腦梗塞-病歷模板_.doc

科別：住院號(hào)：寶 雞 蔡 家 坡 醫(yī) 院 病 歷 記 錄姓名：床位：姓 名：李旦娃 職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：62歲 住 址：榜羅鎮(zhèn)積麻村性 別：男 入院日期：2011年8月21日 民 族：漢族 記錄日期：2011年8月22日籍 貫：甘肅通渭 病史敘述者：患者本人婚 姻：未婚 可靠程度：可靠主 訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進(jìn)性加重，當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無(wú)力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2周前因受精神刺激后上述癥狀進(jìn)一步加重、且伴有意識(shí)障礙癥狀，其本人為了進(jìn)一步診治遂來(lái)我院住院治療，門診以腦梗塞收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清、精神差、飲食減退、二便如常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于本地，無(wú)疫區(qū)居住史；無(wú)吸煙及飲酒愛(ài)好。婚姻史：未婚未育。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.8 脈搏：76次/分 呼吸：18次/分 血壓：125/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，扶拐杖步入病房，被動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，發(fā)黑分布均，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染；耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，雙乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，扁桃體無(wú)紅腫，咽峽無(wú)充血。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，肋間隙無(wú)增寬及變窄；雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，觸診無(wú)抬舉感及震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常，各棘突無(wú)壓痛，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均未引出。輔 助 檢 查通渭縣人民醫(yī)院CT提示：（多發(fā)性腦梗塞）入 院 診 斷：腦梗塞記錄者： 病 程 記 錄2011年8月21日患者李旦娃、男、62歲、系甘肅通渭榜羅積麻村農(nóng)民，主因頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周入院?；颊咦允鼍売诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進(jìn)性加重，當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無(wú)力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2周前因受精神刺激后上述癥狀進(jìn)一步加重、且伴有意識(shí)障礙癥狀，其本人為了進(jìn)一步診治遂來(lái)我院住院治療，門診以腦梗塞收住入院。患者自發(fā)病以來(lái)神清、精神差、飲食減退、二便如常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。入院查：體溫：36.8 脈搏：76次/分 呼吸：19次/分 血壓：125/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，扶拐杖步入病房，被動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，發(fā)黑分布均，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染；耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，雙乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，扁桃體無(wú)紅腫，咽峽無(wú)充血。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房正常對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，肋間隙無(wú)增寬及變窄；雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，觸診無(wú)抬舉感及震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界正常，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常，各棘突無(wú)壓痛，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 初步印象： 腦梗塞診斷依據(jù)：1.男性，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周。2.查體：右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.輔助檢查：通渭縣人民醫(yī)院CT提示：（多發(fā)性腦梗塞）治療原則：暫給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。 記錄者： 2011年8月22日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟，行走無(wú)力無(wú)緩解，飲食減退，二便如常，夜間睡眠差，查：生命體征平穩(wěn)，一般情況差，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。原治療不變，繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者： 2011年8月23日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟，行走無(wú)力無(wú)緩解，飲食減退，二便如常，夜間睡眠差，查：生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者： 2011年8月26日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無(wú)力略緩解，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：2011年8月31日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無(wú)力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:160/110mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者： 20011年9月4日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無(wú)力略緩解，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:160/100mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞記錄者：2011年9月8日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無(wú)力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:160/110mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：2011年9月12日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無(wú)力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:150/100mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴(kuò)張腦血管，降壓，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。記錄者：2011年9月14日今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前明顯減輕，行走無(wú)力略緩解，頭痛，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:150/90mmHg，一般情況尚可，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張。患者及家屬因病情明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院。辦理出院手續(xù)。記錄者： 出 院 小 結(jié)姓名：李旦娃 性別：男 年齡：62歲 民族：漢 住院號(hào)：0479入院日期：208年8月21日 共住院天數(shù)：23天出院日期：2011年9月14日 出院原因：病情好轉(zhuǎn)入院診斷: 1.腦梗塞 出院診斷: 1.腦梗塞 （入院主要病史、體征、主要的診治經(jīng)過(guò)，出院時(shí)的癥狀、體征、檢查情況等）李旦娃，男，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無(wú)力2周。.查體：脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常，各棘突無(wú)壓痛，右側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫及靜脈曲張，腹壁反射正常，肌張力正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達(dá)克氏征，霍夫曼氏征均未引出。通渭縣人民醫(yī)院CT提示：（多發(fā)性腦梗塞），臨床診斷為：1.腦梗塞 。給予暫給予擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞后?，F(xiàn)此患者自訴頭痛、頭暈明顯減輕，右側(cè)肢體麻木、酸軟減輕，行走無(wú)力減輕，腹壁反射正常，肌張力正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱