危重病人的觀察及護(hù)理.ppt

病情觀察和危重患者的搶救和護(hù)理 普外科 王麗麗 什么是危重病 一 危重病人的病情觀察二 危重病人的護(hù)理三 搶救室的管理 學(xué)習(xí)內(nèi)容 一 病情觀察 觀察意義 通過(guò)觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化 提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施 促進(jìn)病人康復(fù) 觀察方法 1 直接法 視診 聽診 觸診 叩診 嗅覺(jué) 詢問(wèn) 思考 2 間接法 與醫(yī)生 家屬交流 閱讀病歷等 借助儀器 觀察內(nèi)容 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察 1一般情況 表情與面容 皮膚與粘膜 飲食與營(yíng)養(yǎng) 姿勢(shì) 步態(tài)與體位 嘔吐物與排泄物 睡眠 1 常見的典型面容 急性病容 表現(xiàn)為面色潮紅 興奮不安 鼻翼扇動(dòng) 呼吸急促 口唇瘡疹 表情痛苦 見于急性熱病 如大葉性肺炎 瘧疾等病人 慢性病容 表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期 慢性肝病 結(jié)核病等病人 病危面容 表現(xiàn)為面肌消瘦 面容枯槁 面色蒼白或鉛灰 表情淡漠 雙目無(wú)神 眼眶凹陷 鼻骨嵴聳 見于嚴(yán)重休克 大出血 脫水 急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人 二尖瓣面容 表現(xiàn)為雙頰紫紅 口唇發(fā)紺 見于風(fēng)濕性心臟病病人 貧血面容 表現(xiàn)為面色蒼白 唇舌及結(jié)膜色淡 表情疲憊乏力 見于各種類型血病人 皮膚與粘膜 貧血病人 其口唇 結(jié)麒蒼白 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面頰 鼻尖等部位發(fā)紺 熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷 嚴(yán)重脫水 甲狀腺功能減退者 皮膚彈性差 心性水腫 多表現(xiàn)為一腫 腎性水腫 多于晨起眼瞼 顏面水腫 嘔吐物與排泄物 1 時(shí)間 清晨 妊娠嘔吐 夜晚或凌晨 幽門梗阻 2 方式 中樞性嘔吐 不伴隨惡心 嘔吐呈噴射狀 常見腦腫瘤 膈腦炎 腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人 反射性嘔吐 消化道疾病所致 與進(jìn)食有關(guān) 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性 嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌 且嘔吐后可緩解不適感 3 性狀 幽門梗阻 宿食 高位小腸梗阻者 伴膽汁 霍亂 副霍亂 米泔 4 量 成人胃容量約為300ml 如嘔吐物超過(guò)胃容量 應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況 5 顏色 鮮紅色 急性大出血時(shí) 咖啡色 陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢 黃綠色 膽汁反流入胃 暗灰色 胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng) 6 氣味 普通嘔吐物 酸味 胃內(nèi)出血者 堿味 含有大量膽汁 苦味 幽門梗阻 腐臭味 腸梗阻 糞臭味 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 大蒜味 7 伴隨癥狀 伴腹痛 腹瀉 急性胃腸炎 食物中毒 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛 顱內(nèi)高壓 嘔吐伴眩暈及眼球震顫 前庭功能障礙 體溫低于35 或突然升高達(dá)40 以上 脈搏 60次 min或 140次 min出現(xiàn)間歇脈 脈搏短絀等 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒張壓持續(xù) 95mmHg以上或收縮壓持續(xù) 90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低 2生命體征 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚 正常人 凡能影響大腦功能的疾病 均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變 這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安 思維混亂 語(yǔ)言表達(dá)能力減退等 意識(shí)障礙 一般可分為 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷 淺昏迷 深昏迷 意識(shí)障礙的程度 3意識(shí) 4瞳孔 正常瞳孔 1 瞳孔的大小與對(duì)稱性 正常瞳孔呈圓形 兩側(cè)等大等圓 位置居中 邊緣整齊 直徑為2 5mm 異常瞳孔5mm 瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大 3 對(duì)光反應(yīng) 5 心理狀態(tài)有焦慮 恐懼與憂郁等心理反應(yīng) 6 特殊檢查或藥物治療的觀察1 特殊檢查后的觀察 重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng) 察生命體征 傾聽病人的主訴 防止并發(fā)癥的發(fā)生 2 一些治療方法時(shí)病人的觀察 3 特殊藥物治療病人的觀察 應(yīng)注意觀察其療效 副作用及毒性反應(yīng) 搶救室的管理 以能升降的活動(dòng)床為佳 另備木板一塊 作心臟按壓時(shí)使用 1 搶救床 2 搶救車 3 搶救器械 搶救器械 供氧裝置吸痰器 心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī) 除顫器 簡(jiǎn)易呼吸器 注射泵 急救藥品 常用的急救藥品有 中樞興奮藥 升壓藥 降壓藥 強(qiáng)心劑 抗心律失常藥 血管擴(kuò)張藥 止血藥 止痛鎮(zhèn)靜藥 解毒藥 抗過(guò)敏藥 激素類藥 抗驚厥藥 脫水利尿藥 堿性藥 及其它藥液等 搶救技術(shù) 一 心肺復(fù)蘇 指對(duì)心跳和 或 呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓 將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部 盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能 1 基本生命支持 2 進(jìn)一步生命支持 3 持續(xù)生命支持 心肺復(fù)蘇 二 常用搶救技術(shù)1 基礎(chǔ)生命支持BLS 又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救 是心肺腦復(fù)蘇 CPR 中的初始急救技術(shù) 1 BLS內(nèi)容2 如何判斷呼吸 心跳停止3 BLS實(shí)施步驟4 BLS有效指征5 復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥 BLS技術(shù)的內(nèi)容 1 BLS內(nèi)容A airway開放氣道托頸壓額法仰頭抬頦法托頜法B breathing人工呼吸頻率 成人14一16次 min 兒童18 20次 min 嬰幼兒30 40次 minC circulation胸外心臟按壓按壓頻率 80 100次 min 如何判斷呼吸 心跳停止 2 如何判斷呼吸 心跳停止突然面色死灰 意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 頸動(dòng)脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血 意識(shí)喪失呼吸停止 拍搖患者并大聲詢問(wèn) 如無(wú)反應(yīng)表示意識(shí)喪失 這時(shí)應(yīng)使患者水平仰臥 解開頸部鈕扣 注意清除口腔異物 使患者仰頭抬頦 用耳貼近口鼻 如未感到有氣流或胸部無(wú)起伏 則表示已無(wú)呼吸 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 檢查心臟是否跳動(dòng) 最簡(jiǎn)易 最可靠的是頸動(dòng)脈 搶救者用2 3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓 時(shí)間不超過(guò)10秒 3 實(shí)施 一 基本生命支持 BLS 1 開放氣道 仰面抬頜法 仰面抬頸法 抬舉下頜法 2 人工呼吸 口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)鼻人工呼吸 口對(duì)口鼻人工呼吸 氣管插管 3 胸外心臟按壓 部位 手法 深度 頻率二 進(jìn)一步生命支持 ALS 應(yīng)用輔助設(shè)備建立和維持有效呼吸和循環(huán) 三 持續(xù)生命支持 PLS 腦復(fù)蘇 防治腦水腫 BLS有效指征 4 BLS有效指征病人呼吸 心跳恢復(fù) 在復(fù)蘇過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) 肱動(dòng)脈收縮壓大60mmHg面色 口唇 甲床 皮膚等處色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)散大的瞳孔縮小吹氣時(shí)可聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸 呼吸改善意識(shí)逐漸恢復(fù) 昏迷變淺 可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查 波形有改變 復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥 5 復(fù)蘇過(guò)程中的并發(fā)癥頸或脊柱損傷胃膨脹肋骨骨折 胸骨骨折 血?dú)庑?肺挫傷 肝脾臟撕裂 脂肪栓塞等 二 人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備 它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置 目前 臨床使用人工呼吸器比較普遍 常用于各種病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理 目的 維持和增加機(jī)體通氣量 糾正威脅生命的低氧血癥 使用人工呼吸機(jī)的病人 危重患者的護(hù)理 1 保持呼吸道通暢 2 患者清潔衛(wèi)生及生活護(hù)理 1 眼的保護(hù) 2 做好口腔護(hù)理 3 做好皮膚護(hù)理 4 維持肢體功能 危重患者的護(hù)理 3 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分4 排便異常的護(hù)理5 注意安全6 保持引流管通暢7 監(jiān)測(cè)生命體征8 心理護(hù)理 危重患者的護(hù)理 危重病人案例分析 陳詩(shī)正 男 77歲 漢族 居民 已婚 高淳縣陽(yáng)江鎮(zhèn)北固杭村 因 反復(fù)咳痰喘20余年 加重半發(fā)力 納差半月入院 患者二十余年前開始出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽 咳痰 喘息 尤其氣候變化或受涼后為甚 半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重 咳黃色痰 易咳出 胸悶氣喘明顯 伴乏力 納差 無(wú)胸痛 無(wú)盜汗 咯血 無(wú)畏寒發(fā)熱 無(wú)鼻塞流涕 無(wú)腹脹腹痛 無(wú)惡心嘔吐 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療十天后患者癥狀略有好轉(zhuǎn) 具體治療不詳 患者今晨突然出現(xiàn)癥狀加重伴氣急 胸悶 遂來(lái)我院就診 門診擬 COPD伴感染 收入院 患者自發(fā)病以來(lái)飲食 睡眠欠佳 小便正常 時(shí)有便秘 近來(lái)體重略有減輕 體格檢查 體溫37 5 脈搏110次 分 呼吸26次 分 血壓110 50mmHg 脈氧78 神志清楚 精神萎靡 重度貧血貌 平車推入病房 瞼結(jié)膜蒼白 鞏膜無(wú)黃染及出血 瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 口唇蒼白 紫紺 咽無(wú)充血 雙肺叩診呈過(guò)清音 聽診呼吸音粗 可聞及廣泛干濕性羅音 四肢末端紫紺 關(guān)節(jié)活動(dòng)自如 雙下肢無(wú)浮腫 既往有咳痰喘病史二十余年 未予重視 否認(rèn)肺結(jié)核 血吸蟲 傷寒等病史 否認(rèn)青霉素藥物及食物過(guò)敏史 于2013 10 07轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療 初步診斷及輔助檢查 COPD伴感染 型呼吸衰竭 重度貧血予抗感染 化痰 解痙平喘等支持治療輔助檢查 血?dú)夥治?血常規(guī) 電解質(zhì) 大小便常規(guī) 肝功能 腎功能 肺炎支原體 痰培養(yǎng) 心電圖 胸部CT 心臟彩超等 陽(yáng)性體征 陽(yáng)性體征 中性粒細(xì)胞百分比85 4 淋巴細(xì)胞百分比8 5 RBC1 29 10 12 L HGB60g L血?dú)夥治鰌H 7 410 PCO2 45mmHg PO2 46 00mmHg AB 28 0mmol L BE 3 6mmol L SPO2 78 N 端腦鈉肽前體 757 99pg ml尿素17 52mmol L 入院治療 1 來(lái)立信 先舒 抗感染 2 奧克 護(hù)胃 3 氨茶堿 解痙平喘 4 甲強(qiáng)龍 控制炎癥急性發(fā)作 5 速尿及安體舒通 利尿 6 成分輸血 營(yíng)養(yǎng)支持 護(hù)理診斷 1 氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān) 2 清理呼吸道低效與呼吸道感染 分泌物黏稠積聚 咳嗽無(wú)力 有關(guān) 3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與低熱 食欲差 呼吸困難及機(jī)體的消耗增加有關(guān) 4 自理缺陷與病人體力及耐力下降有關(guān) 5 舒適度的改變與呼吸困難 長(zhǎng)期臥床有關(guān) 6 活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難 氧供 貧血及耗氧有關(guān) 7 焦慮與呼吸困難 病情危重及對(duì)預(yù)后不確定有關(guān) 7 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床 消瘦有關(guān) 8 睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難 住院環(huán)境有關(guān) 9 潛在并發(fā)癥 心衰 護(hù)理診斷 氣體交換受損 目標(biāo) 患者呼吸困難得到緩解 護(hù)理措施 1 提供安靜 舒適的環(huán)境 保持合適的溫濕度 注意保暖 避免直接吸入冷空氣 2 協(xié)助患者取舒適臥位 常為半臥位 借助重力作用使隔肌位置下降 胸腔容量擴(kuò)大 改善呼吸困難 3 觀察病人呼吸困難的程度及全身癥狀 有無(wú)皮膚 口唇紫紺等缺氧的癥狀 4 指導(dǎo)患者縮唇式呼吸 從而改善呼吸困難 5 遵醫(yī)囑予以面罩吸氧6 8L 分 以快速提高氧分壓 糾正呼衰 護(hù)理評(píng)價(jià)患者呼吸困難得到緩解 護(hù)理診斷 清理呼吸道低效 目標(biāo) 患者能有通過(guò)效的咳嗽 排痰 保持呼吸道通暢 護(hù)理措施 1 提供安靜 舒適的病區(qū)環(huán)境 保持病室溫濕度適宜 2 協(xié)助患者取半臥位 翻身拍背q2h 指導(dǎo)患者多飲水約2000ml d 提供痰杯 稀釋痰液利于排出 3 指導(dǎo)患者有效的咳嗽 咳痰 及時(shí)觀察病人咳出痰液的顏色 性狀 量 并記錄 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理 4 必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 祛痰藥及做霧化吸入 予以霧化知識(shí)宣教 告知其藥物的副作用 并觀察用藥后的療效和不良反應(yīng) 護(hù)理評(píng)價(jià)患者能有通過(guò)效的咳嗽 排痰 保持呼吸道通暢 護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 目標(biāo) 患者營(yíng)養(yǎng)得到改善 護(hù)理措施 1 評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣 向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病治療的重要性 2 飲食指導(dǎo) 高熱量 高蛋白 優(yōu)質(zhì)蛋白 高維生素飲食 補(bǔ)充適宜的水份 防止便秘 腹瀉 少食多餐 3 增進(jìn)食欲 保持口腔清潔 進(jìn)餐前適當(dāng)休息 避免不良刺激 經(jīng)常變換食譜 提供色 香 味 形俱全的飲食 提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境 餐后避免平臥 4 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)得到改善 護(hù)理診斷 自理缺陷 目標(biāo) 患者生活能及時(shí)得到滿足 護(hù)理措施 1 將病人經(jīng)常使用的日常生活用品 如 衛(wèi)生紙 茶杯等 放在病人容易拿取的地方 2 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用呼叫器 如有需要 及時(shí)按鈴 護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房 與患者溝通 幫助患者解決生活需要 3 留家屬陪護(hù) 使病人身心需求能得到基本滿足 護(hù)理目標(biāo)患者生活及時(shí)得到滿足 護(hù)理診斷 舒適度的改變 目標(biāo) 患者的舒適感增強(qiáng) 護(hù)理措施 1 囑患者臥床休息 協(xié)助患者取舒適的體位 以半臥位為宜 利于改善呼吸困難 2 保持床單元的清潔 干燥 平整 避免排泄物的刺激造成不舒適 3 提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境 促進(jìn)舒適 護(hù)理評(píng)價(jià)患者的舒適感增強(qiáng) 護(hù)理診斷 活動(dòng)無(wú)耐力 目標(biāo) 患者活動(dòng)耐力增強(qiáng) 護(hù)理措施 1 鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi) 堅(jiān)持身體活動(dòng) 2 根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng) 以減少能量消耗 3 將便器放在床旁 以方便病人拿取 4 鼓勵(lì)病人樹立信心 盡可能進(jìn)行日常生活自理5 指導(dǎo)病人使用床欄 扶手等輔助設(shè)施 以節(jié)省體力和避免摔傷 護(hù)理評(píng)價(jià)患者活動(dòng)耐力增強(qiáng) 護(hù)理診斷 焦慮 目標(biāo) 患者焦慮感減輕或消除 情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施 1 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼 向病人及陪患解釋清楚呼吸衰竭的特點(diǎn) 鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理 提高生活質(zhì)量 2 多與患者及家屬溝通交流 讓其轉(zhuǎn)移注意力 減輕焦慮 3 家庭支持 指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性 護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮感減輕 情緒穩(wěn)定 護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生壓瘡 護(hù)理措施 1 護(hù)士在工作中勤觀察 勤按摩 勤整理 勤翻身 勤擦洗 勤更換 一般2h翻身一次 協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖 拉 推等動(dòng)作 以防擦傷皮膚 2 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處 3 避免局部皮膚受刺激 保持床單位清潔干燥 4 促進(jìn)局部血液循環(huán) 溫水擦浴或擦背 受壓部位按摩 5 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整 未發(fā)生壓瘡 護(hù)理診斷 睡眠型態(tài)紊亂 目標(biāo) 患者睡