「中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管疾病介入診療培訓(xùn)第5月習(xí)題及答案(半年期)」.doc

1） 簡(jiǎn)述支架內(nèi)血栓的定義和分期？定義：PCI術(shù)后由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠脈管腔完全性或不完全阻塞，表現(xiàn)為心臟型猝死、急性心肌梗死或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥；1）急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；（2）亞急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)30天；30天以內(nèi)又稱早期支架血栓形成。（3）晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后30天1年；（4）極晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后1年以上。2）支架內(nèi)血栓形成的主要相關(guān)因素有哪些？支架血栓形成可能與臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變和介人治療操作等因素有關(guān)。急性冠脈綜合征、合并糖尿病、腎功能減退、心功能不全或凝血功能亢進(jìn)及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危險(xiǎn)性增高。彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴(yán)重壞死或富含脂質(zhì)斑塊靶病變，是支架血栓形成的危險(xiǎn)因素。PCI時(shí)，支架擴(kuò)張不充分、支架貼壁不良或明顯殘余狹窄，導(dǎo)致血流對(duì)支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。PCl后持續(xù)夾層及藥物洗脫支架長(zhǎng)期抑制內(nèi)膜修復(fù)，使晚期和極晚期支架血栓形成的發(fā)生率增高。3）如何預(yù)防和處理支架內(nèi)血栓的形成？支架血栓形成的預(yù)防包括控制臨床情況(例如控制血糖，糾正腎功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治療，除阿司匹林和肝素外，對(duì)高?；?(例如，急性冠脈綜合征)、復(fù)雜病變(尤其是左主干病變)PCI術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用血小板b/a受體拮抗劑 (例如替羅非班)。某些血栓負(fù)荷增高病變PCI后可皮下注射低分子肝素治療。PCI時(shí)選擇合適的支架，覆蓋全部病變節(jié)段，避免和處理好夾層撕裂。同時(shí)，應(yīng)用支架充分?jǐn)U張、貼壁良好；在避免夾層撕裂的情況下，減低殘余狹窄。必要時(shí)在血管內(nèi)超聲顯像 (IVUS)指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架植入術(shù)。長(zhǎng)期和有效的雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)預(yù)防藥物洗脫支架術(shù)后晚期和極晚期支架血栓形成十分重要。一旦發(fā)生支架血栓形成，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可用血栓抽吸導(dǎo)管做負(fù)壓抽吸。PCI治療時(shí)，常選用軟頭導(dǎo)引鋼絲跨越血栓性阻塞病變，并行球囊擴(kuò)張至殘余狹窄(20%，必要時(shí)可再次植入支架。通常在PCI同時(shí)靜脈應(yīng)用血小板b/a受體拮抗劑 對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，則需外科手術(shù)治療。4）冠脈穿孔的定義和類型？冠狀動(dòng)脈穿孔是造影劑經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂處泄露至血管外，是冠脈介入治療中少見(jiàn)但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生心臟壓塞，?？晌＜盎颊呱?。型：X線下可見(jiàn)造影劑局部呈蘑菇或潰瘍狀向血管外突出，局限于冠狀動(dòng)脈外膜下，無(wú)外漏，多由導(dǎo)絲、支架或旋磨、旋切裝置引起，較為常見(jiàn)；型：X線下可見(jiàn)造影劑滲漏至心肌或心包內(nèi)，但無(wú)噴射狀漏出；型： X線下可見(jiàn)造影劑通過(guò)1mm的冠脈破口呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈，又分兩個(gè)亞型：A型：造影劑漏入心包；B型：造影劑漏入心室腔或其他部位。應(yīng)注意：型和型穿孔表現(xiàn)為包裹性，型穿孔表現(xiàn)為游離性。5）冠脈穿孔的形成機(jī)制和危險(xiǎn)因素是什么？病變形態(tài)復(fù)雜、血管直徑小、植入支架的血管段直徑變化大、嚴(yán)重鈣化病變、選用球囊與血管直徑之比達(dá)到 1.2： 1 以上、導(dǎo)引鋼絲重新跨越撕裂部位。老年女性、合并糖尿病、有心力衰竭病史等，是冠狀動(dòng)脈穿孔的臨床危險(xiǎn)因素。慢性完全阻塞性病變PCI時(shí)使用中硬度導(dǎo)引鋼絲或親水涂層導(dǎo)引鋼絲；鈣化病變旋磨術(shù)或支架術(shù)置入后高壓擴(kuò)張；球囊 (支架)直徑與血管大小不匹配，增加冠狀動(dòng)脈穿孔、破裂的危險(xiǎn)性。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺及技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，也是冠狀動(dòng)脈穿孔的原因之一。6）如何識(shí)別心包填塞的發(fā)生？如何處理冠脈穿孔？根據(jù)臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素識(shí)別：心前區(qū)疼痛或不適：均訴不同程度胸部疼痛或不適，可放射至頸部、肩背部。 煩躁，面色蒼白，出汗，表情淡漠血壓下降，脈壓差變小。 心率：加快（術(shù)前20%以上），部分患者心率減慢或心率無(wú)明顯改變，若心包積血量大，心率可先快后慢甚至心臟驟停。呼吸淺快或不規(guī)則。頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔，先用與血管內(nèi)徑相似的球囊長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張以封堵破口，必要時(shí)應(yīng)用適量魚(yú)精蛋白中和肝素，這些對(duì)堵閉小穿孔常有效。但必須指出，對(duì)慢性完全阻塞病變行PCl時(shí)，不應(yīng)用血小板糖蛋白b/a拮抗劑，因?yàn)榇藭r(shí)即使很小的冠狀動(dòng)脈穿孔，也較難止血，常需輸注血小板治療。對(duì)破口大、出血快、心包壓塞者，應(yīng)立即行心包穿刺引流，植入冠狀動(dòng)脈帶膜支架(大血管)或栓塞劑(小血管或血管末梢)。必要時(shí)，行緊急外科手術(shù)。7）慢血流和無(wú)復(fù)流的主要形成機(jī)制？危險(xiǎn)因素包括什么？冠狀動(dòng)脈慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流是指PCI時(shí)心外膜人冠狀動(dòng)脈血管口解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢 (TIMI2級(jí)，慢血流)或喪失 (TIMI0-1級(jí)，無(wú)復(fù)流)，心肌細(xì)胞灌注不能維持的一種現(xiàn)象，與臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變和介入操作有關(guān)。以往的研究指出，冠狀動(dòng)脈慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流多見(jiàn)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診PCI時(shí)(包括急性心肌梗死直接介入治疔)；旋磨術(shù)引起冠狀動(dòng)脈涇攣和微動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流產(chǎn)生；對(duì)血栓性病變行機(jī)械性血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象較為常見(jiàn)。退行性大隱靜脈旁路血管PCI或?qū)⒖諝庹`推入冠狀動(dòng)脈，也常發(fā)生慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流。冠脈直接支架術(shù)時(shí)，無(wú)復(fù)流發(fā)生率略低于球囊預(yù)擴(kuò)張后支架術(shù)時(shí)。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流通常產(chǎn)生即刻不良心臟事件(包括心肌梗死或死亡)；同時(shí)，無(wú)復(fù)流時(shí)有側(cè)支循環(huán)功能障礙，其不良后果較急性冠狀動(dòng)脈閉塞更加嚴(yán)重。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流也是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的臨床表現(xiàn)與其支配的心肌范圍、基礎(chǔ)心功能和其他血管病變情況有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降、心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。8） 如何更好地預(yù)防和處理慢血流和無(wú)復(fù)流？介人治療前及術(shù)中使用藥物輔助(阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑等)可能對(duì)減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有一定的作用。術(shù)前、術(shù)中充分檢查、認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)信息；術(shù)前、術(shù)中充分抗血小板、抗凝治療；認(rèn)真分析CAG影像學(xué)資料、辨識(shí)斑塊特點(diǎn)；適當(dāng)延長(zhǎng)球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)間30秒；球囊一次盡量完全覆蓋病變；最小有效壓擴(kuò)張?jiān)瓌t；支架匹配原則：1：0.91.1；支架完全覆蓋病變、充分貼壁原則。只有這樣才能盡可能小的減少無(wú)復(fù)流和慢血流發(fā)生的幾率。對(duì)慢血流或無(wú)復(fù)流的處理原則應(yīng)是預(yù)防重于治療。處理：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；積極處理各種心律失常；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200400g；冠脈內(nèi)注射替羅非班2.55mg；冠脈內(nèi)注射硝普鈉1020g；冠脈內(nèi)注射巴曲酶510BU；冠脈內(nèi)注射尿激酶12.525BU；球囊快速?zèng)_擊碎血栓技術(shù)；DOUBLE-STENT技術(shù)；抽吸導(dǎo)管抽吸學(xué)生法；遠(yuǎn)端保護(hù)過(guò)濾抽吸血栓法。經(jīng)過(guò)處理，一般情況下都可以恢復(fù)正常血流。如果恢復(fù)不理想，應(yīng)停止手術(shù)，進(jìn)行藥物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治療。9）冠脈急性閉塞多見(jiàn)于哪種情況？如何處理？冠脈急性閉塞指冠狀動(dòng)脈造影或PCI時(shí)或后靶血管血流TIMI 0-2級(jí)，為心血管造影和PCI時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因。急性冠狀動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈夾層、血栓形成、冠脈開(kāi)口處(近端)病變；導(dǎo)管與血管不同軸；經(jīng)橈動(dòng)脈插管(右冠)；誤注空氣。處理：明確閉塞的原因、冠脈內(nèi)支架術(shù)、抗栓治療(冠脈內(nèi)IIb/IIIa受體拮抗劑)、無(wú)復(fù)流處理:NTG, 異搏定(微導(dǎo)管)、其他:穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(IABP)。10）簡(jiǎn)述分叉病變的分型？(一)根據(jù)主干與分支血管的成角大小分型:Y 型分叉病變、T 型分叉病變(二)根據(jù)斑塊負(fù)荷的位置分型：Lefevre 分型、Duke 分型、Safian 分型、Medina 分型、陳氏分型。11）簡(jiǎn)述分叉病變的治療術(shù)式？目前分叉病變支架植入的方式繁多，常用的類型包括必要時(shí)支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)，除上述的五種分叉病變處理方式以外，還有一些對(duì)上述方法的改良，其中常用的處理方式有改良T型支架、反向擠壓技術(shù)、倒向擠壓技術(shù)和分步擠壓技術(shù)、分步對(duì)吻擠壓技術(shù)等。12）完成“對(duì)吻”球囊擴(kuò)張對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊的選擇和技術(shù)有何要求？左冠狀動(dòng)脈病變，尤其是前降支-對(duì)角支分叉性病變最好選擇XB 導(dǎo)引導(dǎo)管。左回旋支病變的導(dǎo)引導(dǎo)管選擇主要根據(jù)左主干與回旋支分叉角度的大小、左主干的長(zhǎng)短而定，左主干較短且成角較大者可選擇Amplatz 導(dǎo)引導(dǎo)管，左主干較長(zhǎng)者可選擇XB 導(dǎo)引導(dǎo)管。大多數(shù)右冠狀動(dòng)脈的介入性治療可選擇JR4 導(dǎo)引導(dǎo)管，如果血管比較彎曲而需要支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管，或右冠狀動(dòng)脈起始段呈牧羊鉤樣時(shí)，可選擇AL 導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)需要選擇68F 的導(dǎo)引導(dǎo)管，如果估計(jì)需要進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，最好選用7F 導(dǎo)引導(dǎo)管；大多數(shù)情況下，可選用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行支架輸送球囊和預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，如失敗則改為用2 根新的球囊對(duì)吻；如計(jì)劃采取標(biāo)準(zhǔn)擠壓技術(shù)，則最好選用7-8F 導(dǎo)引導(dǎo)管;但如采取分部擠壓技術(shù)，也可選用6F 導(dǎo)引導(dǎo)管。球囊對(duì)吻擴(kuò)張是治療分叉病變的關(guān)鍵技巧，如使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，對(duì)吻擴(kuò)張盡量選用桿部最大直徑小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免兩球囊桿部最粗處重疊，這樣操作比較容易。對(duì)吻球囊直徑盡量和血管直徑相近，注意不要造成近端過(guò)擴(kuò)張，因?yàn)?，?duì)吻擴(kuò)張兩球囊重疊部分直徑等于兩球囊直徑之和乘以0.67。對(duì)吻球囊長(zhǎng)度不要過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)在支架內(nèi)擴(kuò)張，以免造成夾層。因分叉開(kāi)口處最不容易被擴(kuò)張，擴(kuò)張不完全往往會(huì)殘留限局性狹窄，造影不易發(fā)現(xiàn)，為晚期血栓和再狹窄埋下隱患。對(duì)吻擴(kuò)張最好選用耐高壓的非順應(yīng)性球囊（近年來(lái)隨著工藝的改，進(jìn)半順應(yīng)性球囊破裂壓明顯提高，半順應(yīng)性球囊外徑較小、通過(guò)性能優(yōu)異。有部分術(shù)者建議用半順應(yīng)性球囊做對(duì)吻擴(kuò)張，同一條球囊即可預(yù)擴(kuò)張，又可后擴(kuò)，減少球囊使用量，增加操作成功率、縮短操作時(shí)間），先分別用高壓擴(kuò)張主支、分支開(kāi)口，再用較低壓力對(duì)吻擴(kuò)張，既能防止開(kāi)口處膨脹不良又能避免兩球囊重疊處過(guò)擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)間要足夠長(zhǎng)，有研究顯示擴(kuò)張60秒比擴(kuò)張20秒時(shí)，支架球囊的直徑增加10，如條件允許高壓擴(kuò)張時(shí)間盡量達(dá)到30秒以上,達(dá)到良好膨脹效果、減少支架彈性回縮。分叉病變主支遠(yuǎn)端、近端血管直徑落差往往較大，如不對(duì)吻擴(kuò)張，分叉近端部分的支架常有貼壁不良、膨脹不全，此時(shí)可用一條直徑較大的短耐高壓球囊擴(kuò)張分叉血管近端支架，達(dá)到最佳膨脹效果，也有利于保持邊支開(kāi)放。13）開(kāi)口病變的定義和分類？冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變是指距主動(dòng)脈或主支冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部3mm以內(nèi)的嚴(yán)重的粥樣硬化性病變。分類：1）根據(jù)病變部位：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變、非主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變；左主干開(kāi)口、非左主干開(kāi)口病變；靜脈橋血管開(kāi)口、非靜脈橋血管開(kāi)口；2）根據(jù)病因：動(dòng)脈粥樣硬化；孤立的原發(fā)的左主干/右冠開(kāi)口狹窄；靜脈橋血管；支架術(shù)后再狹窄；大動(dòng)脈炎；夾層；梅毒；外科手術(shù)后；纖維肌性發(fā)育不良。14）左主干和右冠脈開(kāi)口病變支架置入術(shù)技術(shù)要領(lǐng)？盡量選擇股動(dòng)脈路徑；盡量選擇管腔大，支撐力好的指引導(dǎo)管；選擇支撐力好的導(dǎo)絲；充分預(yù)擴(kuò)張；選擇良好支撐力的支架，植入時(shí)間要短。15）前降支和回旋支開(kāi)口病變的處理原則？如果左回旋支較小或其開(kāi)口末被累及，可在前降支近段置入支架；如果左回旋支粗大且開(kāi)口末累及，在置入支架于前降支后，因斑塊移動(dòng)現(xiàn)象需球囊后擴(kuò)張左回旋支;如果左回旋支粗大且病變累及開(kāi)口，一般采用“T”型支架。16）圍急性心肌梗死直接 PCI 術(shù)的技術(shù)操作和藥物治療的策略？直接PCI：對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開(kāi)通IRA稱為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間3小時(shí)更趨首選PCI；I C心源性休克，年齡75歲，MI發(fā)