常見(jiàn)疾病與治療——癃 閉.ppt

癃閉 龍華醫(yī)院腎病科 金亞明 龍華醫(yī)院腎病科T 64385700 1201 1202 本課教學(xué)重點(diǎn) 掌握1辨證要點(diǎn)2分型論治熟悉1病因病機(jī)2診斷過(guò)程 概述 由于腎和膀胱氣化失司 導(dǎo)致尿量減少 排尿困難 甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證 癃 點(diǎn)滴而出閉 點(diǎn)滴皆無(wú)尿潴留 膀胱中有尿但排不出無(wú)尿 膀胱中無(wú)尿 少尿 400ml d無(wú)尿 50ml d 二 歷史沿革1內(nèi)經(jīng) 素問(wèn) 宣明五氣篇 膀胱不利為癃 不約為遺溺 素問(wèn) 標(biāo)本病傳論篇 膀胱病 小便閉 靈樞 本輸 三焦 實(shí)則癃閉 虛則遺溺 二 歷史沿革2東漢 漢 殤帝劉隆 為了避諱起見(jiàn) 傷寒金匱中無(wú)癃閉病名 只有小便不利和淋證 混淆癃閉和淋證的基本概念 直至宋元末 但張仲景對(duì)小便不利的辨證施治具有一定參考價(jià)值 治小便不利因氣化不利 五苓散 因水熱互結(jié)者 豬苓湯 淤血夾熱者 蒲灰散 二 歷史沿革3隋唐 諸病源候論 小便病諸候 熱氣大盛 則令 小便不利 熱勢(shì)極微 故 小便難也 認(rèn)為病因?yàn)闊嵝?巢氏側(cè)重于病因的論述 外臺(tái)秘要 記載外治法 鹽二升大鐺中熬 以布綿裹熨臍下捋之 取鹽填滿臍中 大作艾炷 炙令熱為度良 二 歷史沿革3隋唐 千金藥方 有治小便不通的方劑十三首 并有導(dǎo)尿術(shù)的記載 這是最早的導(dǎo)尿術(shù) 胞囊者 腎膀胱候也 貯津液并尿 若臟中熱病者 胞澀 小便不通 為胞屈僻 津液不通 以蔥葉除尖頭 內(nèi)陰莖孔中深三寸 微用口吹之 胞脹 津液大通 便愈 二 歷史沿革4金元 主要是朱丹溪的探吐法 氣虛 用參 芪 升麻等 先服后吐 或參芪藥中探吐之 血虛 四物湯先服后吐或歸芎湯中探吐亦可 痰多 二陳湯 先服后吐 以上皆用探吐 痰氣閉塞 二陳湯加木通 香附探吐之 比之滴水之器 上竅開(kāi)則下竅通 二 歷史沿革5明代 張仲景將淋證和癃閉分開(kāi)進(jìn)行辨證論治 1 將癃閉病因分為四個(gè)方面 火邪結(jié)聚小腸膀胱 敗精淤血阻塞水道 氣虛而閉 氣實(shí)而閉 2 詳述氣虛而閉的病理機(jī)轉(zhuǎn) 明代記載了許多外治法 氣體導(dǎo)尿 熏洗法 皂角 蔥頭 王不留行 鹽敷法 二 歷史沿革6清代 清 李用粹 列舉病因 有熱結(jié)下焦 壅塞胞內(nèi) 而氣道澀滯者 有肺中伏熱 不能生水 而氣化不施者 有久病多汗 津液枯耗者 有肝經(jīng)忿怒 氣閉不通者 有脾虛氣弱 通調(diào)失宣者 治療 辯證論治 三 范圍 1 尿潴留 脊髓疾病 截癱 糖尿病 膀胱腫瘤 前列腺增生 外科手術(shù)及產(chǎn)后 2 無(wú)尿 急慢性腎功能衰竭 藥物性腎損害 肝腎綜合征等 膀胱中無(wú)尿潴留 這里的無(wú)尿是指膀胱里沒(méi)有尿液潴留 而其尿量則可以閉塞不通 也可點(diǎn)滴而出 注意區(qū)分診斷學(xué)中的少尿和無(wú)尿中的無(wú)尿 后者是指尿量的概念 少尿和無(wú)尿 反映了病勢(shì)的急緩 同一種病 無(wú)尿表示病勢(shì)急迫 少尿則稍緩 癃 點(diǎn)滴而出閉 點(diǎn)滴皆無(wú)尿潴留 膀胱中有尿但排不出無(wú)尿 膀胱中無(wú)尿 少尿 400ml d無(wú)尿 50ml d 病因病機(jī) 病因病機(jī)一 病因 外感 六淫 疬氣內(nèi)傷 飲食 勞倦 情志 房勞 病理產(chǎn)物體質(zhì) 老年 宿疾 久病 它病 先天不足 病因病機(jī)二 病機(jī) 1 膀胱濕熱中焦?jié)駸嵯伦?臟腑濕熱內(nèi)傳膀胱氣化不利 三焦決瀆失司小便點(diǎn)滴而下 或尿如細(xì)線或時(shí)有時(shí)無(wú) 甚閉塞不通 膀胱濕熱 病因病機(jī)二 病機(jī) 2 肺熱壅盛肺失肅降 水道通調(diào)不利下移膀胱 膀胱氣化不利閉阻三焦 三焦決瀆失司 邪熱犯肺 癃閉 病因病機(jī)二 病機(jī) 3 濕熱毒邪上犯肺衛(wèi)肺失肅降 水道通調(diào)不利泛濫三焦三焦熱盛 決瀆失司下傳膀胱氣化不利 開(kāi)合失司傳營(yíng)入血熱盛心營(yíng) 灼傷血絡(luò) 濕熱毒邪 癃閉 病因病機(jī)二 病機(jī) 4 肝郁氣滯上逆犯肺橫逆犯脾影響三焦下犯膀胱 肝氣失機(jī)疏郁泄滯 癃閉 病因病機(jī)二 病機(jī) 5 尿路阻塞淤血 結(jié)石 阻塞于內(nèi) 病因病機(jī)二 病機(jī) 6 脾氣不升 膀胱氣化不利三焦決瀆失司 小便點(diǎn)滴而下 或尿如細(xì)線或時(shí)有時(shí)無(wú) 甚閉塞不通 脾氣虛弱 中氣下陷清陽(yáng)不升 濁陰不降 病因病機(jī)二 病機(jī) 7 腎陽(yáng)虛衰 命氣門化火無(wú)衰權(quán) 膀胱脾胃三焦 癃閉 辨證論治 辨證論治一 辨證要點(diǎn) 根據(jù)病因?qū)嵶C 膀胱濕熱 肺熱壅盛 濕熱毒邪 肝郁氣滯 尿路阻塞 虛證 脾氣不升 腎陽(yáng)虛衰 根據(jù)病情實(shí)證 起病較急 病程較短 體質(zhì)較好 小腹脹痛 尿流窘迫 尿黃灼熱 虛癥 起病較慢 病程較長(zhǎng) 體質(zhì)較差 神疲乏力 尿流無(wú)力 尿液清白 辨證論治二 類證鑒別 淋證癃閉疼痛有無(wú)尿量日尿量正常少尿或無(wú)尿主癥頻數(shù)短澀 欲出未盡點(diǎn)滴不暢 阻塞不通臟腑膀胱腎 與肝脾有關(guān)膀胱 與三焦肺脾腎有關(guān) 辨證論治二 類證鑒別 水腫癃閉浮腫四肢全身浮腫無(wú)水腫尿量日尿量減少少尿或無(wú)尿排尿排尿欲正常有尿排不出 或無(wú)尿不想排臟腑與肺脾腎有關(guān)膀胱 與三焦肺脾腎有關(guān) 辨證論治三 治療原則 以通為要 分清病位 根據(jù)虛實(shí) 各施所宜 辨證論治四 分型治療 通過(guò)對(duì)各種類型臨床癥狀的分析 使同學(xué)學(xué)會(huì)這樣兩點(diǎn) 一 平時(shí)自學(xué)或上課時(shí) 能正確并自覺(jué)的把臨床癥狀分為主癥及其特點(diǎn) 伴隨證以及舌苔脈象三部分 而這三部分均與病機(jī)密切相關(guān) 二 考試或?qū)嵙?xí)時(shí) 能正確的根據(jù)病機(jī)推理出臨床癥狀或根據(jù)臨床癥狀推理病機(jī) 如此則可避免死記硬背 將記憶和理解相結(jié)合 實(shí)證1 膀胱濕熱 主證 小便點(diǎn)滴不通 或量極少而短赤灼熱 伴隨證 小腹脹滿 口苦口粘 大便不暢 苔脈 苔黃膩 脈數(shù) 治則 清熱利濕 通利小便 處方 八正散 實(shí)證2 肺熱壅盛 主證 小便點(diǎn)滴不通 或量極少而短赤灼熱 伴隨證 咽干 咳嗽 煩渴欲飲 呼吸急促 大便不暢 苔脈 苔薄黃 舌紅 脈數(shù)治法 清瀉肺熱 通利水道處方 清肺飲 實(shí)證3 濕熱毒邪 主證 小便點(diǎn)滴不通 或量極少而短赤灼熱 伴隨證 高熱煩渴 汗出不解 頭痛胸悶 大便秘結(jié) 或溏薄不暢 甚則神昏譫語(yǔ) 斑疹衄血 苔脈 舌紅苔黃脈洪數(shù)治法 清熱解毒 通利小便 處方 清瘟敗毒飲 實(shí)證4 肝郁氣滯 主證 小便點(diǎn)滴不暢 甚或閉塞不通 伴隨證 情志抑郁 多煩善怒 脅腹脹滿 苔脈 舌紅苔薄黃脈弦 治法 疏通氣機(jī) 通利小便 處方 沉香散 實(shí)證5 尿道阻滯 主證 小便點(diǎn)滴不暢 甚或不通 有時(shí)尿如細(xì)線 伴隨證 小腹脹滿疼痛 苔脈 舌紫暗或有瘀斑 脈澀 治法 行瘀散結(jié) 通利水道 治法 代抵當(dāng)丸 虛證1 脾氣不升 主證 小便點(diǎn)滴不暢 甚或不通 時(shí)欲小便而不得出 排出無(wú)力 伴隨證 精神疲乏 食欲不振 小腹墜脹 氣短而語(yǔ)聲低微 苔脈 舌淡苔薄脈細(xì) 治法 升清降濁 化氣行水 處方 補(bǔ)中益氣湯合春澤湯 虛證2 腎陽(yáng)衰憊 主證 小便點(diǎn)滴不暢 甚或不通 時(shí)欲小便而不得出 排出無(wú)力 伴隨證 面色白 神氣怯弱 畏寒肢冷 腰膝冷而酸軟無(wú)力 苔脈 舌淡苔白 脈沉細(xì)無(wú)力 治法 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 化氣行水 處方 濟(jì)生腎氣丸 其他治法 其它治法 1 針灸療法 足三里 中極 三陰交 陰陵泉 體虛可灸關(guān)元 氣海 2 外敷法 獨(dú)頭蒜頭1個(gè) 梔子3枚 鹽少許 搗爛 攤紙敷臍部 良久可通 食鹽250g 炒熱 布包熨臍部 冷后可再炒熱敷之 其它治法 3 取嚏法 消毒棉簽向鼻中取嚏 4 流水誘導(dǎo)法 5 坐浴法 瓜蔞30 60克 煎湯 水溫適宜 坐浴20分鐘 6 導(dǎo)尿法 最后一步棋 盡量不用 注意 掌握適應(yīng)癥 可聯(lián)合運(yùn)用2 3法 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 預(yù)後轉(zhuǎn)歸1 病情尚輕較重臟氣無(wú)大傷損傷就診及時(shí)拖延治療正確錯(cuò)誤年齡體質(zhì) 向好 向惡 預(yù)後轉(zhuǎn)歸2 1 尿潴留 脊髓疾病 截癱 糖尿病 膀胱腫瘤 前列腺增生 外科手術(shù)及產(chǎn)后 2 無(wú)尿 急慢性腎功能衰竭 藥物性腎損害 肝腎綜合征等 與原發(fā)病有關(guān) 預(yù)後轉(zhuǎn)歸3 小便不通的重要性 景岳全書(shū) 癃閉 小水不通是為癃閉 此最危最急癥也 水道不通 則上侵脾胃而為脹 外侵肌肉而為腫 泛及中焦則為嘔 再及上焦則為喘 數(shù)日不通 則奔迫難堪 必致危殆 護(hù)理預(yù)防 護(hù)理預(yù)防 1 積極治療原發(fā)病 2 起居有節(jié) 飲食合理 鍛煉身體 調(diào)節(jié)情緒 臨床病例介紹 癃閉病例1 汪 男 72歲 1995年8月 退休后繼續(xù)在外發(fā)揮余熱 寶山某單位任職 因勞累不慎感冒 發(fā)熱38 6度 自服抗感冒藥物 兩天后突然小便閉塞 點(diǎn)滴皆無(wú) 訴下腹部脹滿疼痛難忍 晚上急診 插導(dǎo)尿管 治療 兩天后拔管 一周后排石 癃閉病例2 羅曉春 男 23歲 1039床 172975 2003 803 3感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫 查尿蛋白 入院后診為腎病綜合證 經(jīng)中藥治療水腫消退后出院 近來(lái)又起面目浮腫及雙下肢水腫 再次入院查24h尿蛋白4 8g 血漿白蛋白13 0g 血肌酐282 6umlo L Tch15 6mmol L TG11 1mmol L 診為腎病綜合征 型 於2003 9 5上午9時(shí)行腎穿刺術(shù) 穿刺后無(wú)排小便 但覺(jué)下腹部脹滿難受 熱敷 按摩 針灸 直至晚上10點(diǎn) 癃閉病例3 茅 男 43歲 1995 2無(wú)尿兩天伴黃疸 自延邊來(lái)滬過(guò)春