入院、 轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、 病危、 病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面護(hù)理交班報(bào)告。2、床旁交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。3、交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4、接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。（三）交接班形式交接班形式有三種：一是書面交班：白班及夜班均需書寫交班報(bào)告，進(jìn)行交班；二是床旁交班；三是口頭交班。三種形式應(yīng)同時(shí)使用，避免只用一種形式交班。（四）交接班要求 1、早交接班要求每早8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)開始，實(shí)行集體交班由科主任主持，全體醫(yī)療護(hù)理人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報(bào)告：新入院患者情況、手術(shù)患者情況、危重患者情況、有關(guān)特殊情況（如糾紛隱患等）的患者情況、治療搶救過程和其他患者的病情變化，提出需要解決的問題。手術(shù)醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)昨日實(shí)施手術(shù)患者的手術(shù)經(jīng)過和術(shù)后注意事項(xiàng)?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)醫(yī)院指示和通報(bào)有關(guān)重要事宜，總結(jié)昨天工作情況，布置當(dāng)天醫(yī)療工作，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全等。值班醫(yī)師應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，值班護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單。對(duì)于危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。早交接班后，交班醫(yī)師應(yīng)攜帶病歷與接班及主管醫(yī)師前往患者床旁進(jìn)行交班。護(hù)理床旁交接重點(diǎn)交接危重、大手術(shù)、老年、小兒及特殊心理狀況的患者。2、晚交接班要求對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄。白班護(hù)士要為夜班做好用物準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（五）交接班記錄早交班由夜班值班人員向白班醫(yī)師交班，白班醫(yī)師簽字；晚交接班白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接。各科交接班記錄本要妥善保留至少3年。（六）門診交接班門診醫(yī)師如有特殊情況不能繼續(xù)門診值班，應(yīng)與接班醫(yī)師交代正在門、急診就診病人的病情，并向病人做好解釋工作，取得病人的理解。如有病人前去行各項(xiàng)輔助檢查，應(yīng)與接班醫(yī)師交代其病情及所做的檢查項(xiàng)目及檢查目的，并完善相關(guān)門診病歷。對(duì)有關(guān)器械物品進(jìn)行交接。（七）急診交班：交班前值班醫(yī)師應(yīng)檢查搶救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，并巡視留觀室，了解患者目前病情狀況，并將本班留觀病歷完善。交班時(shí)應(yīng)攜帶急診病歷與接班醫(yī)師床旁交班（交班內(nèi)容：病人病情，重要的輔助檢查結(jié)果，已用藥物及下一步診療方案），并向患者介紹接班醫(yī)師，取得患者的理解及信任。并將交班內(nèi)容記錄在交班本上。對(duì)有關(guān)器械物品面對(duì)面進(jìn)行交接。（八）更換管床醫(yī)師交接班患者住院期間，因經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與接班醫(yī)師做好交接班，向病人做好解釋工作，并按照山東省病歷書寫規(guī)范（2010版）要求書寫交接班記錄。（九）藥房、檢驗(yàn)、放射等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接班工作。醫(yī)技科室交班對(duì)象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。急危重患者搶救制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、如遇急危重患者，或者患者病情加重或突發(fā)病情變化時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員必須立即組織人員進(jìn)行搶救。二、如遇急危重患者搶救，醫(yī)師尚未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、基本生命支持操作等。三、搶救工作一般由科室主任（副主任）主持，主任不在場(chǎng)時(shí)，由在場(chǎng)的專業(yè)技術(shù)職稱最高的醫(yī)師主持，并及時(shí)通知科主任。特殊患者或需多科室協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室，并報(bào)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院行政總值班。對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)聯(lián)系安排外請(qǐng)專家會(huì)診。四、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員要無條件服從主持搶救者的安排，密切合作，各負(fù)其責(zé)。有益的建議和意見要向主持者匯報(bào)，主持搶救者同意后方可執(zhí)行。五、口頭醫(yī)囑必須由護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。搶救完畢，醫(yī)師要即刻補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名，補(bǔ)記醫(yī)囑的時(shí)間為執(zhí)行醫(yī)囑的實(shí)際時(shí)間。 六、搶救結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)做好搶救藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。七、參與搶救的主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄和搶救登記本，做到詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，并加以注明時(shí)間，重點(diǎn)記錄內(nèi)容包括病情變化、搶救經(jīng)過、用藥及搶救措施、參加搶救人員等。八、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)適時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，告知病情及搶救情況，并將談話內(nèi)容記錄并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。患方家屬應(yīng)簽署意見，時(shí)間具體到分。九、對(duì)急危重患者的搶救均應(yīng)實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。十、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。十一、搶救過程中的所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照國(guó)家的有關(guān)操作規(guī)范和醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。十二、搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。疑難危重病例討論制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、疑難危重病例的范圍：（一）入院5-7天不能確診的病例；（二）病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；（三）呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器之一功能衰竭者；（四）急性腎功能障礙者；（五）住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；（六）住院期間對(duì)治療效果存有爭(zhēng)議以及其它需要討論的病例等。二、危重病員下達(dá)病危（或病重）通知書后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)組織病例討論。三、疑難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以多科室聯(lián)合進(jìn)行?？剖叶ㄆ谂e行疑難病例討論，由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。需多個(gè)科室參加的疑難危重病例討論，由病員所在科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論。四、科室進(jìn)行疑難危重病例討論前，主管醫(yī)師應(yīng)全面收集與病員病情相關(guān)的資料，必要時(shí)可提前交給參加討論人員。討論時(shí)由主管醫(yī)師介紹病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師提出本次討論的主要目的、疑點(diǎn)難點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論及專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。主持人指定的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容并及時(shí)填寫、書寫討論記錄和文書資料，主持人對(duì)討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽字。五、院級(jí)疑難危重病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況通知相關(guān)科室人員按時(shí)參加病例討論，參加人員一般應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)分管副院長(zhǎng)參加。若病情需要或因病員家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。醫(yī)務(wù)科和病員所在科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。六、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。病員所在科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室疑難危重病例討論記錄本中。七、疑難危重病例討論記錄的格式按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫，經(jīng)主持人簽字后，放入住院病歷中。死亡病例討論制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 一、所有死亡病例，均應(yīng)在病員死亡后的1周內(nèi)進(jìn)行討論。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等病例應(yīng)在死亡后的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。進(jìn)行尸檢的病例，應(yīng)在收到病理報(bào)告后的1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，可以由科室自行組織，由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室護(hù)士長(zhǎng)、及全體醫(yī)療護(hù)理人員參加，也可邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。對(duì)醫(yī)務(wù)科組織過疑難危重討論的病例，若病員死亡后應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科在1周內(nèi)組織有關(guān)專家討論。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，討論內(nèi)容包括：診斷是否正確，死亡原因分析，處理是否適時(shí)和及時(shí)，應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施等，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，主持人指定的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容并及時(shí)填寫、書寫討論記錄和文書資料，主持人對(duì)討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽字。四、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、死亡診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、主持人簽名。病員所在科室的負(fù)責(zé)醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室死亡病例討論記錄本中。五、死亡病例討論記錄的格式按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫，經(jīng)主持人簽字后，放入住院病歷中。術(shù)前病例討論制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 無手術(shù)。查對(duì)制度生效時(shí)間2017年7月 修訂時(shí)間2017年7月 在臨床診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(duì)（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）等信息。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行。（三）醫(yī)囑錄入后應(yīng)立即核對(duì)；每班護(hù)士對(duì)當(dāng)班及上一班醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)；每周護(hù)士長(zhǎng)參加大查對(duì)醫(yī)囑 1-2 次。重整醫(yī)囑后需經(jīng) 2 人查對(duì)后，方可執(zhí)行。（四）處理醫(yī)囑者及查對(duì)者，均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 （六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要即刻補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對(duì)（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期）。 （二）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。 （三）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （四）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 （五）發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，經(jīng)查無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。（六）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并及時(shí)記載護(hù)理記錄。三、飲食查對(duì) （一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。 （二）飲食前查對(duì)飲食與醫(yī)囑是否相符。 （三）開飯時(shí)在患者床前再次查對(duì)。 （四）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。 四、供應(yīng)室查對(duì) （一）收器械時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。 （二）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，合格后方可包裝。 （三）放器械包時(shí)，查對(duì)科室、品名、滅菌日期。 （四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（五）定期查對(duì)各種物品的基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。五、檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室查對(duì)（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)（或門急診號(hào)）、檢驗(yàn)?zāi)康?。（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無審核人員審核。六、醫(yī)學(xué)影像科查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、住院號(hào)（或門急診號(hào)）、片號(hào)、檢查部位、檢查目的。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、住院號(hào)（或門急診號(hào)）、檢查部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。七、超聲波、心電圖查對(duì)（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)（或門急診號(hào)）、姓名、性別、檢查部位、檢查目的。（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、住院號(hào)（或門急診號(hào)）、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。八、理療科及針灸室查對(duì)（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、在查對(duì)時(shí)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）；核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。十、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。十一、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查制度生效時(shí)間：2017年7月 修訂時(shí)間：2017年7月無。手術(shù)分級(jí)管理制度生效時(shí)間：2017年7月 修訂時(shí)間：2017年7月無新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度生效時(shí)間：2017年7月 修訂時(shí)間：2017年7月一、新技術(shù)、新項(xiàng)目的分級(jí)按新技術(shù)、新項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性，分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市院級(jí)。（一）國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。（二）省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。（三）市院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市或本院醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。二、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必備條件（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章制度、倫理原則和其他相關(guān)管理有關(guān)規(guī)范性文件的要求。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、創(chuàng)新性、有效性、安全性和效益性。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。（四）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋該企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。三、科室集體討論制度 （一）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全、有效地應(yīng)用于臨床工作，在開展之前有關(guān)醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行本專業(yè)集體討論。 （二）討論通過的項(xiàng)目由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到科教科領(lǐng)取并按要求認(rèn)真填寫開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批表，科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽署意見。 四、新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序 （一）申報(bào)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，每年11月到12月向科教科或護(hù)理部提交以下立項(xiàng)申請(qǐng)材料：1、立項(xiàng)申請(qǐng)書；2、申請(qǐng)者資質(zhì)證明材料；3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要參與者的科研及進(jìn)修工作簡(jiǎn)歷；4、項(xiàng)目相關(guān)管理制度，診療規(guī)范及操作規(guī)程，科學(xué)文獻(xiàn)總結(jié)，臨床前工作總結(jié)；5、質(zhì)量管理方案；6、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批表；7、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 （二）審批：科教科或護(hù)理部于次年第一季度組織醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批表進(jìn)行逐一審核，合格后準(zhǔn)入實(shí)施。兩次會(huì)議之間需個(gè)別申報(bào)的項(xiàng)目，確有臨床創(chuàng)新價(jià)值且開展條件成熟的，應(yīng)先請(qǐng)示分管院長(zhǎng)，必要時(shí)組織科學(xué)技術(shù)委員會(huì)及倫理委員會(huì)中相關(guān)專業(yè)專家審核準(zhǔn)入，有下列情形之一的，不予以通過：1、違反法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定；2、違背倫理原則；3、前期準(zhǔn)備不足，項(xiàng)目開展時(shí)機(jī)尚不成熟；4、安全風(fēng)險(xiǎn)超出可控范圍；5、依據(jù)法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)禁止研究的其它情形。（三）可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項(xiàng)目開發(fā)所需基本條件，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀、水平及發(fā)展趨勢(shì)，開展的內(nèi)容、方法、實(shí)施年度計(jì)劃，預(yù)期結(jié)果與效益，項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估及處置等。 （四）立項(xiàng)：1、已獲準(zhǔn)入的新技術(shù)、新項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，與科教科簽署新技術(shù)、新項(xiàng)目管理目標(biāo)責(zé)任書一式兩份，項(xiàng)目納入管理流程。2、受其他機(jī)構(gòu)委托或資助開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)與委托、資助機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任分擔(dān)等，項(xiàng)目資金納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，使用和分配遵循財(cái)務(wù)管理制度，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩＃ㄎ澹┲橥獬绦颍簽閷?duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者（家屬）知情同意制度。在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)告知，重點(diǎn)是新技術(shù)、新項(xiàng)目給患者帶來的好處和可能存在的問題?；颊呋蚱湮腥送獠⒑炞趾蠓娇蓪?shí)施。 （六）療效的分析評(píng)價(jià)程序 對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目，一經(jīng)開展即應(yīng)開始對(duì)該項(xiàng)目療效的評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足，使其更加完善。 1、認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。 2、定期總結(jié)病歷資料，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。 3、檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其他醫(yī)院進(jìn)行比較。 4、寫出報(bào)告或文章，在相關(guān)期刊發(fā)表。 （七）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者安全應(yīng)急辦法 擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)或事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，要立即采取應(yīng)急措施，積極救治，現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救措施后仍難以處理時(shí)，要立刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師仍難處理，則迅速報(bào)告科主任，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管副院長(zhǎng)，及時(shí)幫助處理。補(bǔ)救措施確定后，應(yīng)向患者或其委托人告知情況，征得患者或其委托人的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)出現(xiàn)緊急意外情況后的病情變化及采取的補(bǔ)救措施要及時(shí)記錄，并堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，直至患者病情穩(wěn)定為止。 （八）監(jiān)督措施 1、新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤消項(xiàng)目須經(jīng)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)審核同意，報(bào)分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、新技術(shù)、新項(xiàng)目立項(xiàng)科室在倫理委員會(huì)及科學(xué)技術(shù)委員會(huì)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的實(shí)施控制，檔案管理，檔案管理等具體管理工作，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。3、科教科或護(hù)理部每半年對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目例行檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向科教科或護(hù)理部書面報(bào)告新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施情況。 4、出現(xiàn)以下情形時(shí)，科教科或護(hù)理部有權(quán)根據(jù)情況，做出繼續(xù)、暫停或者終止已經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目項(xiàng)目的決定：（1）當(dāng)人員技術(shù)力量出現(xiàn)嚴(yán)重不足或儀器設(shè)備發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全與質(zhì)量時(shí)；（2）實(shí)施過程中需要對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整時(shí)；（3）發(fā)生不良事件。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須以書面形式向科教科或護(hù)理部詳細(xì)說明情況，當(dāng)條件成熟后，重新啟動(dòng)審核準(zhǔn)入。5、出現(xiàn)如下情形之一的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)暫?；蛘呓K止研究項(xiàng)目，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門： （1）存在違反法律法規(guī)、規(guī)章的行為； （2）存在違背倫理原則或誠(chéng)信原則的行為；（3）項(xiàng)目開展過程中發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥品、醫(yī)療器械可能存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷；（4）發(fā)現(xiàn)臨床運(yùn)行過程存在嚴(yán)重安全風(fēng)險(xiǎn)或者發(fā)生嚴(yán)重不良事件；（5）存在商業(yè)賄賂或其他不當(dāng)利益關(guān)系；（6）違規(guī)使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的行為；（7）其他應(yīng)當(dāng)禁止研究的情形。6、立項(xiàng)科室及負(fù)責(zé)人未對(duì)項(xiàng)目充分重視，工作消極不努力，致使項(xiàng)目進(jìn)展極度緩慢，科教科