食管癌的診療進(jìn)展.doc

食管癌的診療進(jìn)展201,920052760975#,4050#,16300#食管癌的診療進(jìn)展 TNM分期第六版（2002版） 食管癌的T分級標(biāo)準(zhǔn)： TX：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：粘膜內(nèi)癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官 食管癌的N分級標(biāo)準(zhǔn)： Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 食管癌的M分級標(biāo)準(zhǔn)： Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段食管癌: M1a 沒有應(yīng)用 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和（或）其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段食管癌: M1a 腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)： 0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 IIA期 T2 N0 M0 ；T3 N0 M0 IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 III期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1b 1997年重新修定的食管癌國際標(biāo)準(zhǔn)和分期與1987年分期不同，把胸上段食管癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸下段食管癌腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定為M1a，其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定為M1b，把IV期食管癌中M1a定為IV期，M1b定為IV期。這樣有利于研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，其中跳躍式轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)清掃后可能獲得遠(yuǎn)期生存，而與其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同。 Kala等（日本）根據(jù)197例胸部食管癌行三野淋巴結(jié)清掃的結(jié)果分析，在無血行轉(zhuǎn)移的165例中，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的生存曲線，與其他有縱隔或腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的生存曲線無明顯差異，因而認(rèn)為胸部食管癌病例的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)歸屬于N而不應(yīng)歸屬于M。 日本食管疾病學(xué)會又將T1癌按病變深度分成6個(gè)層次，即M1（限于黏膜層）、M2（侵及固有層）、M3（侵及黏膜肌層）、SM1（侵及黏膜下層上1/3）、SM2（侵及黏膜下層中1/3）及SM3（侵及黏膜下層下1/3）。這也可以說是食管癌分期的發(fā)展。 術(shù)前檢查 傳統(tǒng)檢查手段還包括食管鋇餐造影(雙重對比造影)、食管鏡檢查。近年來內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)和性能的不斷改進(jìn)，促進(jìn)了診斷水平提高，內(nèi)鏡下進(jìn)行粘膜染色(甲苯胺藍(lán)、碘液)，可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點(diǎn)起源。CT、內(nèi)鏡超聲(EUS)等也已應(yīng)用于診斷，其中EUS可分辨食管壁的5層結(jié)構(gòu)，對食管癌受侵深度判定精確，而細(xì)小的探頭超聲儀(SUP)可清楚分辨食管壁9層結(jié)構(gòu)，對早期癌深度的判定優(yōu)于EUS。內(nèi)鏡或超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢對食管周圍或區(qū)域性淋巴結(jié)受累判斷有較高的準(zhǔn)確性。食管癌的分期至關(guān)重要，是目前研究的重點(diǎn)，術(shù)前經(jīng)各種檢查明確分期，并判定能否達(dá)到根治切除和采取不同的治療措施，對提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量有重要意義。 在應(yīng)用CT前，食管癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性為20%30%，CT對其分期準(zhǔn)確性達(dá)50%60%，尤其對肝、腎上腺轉(zhuǎn)移更有用。CT和MRI對腫瘤侵犯主動(dòng)脈、氣管和支氣管的判斷(T4)可達(dá)80%以上，侵及心包時(shí)MRI則優(yōu)于CT。EUS對分期(70%90%)和N分期的精確性高于CT或MRI。PET正開始應(yīng)用于食管癌的術(shù)前分期，對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、辨別惡性腫瘤或良性損害及判斷預(yù)后優(yōu)越性明顯。胸腔鏡檢查對T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性高于CT和MRI，但為創(chuàng)傷性檢查。 At diagnosis, nearly 50% of patients have disease that extends beyond the locoregional confines of the primary. Fewer than 60% of patients with locoregional disease can undergo a curative resection. Nearly 70% to 80% of resected specimens harbor metastases in the regional lymph nodes. Thus,clinicians are often dealing with advanced-stage carcinoma in newly diagnosed patients. 2 食管癌治療進(jìn)展 2.1 手術(shù) 手術(shù)切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不令人滿意，僅對Tis或T12N0能根治切除且遠(yuǎn)期效果較好。大部分病人屬于中晚期， 隨著外科、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，高位食管癌和高齡有并存疾病的切除比例增加，手術(shù)范圍擴(kuò)大，近年手術(shù)切除率已達(dá)90%以上，并發(fā)癥下降，死亡率降至1%3%。腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，要達(dá)到肉眼、鏡下檢查無癌殘留的根治性切除要求，癌的切除范圍要有足夠的長度和廣度。臨床證明吻合口癌復(fù)發(fā)主要與切緣距離有關(guān)，4cm殘端陽性率在5%以下，而達(dá)8cm時(shí)殘端幾乎均無受侵。胸內(nèi)食管鱗癌最常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，14個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。 頸、胸、腹三野(3FL)淋巴結(jié)清掃:廣泛淋巴結(jié)清掃的食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。 胸、腹二野(2FL)淋巴結(jié)清掃:分為現(xiàn)代二野淋巴結(jié),清掃（即加行上縱隔及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃）,傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃（即不行雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃） 日本學(xué)者認(rèn)為除早期癌可用EMR切除的腫瘤采用3FL可以提高遠(yuǎn)期生存率，但I(xiàn)V期食管癌不主張手術(shù)（浙二上課），也有日本學(xué)者認(rèn)為粘膜下癌（有17%病例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）應(yīng)該施行三野清掃，對生存率影響不大，但可以降低局部復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃只對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在1-4個(gè)的病例以及有喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例有意義。歐洲學(xué)者認(rèn)為三野清掃與二野清掃對于I期和II期病例的效果無明顯差異，只是對于III期和IV期病例，三野清掃者估計(jì)5年生存率似較二野清掃者為優(yōu)（21%比12%）。美國學(xué)者擴(kuò)大切除術(shù)，用于較低度病變，未能顯示較標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)更具說服力的優(yōu)點(diǎn)。三野淋巴結(jié)清掃在一定條件下有其優(yōu)點(diǎn)，但必須在精確定期的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，它是胸部食管癌外科治療的一種方法，應(yīng)該善于掌握它，但它不是外科治療的方向。 另一種意見認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效。早期食管癌內(nèi)鏡下切除已在日本廣泛開展，切除的方法有雙鉗道法和套帽法等多種，術(shù)前需明確腫瘤侵犯深度，確實(shí)證實(shí)為早期癌才可施行，91%順利恢復(fù)，亦有通過微波凝固治療，有報(bào)道其5年生存率91.5%。內(nèi)鏡下黏膜切除的并發(fā)癥有出血、穿孔和食管狹窄。電視胸腔鏡不僅可用于食管癌的分期，亦可用于食管癌的切除。1992年P(guān)eracchia最早用于臨床，國內(nèi)許多醫(yī)院亦相繼開展。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時(shí)間較長，延長了單肺通氣的時(shí)間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實(shí)，因而這一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。 2.2 綜合治療 臨床治療食管癌的方法較多，如手術(shù)、放療、化療、生物治療等，但無論哪種治療方法都有其一定的局限性，單用一種方法治療往往得不到令人滿意的療效。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者對食管癌采取了合理而有計(jì)劃的綜合治療，療效總的來說較為滿意，提高了治療后無病生存期和遠(yuǎn)期生存率。 2.2.1 放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 術(shù)前放療：術(shù)前給予適當(dāng)劑量的放療，目的是要使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與相鄰器官的癌性粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性粘連而便于手術(shù)切除。對于術(shù)前檢查病變位置較高、瘤體較大、外侵較多、估計(jì)手術(shù)切除困難的病人均可行術(shù)前放療。至于放療劑量，目前認(rèn)為以3040Gy為好，劑量太小達(dá)不到縮小瘤體目的；劑量太大，則縱隔纖維化較重，增加手術(shù)難度，同時(shí)也會因放射損傷增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會；放療后以間隔23周手術(shù)為好，間隔期太短，照射野仍充血水腫，影響手術(shù)操作；間隔期過長，則失去術(shù)前放療作用。 術(shù)后放療：食管癌術(shù)后放療目的主要是消滅術(shù)后殘存或可能殘存的瘤組織。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織已侵及鄰近器官而不能作徹底切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁縱隔有淋巴結(jié)行清掃可能不徹底者應(yīng)行術(shù)后放療。一般認(rèn)為術(shù)后放療可提高局控，但在改善遠(yuǎn)期生存率上無意義，術(shù)后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助治療手段。 2.2.2 化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 術(shù)前化療：對于預(yù)防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移，化療是目前唯一確切有效的方法。近年來，化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組成部分。食管癌術(shù)前化療的目的，首先是控制食管原發(fā)灶，使腫瘤體積縮小，臨床期別降低，以利于手術(shù)切除；第二是提高對微小轉(zhuǎn)移灶的控制，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和播散。 術(shù)后化療：術(shù)后輔助性化療又稱保駕化療，是指食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加用的化療?；煏r(shí)機(jī)，因從理論上講，術(shù)后一些殘存處于休止期的瘤細(xì)胞會因減瘤而大量進(jìn)入增殖期，使瘤體倍增時(shí)間大為縮短；同時(shí)因術(shù)后患者血液處于高凝態(tài)，機(jī)體免疫力低下，此段時(shí)間也會是癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的有利時(shí)機(jī)，故目前認(rèn)為越早越好，一般要求在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行，最遲不超4周。 c1 常規(guī)化療藥物 單藥治療食管癌的療效為聯(lián)合化療提供了基礎(chǔ)。60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來霉素（BLM）、絲裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP-16)等，有效率在15%左右6，無完全緩解的報(bào)道。因?yàn)闈撛诘姆味拘裕瑖釨LM已不用于食管癌的聯(lián)合化療；MMC也因?yàn)槔鄯e性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯(lián)合化療，更多的以5-FU代替7。80年代，順鉑（DDP）開始用于治療食管癌，共有7個(gè)報(bào)道單藥DDP治療食管癌。6個(gè)報(bào)道單藥順鉑50120 mg/m2，每34周為一周期治療食管癌，總有效率21%。另1個(gè)報(bào)道順鉑120mg/m2每2周重復(fù)（d1、d15）治療15例術(shù)前化療患者，有效率73%。 低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（IFO）、卡鉑。期臨床研究顯示卡鉑與長春花堿治療16例食管癌，無1例緩解。因此，在食管癌的化療中不推薦以卡鉑代替DDP。 植物堿類藥去甲長春花堿（NVB），作用于微管，抑制微管裝備。據(jù)EORTC報(bào)道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與DDP聯(lián)合，有效率32%8。 食管癌最常用的聯(lián)合化療方案是DDP和5- FU的聯(lián)合，有效率25%35%。只有一篇報(bào)道隨機(jī)對比DDP與DDP同連續(xù)靜滴5-FU聯(lián)合9，為期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18%，DDP+5-FU組有效率36%，兩組生存無顯著差異；但DDP+5-FU組毒性更大，化療毒性相關(guān)死亡率16%，而單藥順鉑組無治療相關(guān)死亡。另有期臨床報(bào)道10隨機(jī)對比DDP+5-FU（CF），F(xiàn)AMTX（ADM+MTX+5-FU）和ELF（VP-16+CF+5-FU）治療食管癌-胃癌，有效率10%20%，中位生存少于8個(gè)月。因此有人提出加用5-FU 并不增加DDP療效。 可見常規(guī)化療藥物療效并不理想，需要評價(jià)新藥在食管癌中的療效。 c2 紫杉類藥 紫杉類藥作用的靶點(diǎn)是微管，抑制微管解聚。Ajani等11首先報(bào)道單藥紫杉醇（PTX）250 mg/m2每3周1次連續(xù)24小時(shí)靜滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含PTX的聯(lián)合化療治療食管癌取得了進(jìn)一步令人鼓舞的療效。Van der Gaast等12報(bào)道PTX 100160mg/m2與DDP60mg/m2聯(lián)合的期臨床治療晚期食管癌，雙周為一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。Ilson等 13報(bào)道PTX175mg/m23小時(shí)靜滴d1聯(lián)合DDP 20mg/m2d1-5及5-FU1g/m2 d1-5連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中位緩解期5.7個(gè)月, 中位生存期10.8個(gè)月，但毒副反應(yīng)重，46%患者需減量化療。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，PTX 175mg/m2 d1和DDP 40mg/m2 d2、d3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例（17.9%），部分緩解11例（39.3%）?？梢娙幝?lián)合的療效不高于二藥聯(lián)合PTX+ DDP，增加5-FU只增加毒性。 美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）報(bào)道泰索帝3周為1周期治療胃癌，其中8例食管癌患者有2例緩解，有效率25%。 c3 開普拓（CPT-11） CPT-11是拓?fù)洚悩?gòu)酶的抑制劑。最近用在食管和胃癌的治療中都取得了較好的療效14。2個(gè)期臨床研究分別顯示單藥CPT-11每周方案（125mg/m2/wk）治療食管癌和食管-胃癌，有效率15%。另有2個(gè)期臨床研究評價(jià)CPT-11每周方案和CF、5-FU聯(lián)合的效果，共113例患者，有效率22%。CPT-11和DDP聯(lián)合的療效更好。Ilson等報(bào)道CPT-11 65mg/m2聯(lián)合DDP 30mg/m2治療晚期食管癌，每周1次化療，連4周休2周，有效率57%。 Govindan15等報(bào)道CPT-11 160mg/m2聯(lián)合泰索帝60mg/m2 ，3周為1周期，治療初治晚期或復(fù)發(fā)的食管癌，有效率30%。毒副反應(yīng)包括71%患者出現(xiàn)4度骨髓抑制，43%患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。因此，CPT-11聯(lián)合泰索帝治療食管癌有效，但最佳劑量還需繼續(xù)探索。 c4 健擇 健擇（GEM）是新的抗代謝藥，阿糖胞苷的衍生物。Kroep16等報(bào)道GEM 800mg/m2d2、d9、d16，聯(lián)合DDP 50mg/m2d1、d8，28天為1周期，治療初治晚期食管癌36例，有效率41%，有2例完全緩解，中位生存時(shí)間9.8個(gè)月。顯示GEM聯(lián)合DDP治療食管癌可能有好療效。 2.2.3 放療、化療相結(jié)合的綜合治療 放療和化療同期應(yīng)用：某些化療藥物，如順鉑、氟尿嘧啶、博來霉素、絲裂霉素等，對食管癌放療有一定的增敏作用。在臨床上，放療和化療同期應(yīng)用，目的是想利用這些化療藥的放射增敏達(dá)到提高放療對局部病灶的控制力；另一方面，作為具有細(xì)胞毒性的化療藥物，其本身也對局部病灶或全身可能存在的播散病灶有殺滅作用；故臨床將二者同期應(yīng)用，應(yīng)有療效互補(bǔ)，效應(yīng)相加之功效。在提高局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面同期放化療優(yōu)于序貫放化療；毒副作用方面同期放化療重于序貫放化療或單獨(dú)放療和化療。 放療后化療：放療后化療目的是為了全面清掃全身潛在的隱匿病灶，同時(shí)也寄期望能通過化療殺滅原發(fā)病灶中因乏氧等因素抗放射而殘存的腫瘤細(xì)胞。 化療后放療：化療后放療目的是用放射來消滅那些對化療不敏感而殘留的腫瘤細(xì)胞，以期更好提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。 放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用：放療、手術(shù)、化療三者聯(lián)用，這是目前治療食管癌的流行走向。放、手、化三者相結(jié)合治療，目的是為了更徹底地治療食管癌，以求得更好的局部控制率、無病生存期和遠(yuǎn)期生存率。目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治療。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分期級別，提高手術(shù)切除率和5年生存率。 （美國,1999）報(bào)道1989-1997年行術(shù)前同時(shí)化放療的92 例食管癌（腺癌65例，鱗癌39例）長期隨診結(jié)果。術(shù)前放化療同步方案。該文結(jié)論為：（1）患者經(jīng)術(shù)前化放療后至隨診中數(shù)40個(gè)月時(shí)仍可保持良好生存狀況；（2）經(jīng)術(shù)前治療獲得pCR者或降為I期者可獲長期生存，包括原有局部淋巴結(jié)陽性病例；（3）經(jīng)G0切除但病理為陽性者，仍有1/3可獲長期生存，說明手術(shù)切除的重要性。 （日本,1999）報(bào)道45例T4 但無血行轉(zhuǎn)移的食管鱗癌經(jīng)同期化放療后進(jìn)行手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)不同術(shù)前化療方案分為兩組：I 組（28 例）B組（26例）均采用放化療同步術(shù)前輔助治療。該文結(jié)論認(rèn)為，同期化放療隨之進(jìn)行手術(shù)，對于原不能手術(shù)的T4食管鱗癌患者是一種安全有效的綜合治療方法。 （意大利,1999）報(bào)道111例食管鱗癌術(shù)前化療加放療（30Gy）隨診5年以上的遠(yuǎn)期療效。該文的結(jié)論為：術(shù)前化放療有著可指望的效果，尤以效應(yīng)佳者為然；對這類患者的識別，是選擇病例進(jìn)行術(shù)前化放療的關(guān)鍵。 （德國,2000）在報(bào)道食管癌和胃癌的新治療途徑中指出，食管癌的術(shù)前化療尚未顯示其明確作用。食管癌的術(shù)前化放療已被證實(shí)優(yōu)于術(shù)前單一放療。對于局部晚期的食管鱗癌，術(shù)前化放療能使30%至60%病例得到完全切除（R0），但術(shù)前并發(fā)癥和死亡率也隨之增高。當(dāng)前臨床研究正集中于如何在治療開始時(shí)預(yù)先識別有效應(yīng)與無效應(yīng)病例。初步結(jié)果提示，分子標(biāo)記可在治療前識別治療效應(yīng)，利用18-FDG-PET也可能在治療1周后預(yù)告其治療效應(yīng)。 （比利時(shí),1999）在關(guān)于食管癌治療的相關(guān)報(bào)道中認(rèn)為，迄今術(shù)前綜合治療如術(shù)前化療或化放療等尚未取得確鑿效益，只有在病理檢查表現(xiàn)有CR的一組病例是例外。進(jìn)一步的探索應(yīng)集中于新化療藥物的發(fā)現(xiàn)以及分子標(biāo)記的發(fā)展，以便能更好地識別適合綜合治療的病例。 （美國,2000）在論述食管鱗癌的術(shù)前綜合治療的報(bào)道中提到，初步臨床經(jīng)驗(yàn)表明，化療加手術(shù)以及化放療加手術(shù)的綜合治療是安全的。關(guān)于化療加手術(shù)的方案，美國的協(xié)作研究未得出顯著好結(jié)果，但較小規(guī)模的歐洲協(xié)作研究則得出好的結(jié)果。關(guān)于化療加放療加手術(shù)的方案，有兩組隨機(jī)研究也未得出有明顯不同結(jié)果。不過新近的化療藥劑如Paclitaxel和Irinotecon，被認(rèn)為具有更好療效，目前正在進(jìn)行II期研究。在此以前，仍以單一外科或化療加放療為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 2.3 治療新技術(shù) 2.3.1 內(nèi)鏡局部注射化療 內(nèi)鏡局注化療具有局部腫瘤藥物濃度高，作用時(shí)間長，而且藥物可以通過淋巴引流到相應(yīng)淋巴結(jié)起治療作用，全身毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡下局部注射化療多與放療綜合應(yīng)用，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DDP、5-FU和BLM等化療藥物具有放射增效作用，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)DDP尤其能增強(qiáng)乏氧細(xì)胞的放射敏感性，低濃度DDP即可使哺乳動(dòng)物細(xì)胞的放射反應(yīng)增強(qiáng)，許多人觀察了DDP配合放射治療惡性腫瘤的療效，發(fā)現(xiàn)兩者有協(xié)同增敏作用。 2.3.2 食管內(nèi)支架治療 進(jìn)展期食管癌患者大多數(shù)是因食管狹窄、食管瘺，無法進(jìn)食，營養(yǎng)障礙而致死亡。既往對食管狹窄多采用胃造瘺術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，往往病人及家屬難以接受；采用單純擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、高頻電刀及激光切開松解等方法，療效不穩(wěn)定，維持時(shí)間短，對食管瘺亦無很好的治療方法。1983年法國Frimberger使用膨脹金屬螺旋管治療惡性食管狹窄，后來韓國Song等又報(bào)道用包裹有硅膠膜的金屬支架治療癌性食管狹窄，均獲得成功，從而為晚期食管癌找到了一條新的治療途徑。近年來由于國產(chǎn)金屬支架的研制成功，費(fèi)用大大降低，加快了食管支架在我國臨床的應(yīng)用。內(nèi)支架采用鈦鎳記憶合金做成，因記憶合金具有保持溫度反應(yīng)特性，加上支架網(wǎng)狀編織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使支架置入容易，進(jìn)入食管后，體溫作用下彈性恢復(fù)良好，支架力加強(qiáng)，自行擴(kuò)張固定，食管支架解決了病人臨時(shí)進(jìn)食問題，