震顫麻痹診斷.doc

帕金森病的診斷、鑒別診斷與治療帕金森病的診斷與鑒別診斷 中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 孫 斌 以多動為主要表現(xiàn)者易于早期診斷。有關神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)肽類、神經(jīng)內(nèi)分泌等，均不能作為臨床確診依據(jù)。腦 CT 、 MRI 檢查無特殊改變。.帕金森病血生化檢查是否處于正常水平？ A.異常水平 B.正常水平 帕金森病(PD)由英國學者James Parkinson（1817）首先描述，又稱為震顫麻痹(Shaking palsy)。臨床以震顫、肌強直、運動減少和姿勢障礙為特征，是中老年人的常見病。1、帕金森病的病因尚未清楚1.1 流行病學： 該病隨年齡增加而發(fā)病率增高, 50歲以上的發(fā)病率約為500/10萬, 60歲為1 000/10萬。約2/3的PD發(fā)生在50-60歲，30歲以下發(fā)病約1%。我國既往的流行病學調(diào)查發(fā)病率偏低，但新近的調(diào)查發(fā)病率結(jié)果與國外相近?；疾÷剩喊追N人每10萬人為60180，黑人為85.7，日本人為34.3-55.0。早期患者占總患病人數(shù)的40%左右。20世紀末，美國約有100萬PD患者；目前估計我國老年PD患者可能超過130萬。 1.2 病因：尚未清楚，目前受人關注的有三大因素。 (1)進展性老化因素：PD發(fā)病與年齡有關，40歲以下僅占10%，40-50歲為20%，50歲以上為70%，中老年常見。正常人隨著年齡增長黑質(zhì)中DA神經(jīng)元不斷有變性、丟失，當DA神經(jīng)元丟失80%以上、紋狀體DA含量減少超過80%時，才出現(xiàn)PD癥狀。隨著老化而神經(jīng)細胞內(nèi)MAO含量卻居高不下，可能為促發(fā)因素。而80歲以上患病率僅約1%，故年齡絕非PD發(fā)病的唯一因素。(2)遺傳因素：約10%15% PD有陽性家族史，年輕發(fā)病者多有近親同病發(fā)病史。有人認為系常染色體顯性遺傳，外顯率低，或多基因遺傳；新近的研究認為與線粒體DNA突變有關。 (3)環(huán)境因素：環(huán)境因素(如工業(yè)污染)引起人們的極大關注。有研究通過對5 000名PD患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率與使用殺蟲劑或化學制品有關。80年代初在洛杉機由吸毒者發(fā)現(xiàn)1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(1-Methyl-4-phenyl-1，2，3，6-Tetrahydropyridine，MPTP)，經(jīng)MAO-B催化形成N-甲基-4苯基-吡啶離子(MPP + )，它對黑質(zhì)DA神經(jīng)元具有高親和力、選擇性毒害作用。推測其毒害機制為，對線粒體呼吸鏈中復合體的毒性而導致： (1)ATP合成抑制; (2)NADH(還原輔酶)及乳酸堆積； (3)細胞內(nèi)鈣離子濃度急劇變化； (4)谷胱甘肽合成減少，氧自由基生成過多，最終神經(jīng)元死亡。 1.3 發(fā)病機制：目前認為自由基生成、氧化反應增強、谷胱甘肽含量降低以及線粒體功能異常、內(nèi)源性和外源性毒物等因素，導致黑質(zhì) DA神經(jīng)元細胞變性，其中線粒體功能異常起主導作用。應用分子生物學技術對有關的酶和基因片段的研究亦支持這種看法。研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)組織線粒體復合物基因缺陷、遺傳異常，會導致易患性，在毒物等因素的作用下，黑質(zhì)復合物活性受到影響，而導致神經(jīng)元細胞變性、死亡。因此, 大多數(shù)學者認為 認為遺傳和環(huán)境因素可能在 PD發(fā)病中起主要作用。鑒別診斷：肌炎型炎性假瘤：典型表現(xiàn)為眼外肌肌腹和肌腱同時增粗，上直肌和內(nèi)直肌最易受累，眶壁骨膜與眼外肌之間的低密度脂肪間隙為炎性組織取代而消失。動靜脈瘺（主要為頸動脈海綿竇瘺）：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，增強后增粗的眼上靜脈增強尤為明顯，一般容易鑒別，如在 CT 上鑒別困難，可行 DSA 確診。轉(zhuǎn)移瘤：眼外肌有時可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為眼外肌呈結(jié)節(jié)狀增粗并可突入眶內(nèi)脂肪內(nèi)，如果表現(xiàn)不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別，活檢有助于鑒別。 【影像學】CT 和 MRI 均能較好地顯示增粗的眼外肌，但在 MRI 上很容易獲得理想的冠狀面和斜矢狀面，顯示上直肌和下直肌優(yōu)于 CT ，而且根據(jù) MRI 信號可區(qū)分病變是炎性期還是纖維化期，對于選擇治療方法幫助更大。2 、帕金森病的特異性病理指標路易氏體主要為黑質(zhì)致密區(qū)含黑色素的神經(jīng)元變性、丟失及細胞破碎、色素顆粒游離；細胞內(nèi)出現(xiàn)玻璃體樣同心樣包涵體（Lewy小體）（見圖1）；包涵體也見于蘭斑、迷走神經(jīng)背核、下丘腦、中縫核、交感節(jié)等。星形膠質(zhì)細胞增生、膠質(zhì)纖維增生 。黑質(zhì)神經(jīng)元細胞內(nèi)鐵含量增高，也主要在黑質(zhì)致密部，即神經(jīng)元變性、壞死的部位。帕金森的特異性病理指標路易氏體，見圖1 3 、帕金森病的臨床診斷 3.1 發(fā)病年齡：中老年隱襲性發(fā)病, 50 歲占總患病人數(shù)的 90 。 3.2 首發(fā)癥狀 以多動為主要表現(xiàn)者易于早期診斷。首發(fā)癥狀依次為： 震顫（ 70.5 ）； 強直或動作緩慢（ 19.7 ）；失靈巧和 / 或?qū)懽终系K（ 12.6 ）； 步態(tài)障礙（ 11.5 ）； 肌痛、痙攣、疼痛（ 8.2 ）； 精神障礙，如抑郁、緊張等（ 4.4 ）； 語言障礙（ 3.8 ）； 全身乏力，肌無力（ 2.7 ）； 流口水與面具臉（各 1.6 ）(見圖2）。 3.3 臨床主要表現(xiàn)：* 靜止震顫 靜止震顫在 PD 最常見。系受累肌群的主動肌及拮抗肌交替性、規(guī)律活動的結(jié)果。早期始于一側(cè)肢體，上肢常見，遠端較近端顯著。頻率 4 8Hz ，振幅小；典型者靜止時呈 “搓丸樣（ pill-rolling ）動作 ”，可暫時控制；少數(shù)振幅較大，動作中也有震顫。隨意動作中減輕或消失，入睡后消失；精神緊張、情緒激動時加劇。存有特發(fā)性（單純性）震顫或無震顫的患者約各占 15 。* 肌強直 可以是早期癥狀，為主動肌和拮抗肌的張力同時增加，被動活動中始終存在 “鉛管樣強直“，同時伴有震顫者，被動活動中有“齒輪樣強直“（ cogwheeling rigidity ）（注意檢查手法?。?。 * 運動障礙（運動不能或運動減少 - 少動） 少動是致殘的主因。表現(xiàn)為運動啟動困難、速度減慢；多樣性運動缺陷：表情缺乏、瞬目少 “面具臉”，嚴重者構(gòu)音、咀嚼、咽下困難，流涎；上肢伴隨動作減少、消失；運動變換困難，精細動作困難，寫字過小癥（ micrographia ）。* 姿勢保持與平衡障礙 可見于 PD 早期。 Martin(1967) 認為由于伴隨主動運動的反射性姿勢調(diào)節(jié)障礙所致，因平衡與姿勢調(diào)節(jié)障礙，構(gòu)成特有的姿態(tài)。 * 其它表現(xiàn) （1）語音單調(diào)、耳語樣重復語言，以及與震顫無關的聲音顫動。（2）自主神經(jīng)功能障礙。 （3）常訴肌肉酸痛（下肢多見）、夜間肌肉痙攣和內(nèi)臟不適。 （4）睡眠障礙、靜坐不能，精神癥狀，如激動、焦慮、抑郁（ 40%），約 20% PD 患者出現(xiàn)癡呆，晚期癡呆的比率增加（ 14 -80 ）。 3.4 輔助檢查：血常規(guī)、生化, CSF 常規(guī)檢查，均正常。有關神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)肽類、神經(jīng)內(nèi)分泌等，均不能作為臨床確診依據(jù)。腦 CT 、 MRI 檢查無特殊改變。正電子發(fā)射計算機斷層成像 (Positrion emission tomography , PET) ： PET 檢查可用 18F-6- 氟多巴，發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi) DA 合成和儲蓄能力下降。用 14C 標記 3- 氮 - 甲基 - 螺環(huán)哌酮（ Spiperone ）行 PET 可進行 D 2 受體研究，用來發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)紋狀體通路的亞臨床損傷。 3.5 長期應用 L-DOPA 治療出現(xiàn)的復雜癥狀, “長期綜合征”：開-關現(xiàn)象 (on and off) ；劑末現(xiàn)象：療效減退；異動癥：不自主運動；精神癥狀。大多在應用 L-DOPA 治療后 4 年左右出現(xiàn)（ 0.9-18 年），劑量過大容易出現(xiàn)。 3.6 PD 診斷中老年發(fā)病，靜止性震顫、肌強直、運動障礙、姿勢保持障礙及其它運動癥狀、 自主 神經(jīng)癥狀、精神癥狀等；必要的放射學檢查（ 腦 CT 、 MRI 檢查） 對診斷癥狀性、繼發(fā)性 PD 或除外某些疾病有幫助，但對 PD 診斷仍缺乏特異性；除外其它疾病、左旋多巴治療效果顯著者，可做出診斷。在腦 CT 、 MRI 應用前，臨床與病理診斷符合率僅 75% 左右。 3.7 PD 鑒別診斷(1) 單純性或姿勢性震顫： 單純性或特發(fā)性震顫，其病因未明、病理學無特殊改變?？捎屑易迨?，為常染色體顯性遺傳。有人認為可能與紅核橄欖小腦紅核環(huán)內(nèi)單胺平衡失調(diào)有關。震顫為唯一癥狀，起初癥狀輕，數(shù)年或數(shù)十年后震顫緩慢加重，甚至影響工作、寫字等。震顫主要見于上肢、頭頸，下肢不少見；震顫幅度、頻率不一，可以不對稱，與姿勢有關，運動中震顫減輕，也可在運動終末出現(xiàn)或靜止時震顫，老年人常見，情緒激動時加重，飲酒可使震顫減輕。 甲狀腺功能亢進引起的震顫：為對稱性動作性或姿勢性震顫 ，上肢先出現(xiàn)，在饑餓、情緒激動時明顯，可伴其它部位肌肉顫動、心率加快和出汗，有“心驚肉跳”感等“甲亢癥狀群”。兩者均無肌張力增高、少動，其表情、伴隨活動良好； - 腎上腺受體拮抗劑（如心得胺、阿爾馬爾）有效。 (2) 帕金森綜合征（ PDS ） ： 主要依據(jù)病史、主要體征、神經(jīng)影象學改變和左旋多巴治療的效果。 PD 以靜止性震顫為首發(fā)癥狀者約占 70% ，其震顫可被抗膽堿能制劑、左旋多巴制劑減弱或完全控制。腦炎、腦外傷與毒物中毒（如 CO ）等，通常有明確的病史。藥源性 PDS （尤其是酚噻嗪類、丁酰苯類），長期服藥者常見。 與老年血管性帕金森綜合征鑒別：老年伴有腔隙性或多發(fā)性腦梗死者，臨床有階梯式加重或波動，常見肢體癱、球麻痹和腱反射亢進、錐體束征； VP 影象特征 基底節(jié)區(qū)存在多發(fā)性腔隙性腦梗死； VP 可伴額葉為主的皮質(zhì)下白質(zhì)和側(cè)腦室周圍梗死、低密度改變； VP 全腦萎縮多見； 黑質(zhì)致密帶寬度（ WPCSN ） PD 較 VP 和正常對照組明顯變窄，隨病情加重變窄更顯著； VP 組的 WPCSN 變窄程度程度較輕，遠不如 PD 組顯著，且與病情的嚴重程度無關，推測是由于紋狀體梗死的基礎上，可能發(fā)生黑質(zhì)紋狀體通路的逆行性變性的結(jié)果。 (3) 帕金森疊加綜合征（ Pakinsen-plus syndrome ）： 橄欖體 - 腦橋 - 小腦萎縮（ OPCA ）、 Shy-Drage 綜合征、進行性核上性麻痹（ Progressive Supranuclear Palsy , PSP ）、蒼白球 - 黑質(zhì)色素變性（ Hallervorden-Spatz 綜合征, HSS ）、黑質(zhì)紋狀體變性（ Striatonigral Degener , SND ）。 進行性核上性麻痹（ PSP ）：中老年患者，隱匿起病，易于 PD 混淆。逐漸出現(xiàn)核上性凝視麻痹，并伴步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒及強直少動則需考慮 PSP 。 1995 年 5 月美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與中風研究所 (NINDS) 和進行性核上性麻痹學會 (SPSP) 共同發(fā)起，查閱大量文獻并經(jīng)有關專家審定了有關 PSP 準確、實用的診斷標準（見表1）。紋狀體 - 黑質(zhì)變性 (SND) ：Adams(1961)剖檢50例臨床診斷為PD病例，其中4例除黑質(zhì)、藍斑病理改變外，紋狀體、特別是殼核也見有明顯的神經(jīng)細胞脫失和變性，但與PD的病理改變不同，稱為紋狀體-黑質(zhì)變性。目前認為是多系統(tǒng)變性的一個類型。為青少年或中老年發(fā)病，逐漸進展，均表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、動作緩慢，病程中可出現(xiàn)肢體震顫，面具臉、齒輪樣肌張力、主動運動減少及動作緩慢，臨床極易誤診為PD；小腦征均為陽性，可有腱反射活躍，巴賓斯基征（+）、感覺正常。頭CT示輕度腦萎縮，腦干、小腦、基底節(jié)萎縮。從發(fā)病至死亡1.56年，平均3.6年。本病與 PD的臨床鑒別為： (1)肢體震顫表現(xiàn)輕微或缺如，或為間歇、一過性； (2)可見有平衡障礙、共濟失調(diào)等小腦受損征； (3)可有尿便控制障礙、出汗少等植物神經(jīng)受損征； (4)可有錐體束受損征； (5)左旋多巴效果不明顯； (6)發(fā)病年齡較輕，病情進展較快。據(jù)上述特點可與PD進行臨床鑒別。蒼白球 - 黑質(zhì)色素變性：由 Hallervorden-Spatz （ 1922 ）首先描述, 又稱 Hallervorden-Spatz 綜合征 ( HSS ) 。是一種常染色體隱性遺傳的進行性疾病，多于 20 歲前發(fā)病，大多在 30 歲左右死于并發(fā)癥。 主要是與晚發(fā)者鑒別。突出表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強直、舞蹈 - 徐動樣多動等錐體外系功能障礙。腦 MRI 見雙側(cè)蒼白球、殼核有異常鐵沉積, T 2 加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短 T 2 低信號；在黑質(zhì)、紅核內(nèi)鐵質(zhì)的沉積, T 2 加權(quán)象上呈雙側(cè)稱性短 T 2 低信號； 雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部分 T 2 加權(quán)的象對稱的低密度信號與高密度信號區(qū)共存，即“虎眼”征 （ The “ eye-of-the tiger ” sign ）。組織學發(fā)現(xiàn)伴大腦鐵沉積，尤其基底神經(jīng)節(jié)有大量的鐵沉積，蒼白球、殼核和黑質(zhì)、紅核內(nèi)的鐵濃度增加引起神經(jīng)細胞變性。而全身和腦脊液的鐵水平是正常的。 Taylor TD 等（ 1996 ）研究 HSS 基因譜在染色體 20p12.3-p13 。 對 L-多巴療效大多數(shù)不滿意。 (4) Lewy 小體 型 癡呆（ dementia with Lewy bodies , DLB ）： Friedrich. H.Lewy(1923) 首先描述了癡呆伴 Lewy 小體，在他的帕金森病患者具有一致的斑塊（ co-incident plaques ）和 神經(jīng)纖維纏結(jié) ，并 占有較 大的比例 。 在近幾十年重新發(fā)現(xiàn) Lewy 小體潛在的貢獻是對伴有病程波動、視幻覺的癡呆綜合征、帕金森綜合征和 神經(jīng)安定的 超敏性（ neuroleptic hypersensitivity ）。半數(shù)以上有 PDS 運動特征，錐體外系癥狀可以是某些患者的起始表現(xiàn)，對左旋多巴也有效，故與 PD 很難區(qū)分。 DLB 中靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較少見，若錐體外系癥狀發(fā)生后 1 年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為 DLB 。彌漫性萊維小體病 (diffuse Lewy body disease , DLBD) 是由小阪等命名的變性癡呆疾患，臨床癥狀以進行性的皮質(zhì)性癡呆和帕金森綜合征為主；病理上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛大量出現(xiàn)的萊維小體 (Lewy body) 為特征。從 1976 年開始，小阪等的系列研究報告首先在日本, 1985 年以后在歐美引起了廣泛注意。近來報道其患病率僅次于阿爾茨海默型癡呆 (Alzheimer-type dementia , ATD) 而位居老年變性癡呆的第 2 位，病理解剖資料顯示其占癡呆疾患的 8.5%-2.7% 。小阪等認為 DLBD 和帕金森病 (Parkinsons disease,PD) 同屬萊維小體病 (Lewy body disease , LBD) 這個疾病譜，并將 LBD 分為 4 型： 腦干型 (brain stem type) ，相當于 PD ； 移行型 (transitional type); 彌漫型 (diffuse type ，即 DLBD) ； 大腦型 (cerebral type) 。 1990 年英國的 Perry 等提出了萊維小體型老年癡呆 (senile dementia of Lewy body type , SDLT) 的概念，相當于小阪提出的 LBD 移行型；同時美國的 Hansen 等也提出了阿爾茨海默病萊維小體亞型 (Lewy body variant of Alzheimers disease , LBVAD) 的概念，為了避免疾病概念的混亂, 1995 年在英國召開的首屆國際研討會將名稱統(tǒng)一為萊維小體型癡呆 (demential with Lewy bodies , DLB) ，其中包括 DLBD , SDLT , LBVAD 和 LBD 大腦型。 (5) 多巴反應性肌張力失常 (DRD)： 又稱伴有明顯晝間波動的遺傳性行性肌張力失常 (HPD) 或 Segawa 病，是一種較為少見的遺傳性運動障礙疾病，小劑量多巴類制劑對其有顯著療效。Segawa 等（ 1971 ，日本）詳細描述了一種伴有明顯晝間變化的肌張力失常，并發(fā)現(xiàn)左旋多巴對其有明顯療效，稱之為 HPD 或 Segawa 病。 Nygaard 等（ 1988 ，美國）總結(jié) 1 組對小劑量多巴制劑有明顯療效的肌張力失?；颊撸⑻岢隽?DRD 的概念。近年來證實絕大多數(shù)的 DRD 和 HPD 基因均位于 14q32.1，為該區(qū)域內(nèi)的 GTP 環(huán)化水解酶基因突變所致，兩者同屬一種疾病單元。DRD/HPD 大多于嬰兒期至 12 歲間起病，平均 6 歲，個別可晚至 50-60 歲發(fā)病。首發(fā)癥狀多為始自足部的肌張力失常，少數(shù)成年起病者首發(fā)震顫。臨床主要表現(xiàn)為肌張力失常合并運動遲緩、齒輪樣強直、姿勢性反射障礙、腱反射增高，偶有病理征陽性，嚴重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。多數(shù)患者有明顯的癥狀波動性，晨輕暮重，但此種現(xiàn)象隨年齡增大會變得不明顯。發(fā)病后 20 年內(nèi)病情進展明顯，之后相對穩(wěn)定。患者常身高偏低，無感覺、高級神經(jīng)活動或植物神經(jīng)功能障礙，震顫頻率為 8-10 Hz。國外家系分析表明，多呈常染色體顯性遺傳，外顯不全，女性外顯率為 45% ，男性為 15% ，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。 3.8 PD診斷標準： Calne DB.Et al。(1995)臨床可能：以上前 3 種癥狀和體征之任何一種，震顫必須是新近發(fā)生的，靜止性或姿勢性的震顫。臨床很可能：以上4種癥狀和體征之任何2種，或 TRA 三種癥狀和體征之任何一種呈不對稱。臨床肯定：以上4種癥狀和體征之任何3種，或任何2 種，并且TRA三種癥狀和體征之任何一種呈不對稱。3.9 PD診斷支持點： 一時不能確診者，36個月復查體征直至確診。早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙，其它有助診斷 PD 臨床可能的： Meyerson 征，手指阻抗，伴隨減少，強直 的肢體無錐體束征，無力握反射。其它：進行性病程，對 L-DOPA反應良好。4 、少年型震顫麻痹與帕金森病的鑒別診斷 4.1 少年型震顫麻痹的診斷依據(jù) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢保持障礙、自主神經(jīng)癥狀 ( 唾液、皮脂增多，便秘)、精神癥狀(伴抑郁者約40 ) 等；經(jīng)腦CT、MRI檢查除外其它疾病，應用 L-DOPA 類療效顯著者，可以確診。 4.2 鑒別診斷應與已下相鑒別；必要時用美多巴快試驗性治療 12 次，幫助鑒別。 (1) 兒童帕金森綜合征 原因：腦缺氧、中毒（錳、CO）、感染（腦炎后）、腦外傷、腫瘤（底節(jié)區(qū)）、腦積水（正常顱壓腦積水）以及藥源性（多巴胺拮抗劑和耗竭劑）等。應詳細詢問病史。 (2) 肝豆狀核變性 （Wilson?。?由于控制銅代謝和銅藍蛋白生成的基因病變而導致銅轉(zhuǎn)運、排出障礙，銅大量沉積在體內(nèi)，造成組織器損害所致的遺傳性疾病。呈常染色體隱性遺傳，陽性家族史 32。8%50%。Frydman等(1986)將基因定位于第13號染色體長臂14區(qū)附近13q14-21。常以震顫、肌張力增高、發(fā)音和吞咽困難、肝臟損害、精神改變等發(fā)病。WD基因表達受環(huán)境、飲食等因素的影響，臨床表型異質(zhì)性較多。肝臟癥狀首發(fā)者占37%42%；絕大多數(shù)有K-F色素環(huán)(Kayser-Fleischers ring)。血清銅氧化酶活性、血清銅藍蛋白、尿中氨基酸和銅，腦MRI檢查可見雙側(cè)豆狀核有長T 1 、長T 2 信號。病灶并非銅的順磁性作用，而是過量銅離子沉積引起膠質(zhì)增生和局灶水腫的反應；但當銅離子沉積過多所產(chǎn)生的順磁效應占主導時，雖然銅的順磁性比鐵差，也可見病灶呈長T 1 、短T 2 。此外可見腦萎縮、小空洞形成。 (3) 蒼白球-黑質(zhì)色素變性： 又名 Hallervorden-Spatz 病或蒼白球-黑質(zhì)-紅核色素變性。與鐵鹽在腦組織內(nèi)（蒼白球和黑質(zhì)）沉積有關。本病無特效治療 (4)兒童多巴反應性肌張力失常 (DRD)：兒童期發(fā)病，符合多巴反應性肌張力失常 (DRD) 的基本表現(xiàn)（參見上文），癥狀晝夜波動明顯，小量 L- 多巴效果明顯。 (5) 家族性基底節(jié)鈣化或稱為 Fahr ?。篎ahr （1930）曾報道1例成年病例，故又稱為 Fahr 病。本病有家族史 / 或無家族史。本病常與甲狀腺旁腺功能減退并存。Fahr 病對癥治療。5 、帕金森病與帕金森綜合征(PDS)的分類 5.1 原發(fā)性：帕金森病；少年型帕金森病。 A 震顫為主； B 少動與強直為主。 5.2 繼發(fā)性（后天、癥狀性）帕金森綜合征 (PDS)： 包括藥源性（ DA 拮抗劑和耗竭劑 (depletors) ：如酚噻嗪類（氯丙嗪，奮乃靜）、丁酰苯類（氟哌啶醇等）、噻噸類、胃復安；缺氧腦?。恢卸荆ㄥi、CO、MPTP、氰化物(cyanide) 、二硫化碳）；感染：腦炎后；代謝性：甲旁減；外傷；底節(jié)腫瘤；血管源性：多發(fā)性腦梗死、AVM ；腦積水：正常壓力腦積水等。 5.3 帕金森疊加綜合征 (Parkinsonism-plus) 1 皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）；2 癡呆綜合征：如 Alzheimers 病、Lewy 小體癡呆；3 Lytico-Bodig 綜合征 (Guamanian- 帕金森 - 癡呆 -ALS) ；4 MSA：HSS；Shy-Drager 綜合征；OPCA；PSP ；5 運動神經(jīng)元病 -PDS ；Graves 眼病如果伴有甲狀腺機能亢進，臨床就可確診。對于甲狀腺機能正常的 Graves 眼病則主要依靠影像學診斷，診斷依據(jù)為：眼外肌肌腹增粗而附著于眼球壁的肌腱不增粗 ，而且常常是雙側(cè)下直肌、上直肌、內(nèi)直肌肌腹增粗。6 進行性蒼白球萎縮（Hunt 少年型 PD）等。 5.4 遺傳變性?。荷n白球-黑質(zhì)色素變性；遺傳性舞蹈病；Lubag 綜合征(X-連肌張力障礙 -PDS)；線粒體細胞病伴紋狀體壞死；神經(jīng)棘紅細胞增多癥(-脂蛋白缺乏癥 )；肝豆狀核變性病。在這些臨床類型中：A.原發(fā)性 PD 占絕對多數(shù)，約占總數(shù)的 75% 80%；B.繼發(fā)性 ( 或癥狀性 )PD 約 5% 10%；C.帕金森疊加綜合征遺傳變性病所致，約占 10% 15% 。 附1：統(tǒng)一的帕金森評定量表 附2：Hoehr1和Yahr分級 附3： Webster評分標準 逸聞趣事 在第 13 屆國際帕金森病學術交流大會上，一位來自美國得克薩斯大學的神經(jīng)病學專家向與會者報告了他的研究成果：早在 1934 年，希特勒就患有帕金森病，起初他用藥物掩蓋了癥狀，但是 他的思維逐漸變得遲鈍，難以及時、準確地做出判斷。盟軍從諾曼底登陸后，由于有思維遲鈍、反應遲緩等帕金森病的癥狀，所以沒能及時組織反攻，從而在一定程度上影響了整個戰(zhàn)局 ，最終導致了德軍在諾曼底戰(zhàn)役中的失敗。為什么診斷帕金森病主要依賴臨床癥狀與體征？w責任編輯：秦穎然 附1： 統(tǒng)一帕金森病評定量表統(tǒng)一帕金森病評定量表，是目前國際上普遍采用的量表 ,特別是運動檢查部分。Unified Parkinson,s Disease Rating Scale, UPDRS 3.0 (1987.2)統(tǒng)一帕金森病評定量表，是目前國際上普遍采用的量表 ,特別是運動檢查部分。Unified Parkinson,s Disease Rating Scale, UPDRS 3.0 (1987.2) I.精神,行為和情緒 1.智力損害 0=無 1=輕微智力損害,持續(xù)健忘,能部分回憶過去的事件,無其他困難 2=中等記憶損害,有定向障礙,解決復雜問題有中等程度的困難,在家中生活 功能有輕度但肯定的損害 ,有時需要鼓勵 3=嚴重記憶損害伴時間及(經(jīng)常有)地點定向障礙,解決問題有嚴重困難 4=嚴重記憶損害,僅保留人物定向,不能作出判斷或解決伺題,生活需要更多的他人幫助 2.思維障礙(由于癡呆或藥物中毒) 0=無 1=生動的夢境 2=“良性,幻覺,自知力良好 3=偶然或經(jīng)常的幻覺或妄想,無自知力,可能影響日?；顒?4=持續(xù)的幻覺、妄想或富于色彩的精神病,不能自我照料 3.抑郁 0=無 1=悲觀和內(nèi)疚時間比正常多,持續(xù)時間不超過1周 2=持續(xù)抑郁(1周或以上) 3=持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀(失眠、食欲減退、體重下降、興趣降低) 4=持續(xù)抑郁伴自主神經(jīng)癥狀和自殺念頭或意愿 4.動力或始動力 0=正常 1=比通常缺少決斷力(assertive),較被動 2=對選擇性(非常規(guī))活動無興趣或動力 3=對每天的(常規(guī))活動無興趣或動力 4=退縮,完全無動力 .日常生活活動(確定“開或關”) 5.言語(接受) 0=正常 l=輕微受影響,無聽懂困難 2=中度受影響,有時要求重復才聽懂 3=嚴重受影響,經(jīng)常要求重復才聽懂 4=經(jīng)常不能理解 6.唾液分泌 0=正常 1=口腔內(nèi)唾液分泌輕微但肯定增多,可 能有夜間流涎 2=中等程度的唾液分泌過多,可能有輕 微流涎 3=明顯過多的唾液伴流涎 4=明顯流涎,需持續(xù)用紙巾或手帕擦拭 7.吞咽 0=正常 1=極少嗆咳 2=偶然嗆咳 3=需進軟食 4=需要鼻飼或胃造痙進食 8.書寫 0=正常 1=輕微緩慢或字變小 2=中度緩慢或字變小,所有字跡均清楚 3=嚴重受影響,不是所有字跡均清楚 4=大多數(shù)字跡不清楚 9.切割食物和使用餐具 0=正常 1=稍慢和笨拙,但不需要幫助 2=盡管慢和笨拙,但能切割多數(shù)食物,需要某種程度的幫助 3=需要他人幫助切割食物,但能自己緩慢進食 4=需要喂食 10.著裝 0=正常 1=略慢,不需幫助 2=偶爾需要幫助扣扣及將手臂放進袖里 3=需要相當多的幫助,但還能獨立做某些事情 4=完全需要幫助 11.個人衛(wèi)生 0=正常 1=稍慢,但不需要幫助 2=需要幫助淋浴或盆浴,或做個人衛(wèi)生很慢 3=洗臉、刷牙、梳頭及洗澡均需幫助 4=保留導尿或其他機械幫助 12.翻身和整理床單 0=正常 1=稍慢且笨拙,但無需幫助 2=能獨立翻身或整理床單,但很困難 3=能起始,但不能完成翻身或整理床單 4=完全需要幫助 13.跌跤(與凍結(jié)“freezing”無關者) 0=無 1=偶有 2=有時有,少于每天1次 3=平均每天1次 4=多于每天l次 14.行走中凍結(jié) 0=無 1=少見,可有啟動困難 2=有時有凍結(jié) 3=經(jīng)常有,偶有因凍結(jié)跌跤 4=經(jīng)常因凍結(jié)跌交 15.行走 0=正常 1=輕微困難,可能上肢不擺動或傾向于拖步 2=中度困難,但稍需或不需幫助 3=嚴重行走困難,需要幫助 4=即使給予幫助也不能行走 16.震顫 0=無 1=輕微,不常有 2=中度,感覺煩惱 3=嚴重,許多活動受影響 4=明顯,大多數(shù)活動受影響 17.與帕金森病有關的感覺主訴 0=無 1=偶然有麻木、麻刺感或輕微疼痛 2=經(jīng)常有麻木、麻刺感或輕微疼痛,不痛苦 3=經(jīng)常的痛苦感 4=極度的痛苦感 .運動檢查 18.言語(表達) 0=正常 1=表達、理解和(或)音量輕度下降 2=單音調(diào),含糊但可聽懂,中度受損 3=明顯損害,難以聽懂 4=無法聽懂 19.面部表情 0=正常 1=略呆板,可能是正常的“面無表情” 2=輕度但肯定是面部表情差 3=中度表情呆板,有時張口 4=面具臉,幾乎完全沒有表情,口張開 在 1/4英寸(0.6cm)或以上 20.靜止性震顫(面部、嘴唇、頜、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分別評定) 0=無 1=輕度,有時出現(xiàn) 2=幅度小而持續(xù),或中等幅度間斷出現(xiàn) 3=幅度中等,多數(shù)時間出現(xiàn) 4=幅度大,多數(shù)時間出現(xiàn) 21.手部動作性或姿勢性震顫(右上肢、左上肢分別評定) 0=無 1=輕度,活動時出現(xiàn) 2=幅度中等,活動時出現(xiàn) 3=幅度中等,待物或活動時出現(xiàn) 4=幅度大,影響進食 22.強直(患者取坐位,放松,以大關節(jié)的被 動活動來判斷,可以忽略“齒輪樣感覺”：頸、右上肢、左上肢、右下肢及左下肢分別評定) 0=無 1=輕度,或僅在鏡像運動及加強試驗時可查出 2=輕到中度 3=明顯,但活動范圍不受限 4=嚴重,活動范圍受限 23.手指拍打試驗(拇食指盡可能大幅度、快速地做連續(xù)對掌動作;右手、左手分別評定) 0=正常(15次/5秒) 1=輕度減慢和(或)幅度減小(11l4次/秒) 2=中等障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象, 運動中可以有偶爾的停頓 (710次/秒) 3=嚴重障礙,動作起始困難或運動中有停頓(36次/5秒) 4=幾乎不能執(zhí)行動作(02次/5秒) 24.手運動(盡可能大幅度地做快速連續(xù)的伸掌握拳動作,兩手分別做,分別評定) 0=正常 1=輕度減慢或幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,運動中可以有偶爾的停頓 3=嚴重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 25.輪替動作(兩手垂直或水平作最大幅度的旋前和旋后動作,雙手同時動作,分別 評定) 0=正常 1=輕度減慢或幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象,偶在運動中出現(xiàn)停頓 3=嚴重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 26.腿部靈活性(連續(xù)快速地腳后跟踏地,腿 完全抬高 ,幅度約為3英寸,分別評定) 0=正常 l=輕度減慢或,幅度減小 2=中度障礙,有肯定的早期疲勞現(xiàn)象, 偶在運動中出現(xiàn)停頓 3=嚴重障礙,動作起始時經(jīng)常猶豫或運 動中有停頓 4=幾乎不能執(zhí)行動作 27.起立(患者雙手臂抱胸從直背木或金屬椅子站起) 0=正常 l=緩慢,或可能需要試l次以上 2=需扶扶手站起 3=向后倒的傾向,必須試幾次才能站起,但不需幫助 4=沒有幫助不能站起 28.姿勢 0=正常直立 1=不很直,輕度前傾,可能是正常老年人的姿勢 2=中度前傾,肯定是不正常,可能有輕度的向一側(cè)傾斜 3=嚴重前傾伴脊柱后突,可能有中度的向一側(cè)傾斜 4=顯著屈曲,姿勢極度異常 29.步態(tài) 0=正常 1=行走緩慢,可有曳步,步距小,但無慌張步態(tài)或前沖步態(tài) 2=行走困難,但還不需要幫助,可有某種程度的慌張步態(tài)、小步或前沖 3=嚴重異常步態(tài),行走需幫助 4=即使給予幫助也不能行走 30.姿勢的穩(wěn)定性(突然向后拉雙肩時所引起姿勢反應,患者應睜眼直立,雙腳略分開并做好準備) O=正常 1=后傾,無需幫助可自行恢復 2=無姿勢反應,如果不扶可能摔倒 3=非常不穩(wěn),有自發(fā)的失去平衡現(xiàn)象 4=不借助外界幫助不能站立 31.軀體少動(梳頭緩慢,手臂擺動減少,幅度減小,整體活動減少) 0=無 1=略慢,似乎是故意的,在某些人可能是正常的,幅度可能減小 2=運動呈輕度緩慢和減少,肯定不正常,或幅度減小 3=中度緩慢,運動缺乏或幅度小 4=明顯緩慢,運動缺乏或幅度小 .治療的并發(fā)癥 A.異動癥 32.持續(xù)時間：(異動癥存在時間所占1天覺醒狀態(tài)時間的比例-病史信息) 0=無 1=1%25% 2=26%50% 3=51%75% 4=76%100% 33.殘疾:(異動癥所致殘疾的程度-病史信息,可經(jīng)診室檢查修正) 0=無殘疾 1=輕度殘疾 2=中度殘疾 3=嚴重殘疾 4=完全殘疾 34.痛性異動癥所致疼痛的程度 0=無痛性異動癥 1=輕微 2=中度 3=嚴重 4=極度 35.清晨肌張力不全 0=無 1=有 B.臨床波動 36.“關”是否能根據(jù)服藥時間預測 0=不能 1=能 37.“關”是否不能根據(jù)服藥時間預測 0=不是 l=是 38.“關”是否會突然出現(xiàn)(如持續(xù)數(shù)秒鐘) 0=不會 1=會 39.“關”平均所占每天覺醒狀態(tài)時間的比例 0=無 1=1%25% 2=26%50% 3=51%75% 4=76%100% C.其他并發(fā)癥 40.患者有無食欲減退、惡心或嘔吐 0=無 1=有 41.患者是否有睡眠障礙(如失眠或睡眠過多) 0=無 1=有 42.患者是否有癥狀性位置性障礙(orthostasis,記錄患者的血壓、脈搏和體重) 0=無 1=有 V. 修訂Hoehr1和Yahr分期 0期=無癥狀 1期=單側(cè)疾病 1.5期=單側(cè)+軀干受累 2期=雙側(cè)疾病,無平衡障礙 2.5期=輕微雙側(cè)疾病,后拉試驗可恢復 3期=輕中度雙側(cè)疾病,某種姿勢不穩(wěn),獨立生活 4期=嚴重殘疾,仍可獨自行走或站立 5期=無幫助時只能坐輪椅或臥床 .Schwab和英格蘭日常生活活動量表 100%=完全獨立,能毫無困難地做各種家務,速度不慢,基本上是正常的,沒有意識到有什么困難 90%=完全獨立,能做各種家務,速度稍慢或感覺稍有困難及有障礙,可能需要雙倍時間,開始意識到有困難 80%=能獨立完成大部分家務,但需雙倍時間,意識到有困難及速度緩慢 70%=不能完全獨立,做某些家務較困難,需34倍的時間,做家務需用1天的大部分時間 60%=某種程度獨立,能做大部分家務,但極為緩慢和費力,出錯誤,某種家務不能做 50%=更多地依賴他人,半數(shù)需要幫助,更慢,任何事情均感困難 4O%=極需依賴他人,在幫助下做各種家務,但很少獨立完成 30%=費力,有時獨立做一些家務或開始時獨立做,需要更多的幫助 20%=不能獨立做家務,在少量幫助下作某些家務也困難,嚴重殘疾 10%=完全依賴他人,不能自理,完全殘