支氣管哮喘第八版課件.ppt

定義 definition 支氣管哮喘 bronchialasthma 是由多種細(xì)胞 如嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥 chronicinflammationoftheairway 性疾病氣道高反應(yīng)性 AHR airwayhyperresponsiveness 廣泛多變的可逆性的氣流受限 reversibleairwaylimitation 反復(fù)發(fā)作性的喘息 呼氣性呼吸困難 胸悶或咳嗽 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 流行病學(xué) 哮喘已成為一種全球性的慢性疾患全球有一億五千萬哮喘病患者我國約有二千五百萬哮喘病患者哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)全球治療支氣管哮喘的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)30億美元 年約40 的患者有家族史 病因?qū)W etiology 遺傳因素環(huán)境因素 病因?qū)W etiology 遺傳因素 哮喘是一種多基因遺傳病哮喘患者的特異性體質(zhì) atopy 氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān)不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān) 病因?qū)W etiology 環(huán)境因素 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 免疫 炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 環(huán)境因素 遺傳個(gè)體 炎癥細(xì)胞 細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 免疫 炎癥機(jī)制 外源性變應(yīng)原易感者B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE 初次 肥大細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞外源性變應(yīng)原IgE 肥大細(xì)胞 IgE 嗜堿性粒細(xì)胞 再次 脫顆粒釋放活性介質(zhì)氣道平滑肌收縮作用于炎癥細(xì)胞血管通透性增加黏膜上皮腫脹 分泌物增多氣道炎癥速發(fā)型哮喘反應(yīng) IAR 遲發(fā)型哮喘反應(yīng) LAR 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 免疫 炎癥機(jī)制 氣道炎癥學(xué)說認(rèn)為 哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病 氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征 是哮喘的本質(zhì)氣道炎癥是AHR的病理基礎(chǔ) 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 神經(jīng)機(jī)制 受體功能及第二信使 cAMP cGMP 的失衡 2腎上腺素受體 2 AR 功能低下 腎上腺素能受體 AR 功能亢進(jìn)M 膽堿能受體功能失調(diào)非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào) 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 氣道高反應(yīng) AHR AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng) 是哮喘主要的病理生理學(xué)特征 發(fā)病機(jī)制 pathogenesis 氣道高反應(yīng) AHR 當(dāng)存在AHR時(shí) 各種對(duì)正常人無影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮 引起哮喘發(fā)作 哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的100 1000倍 AHR的高低和致喘因子的強(qiáng)弱程度 決定了哮喘是否發(fā)病及其發(fā)作的嚴(yán)重程度 哮喘患者幾乎均存在AHR 但AHR者并非都是哮喘患者 經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí) 基本可以排除哮喘的診斷 病理學(xué) pathology 氣道內(nèi)以嗜酸細(xì)胞浸潤為主的變應(yīng)性炎癥是支氣管哮喘的主要病理學(xué)改變 長期哮喘反復(fù)發(fā)作 可致氣道平滑肌增生肥厚 氣道上皮細(xì)胞下纖維化等 導(dǎo)致氣道重塑 airwayremodeling 使氣道對(duì)變應(yīng)原或刺激物產(chǎn)生過度反應(yīng) 病理學(xué) pathology 臨床表現(xiàn) ClinicalSituation 病史 MedicalHistory 癥狀 Symptoms 體征 PhysicalSign 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 臨床表現(xiàn) ClinicalSituation 病史 MedicalHistory 長期性 發(fā)作性 周期性 反復(fù)性 自限性 和可逆性發(fā)病多與季節(jié) 環(huán)境 過敏原接觸 飲食 運(yùn)動(dòng) 職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過敏史和哮喘家族史有重要參考意義 臨床表現(xiàn) ClinicalSituation 癥狀 Symptoms 咳嗽 Cough 喘息 Wheezing 呼吸困難 ShortnessofBreath 胸悶 ChestTightness 痰液產(chǎn)生 SputumProduction 臨床表現(xiàn) ClinicalSituation 癥狀的表現(xiàn)形式 周期表現(xiàn)形式 常年性哮喘 季節(jié)性哮喘 常年性哮喘季節(jié)性加重發(fā)作頻率表現(xiàn)形式 持續(xù)性哮喘 間斷性哮喘 持續(xù)性哮喘間斷性加重哮喘晝夜變化的形式 哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘 臨床表現(xiàn) 變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長期抗菌治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過敏史或家族過敏史可輔助診斷 臨床表現(xiàn) ClinicalSituation 體征 PhysicalSign 最突出體征 呼氣延長 雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快 奇脈 胸腹反常運(yùn)動(dòng) 發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危篤表現(xiàn) 應(yīng)積極搶救 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查胸部X線檢查動(dòng)脈血?dú)膺^敏原檢測(cè)痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效FEV1 FEV1 FVC PEF 是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性 判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 通氣功能檢測(cè)發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙呼氣流速指標(biāo)顯著下降第1秒用力呼氣容積 FEV1 減少第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值 FEV1 FVC 減少最大呼氣中期流速 MMEF 減少緩解期 正常 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 呼氣峰值流速 PEF 減少用力肺活量 FVC 減少殘氣量 RV 增加功能殘氣量 FRV 增加肺總量 TLC 增加殘氣占肺總量百分比 RV TLC 增加 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn)適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70 以上的患者在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi) 如FEV1下降 20 可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性通過劑量反應(yīng)曲線使FEV1下降20 的吸入藥物累積劑量 PD20 FEV1 或累積濃度 PC20 FEV1 可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) bronchialdilationtest BDT 測(cè)定氣道氣流受限的可逆性吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇 特布他林等舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn) FEV1較用藥前增加 12 且其絕對(duì)值增加 2OOmlPEF較用藥前增加60L min或增加 20 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 肺功能檢查 PEF及其變異率測(cè)定反映氣道通氣功能的變化 哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降24小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜PEF變異率 20 則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryExamination 胸部X線檢查缺乏特異性改變動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 PCO2正?；?PaO2 60mmHg PCO2 45mmHg時(shí) 提示病情危重過敏原檢查 變應(yīng)原的體內(nèi)診斷 體外診斷 診斷 diagnosis 診斷的主要程序 咳嗽喘息胸悶呼吸困難肺部哮鳴音 環(huán)境因素 肺功能檢查 診斷 diagnosis 診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸各種變應(yīng)原 冷空氣 物理化學(xué)性刺激 病毒性上呼吸道感染 運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 發(fā)作時(shí) 雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮嗚音 呼氣相延長 上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解 診斷 diagnosis 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀不典型者 如無明顯喘息或體征 應(yīng)至少具備以下項(xiàng)試驗(yàn)陽性 1 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 FEVl下降15 以上 2 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性 FEVl增加15 以上 3 PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20 除外其他疾病引起的喘息 氣急 胸悶和咳嗽 診斷 變異性哮喘 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月 多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長期抗菌治療無效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過敏史或家族過敏史可輔助診斷 診斷 支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 急性發(fā)作期氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇常有呼吸困難呼氣流量降低 特征常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致 發(fā)作時(shí)其程度輕重不一應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估給予及時(shí)有效的緊急治療 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行 上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮 尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮 煩躁嗜睡 意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常 30次 分鐘輔助呼吸肌活常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)動(dòng)及三凹征哮鳴音散在 呼吸末期響亮 彌漫響亮 彌漫減弱 乃至無脈率 次 分 100次 分鐘100 120次 分鐘 120次 分鐘 120次 分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈 收縮無 l0mmHg 可有 10 25mmHg 常有 25mmHg 無壓下降 使用 2受體激動(dòng) 80 60 80 60 或 100劑后PEF預(yù)計(jì)值L min或作用時(shí)或個(gè)人最佳值 間 2小時(shí)PaO2 吸空氣 正常 60mmHg 60mmHgPaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2 吸空氣 95 91 95 90 pH 降低降低 診斷 支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作 但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和 或 不同程度地出現(xiàn)癥狀 喘息 咳嗽 胸悶等 治療前 包括新發(fā)生癥狀的患者和既往診斷為哮喘而長期末應(yīng)用藥物規(guī)范治療的患者 根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分為4級(jí) 哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇癥狀 每周1次 短期出現(xiàn) 夜間哮喘癥狀 每月2次 第一級(jí) FEV1 80 預(yù)計(jì)值或PEF 80 個(gè)人最佳值 PEF或FEV1變異率 20 輕度持續(xù)癥狀 每周1次 但 每天1次 可能影響活動(dòng)和睡眠 第二級(jí) 夜間哮喘癥狀 每月2次 但 每周1次 FEV1 80 預(yù)計(jì)值或PEF 80 個(gè)人最佳值 PEF或FEV1變異率20 30 中度持續(xù)每日有癥狀 影響活動(dòng)和睡眠 夜間哮喘癥狀 每周1 第三級(jí) 次 FEV1占預(yù)計(jì)值為60 79 或PEF60 79 個(gè)人佳值 PEF或FEV1變異率 30 嚴(yán)重持續(xù)每天有癥狀 頻繁出現(xiàn) 經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀 體力 第四級(jí) 活動(dòng)受限 FEV1 60 預(yù)計(jì)值或PEF 60 個(gè)人最佳值 PEF或FEV1變異率 30 非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)臨床癥狀控制部分控制未控制 滿足以下所有情況 任何一周出現(xiàn)以下1種表現(xiàn) 日間癥狀無 或 2次 周 2次 周活動(dòng)受限無任何1次任何1周出現(xiàn)部分控制夜間癥狀 憋醒無任何1次表現(xiàn) 3次對(duì)緩解藥物治療 急救無 或 2次 周 2次 周治療的需求肺功能 PEF或FEV1 正常 80 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值急性發(fā)作無 1次 年任何1周出現(xiàn)1次 診斷 diagnosis 鑒別診斷 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 診斷 diagnosis 鑒別診斷 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者咳粉紅色泡沫痰 端坐呼吸兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音左心界擴(kuò)大 心率增快 奔馬律胸X線示心界增大和肺淤血 診斷 diagnosis 鑒別診斷 慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人 病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘 緩解期也有咳嗽 咳痰和喘息 急性期癥狀加重 多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳 需積極控制呼吸道感染 診斷 diagnosis 鑒別診斷 上氣道阻塞腫瘤 結(jié)核 軟骨炎 異物壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí) 可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難喘鳴癥狀發(fā)作常無明顯誘因 常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主支氣管擴(kuò)張劑和抗炎劑效果不佳胸X線 胸CT 纖維支氣管鏡檢查可明確診斷 診斷 diagnosis 鑒別診斷 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤有變應(yīng)原接觸史癥狀較輕 伴有發(fā)熱胸X線表現(xiàn)病灶多發(fā) 多變化 遷徙肺活檢有助于鑒別 并發(fā)癥 Complication 氣胸 縱隔氣腫 肺不張 慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管擴(kuò)張 肺纖維化 肺源性心臟病 治療 Therapy 哮喘不能被治愈 但是能被控制Asthmacannotbecured butcanbecontrolled 哮喘主要治療藥物哮喘緩解期治療哮喘急性期發(fā)作的治療 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 哮喘治療藥物 支氣管擴(kuò)張藥 抗炎藥 2受體激動(dòng)劑 茶堿類 抗膽堿能藥物 糖皮質(zhì)激素 色苷酸鈉 抗組胺藥 白三烯調(diào)節(jié)劑 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 興奮 2受體舒張支氣管短效劑 沙丁胺醇 特布他林長效劑 沙美特羅 班布特羅 2受體激動(dòng)劑 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 抑制磷酸二酯酶 舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能 增加心搏出量氨茶堿 舒弗美 茶堿類 Theophylline 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 阻斷支氣管平滑肌上M1受體降低迷走神經(jīng)的張力促使氣道舒張 溴化異丙托品 ipratropiumbromide 抗膽堿能藥物 Anticholinergics 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 抗炎降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌 2受體的反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍 強(qiáng)的松 地塞米松 哮喘主要治療藥物 糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoid 以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療 以達(dá)到控制氣道慢性炎癥 預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的 哮喘主要治療藥物 糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoid 吸入劑 易于在氣道形成有效濃度 所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活 全身副作用小 常用的吸入制劑 必可酮 丙酸培氯米松 輔舒酮 氟替卡松 普米克 布地奈德 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 抑制炎癥介質(zhì)的釋放副作用小可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可減少激素的用量 色苷酸鈉 SodiumCromoglycate 色苷酸鈉 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 抗組胺等炎性介質(zhì)作用肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)增強(qiáng)氣道 2受體的反應(yīng)性 抗組胺藥 Antihistamines 酮替酚 ketotifen 治療 Therapy 哮喘主要治療藥物 扎魯司特 安可來 孟魯司特 順爾寧 白三烯調(diào)節(jié)劑 LeukotrieneModifier 抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎舒張支氣管 治療 Therapy 哮喘急性期的治療 治療目的迅速緩解氣道阻塞所誘發(fā)的癥狀和體征盡快改善肺通氣指標(biāo) PEFR或FEV1 糾正低氧血癥防止哮喘再次發(fā)作將藥物副作用減至最低水平提高病人的生活質(zhì)量 治療 Therapy 哮喘急性期的治療 分度治療 發(fā)作時(shí)吸入短效 2 激動(dòng)劑或規(guī)律性吸入適量口服茶堿類藥物口服 2 激動(dòng)劑或吸入抗膽堿能必要時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200 600ug d 輕度 治療 Therapy 哮喘急性期的治療 分度治療 規(guī)則吸入 2 激動(dòng)劑或口服長效 2 激動(dòng)靜脈使用氨茶堿夜間哮喘發(fā)作者可口服茶堿緩釋劑或口服緩釋 2 激動(dòng)劑試聯(lián)合使用吸入抗膽堿藥物或白三烯調(diào)節(jié)劑加大糖皮質(zhì)激素吸入量 600ug d 必要時(shí)口服或靜脈使用 中度 治療 Therapy 哮喘急性期的治療 分度治療 危重度重度 持續(xù)霧化吸入 2 激動(dòng)劑和 或 抗膽堿能藥糖皮質(zhì)激素靜注 靜滴繼而口服并用茶堿類藥物靜注 靜滴繼而口服水化 充分補(bǔ)液 糾正酸堿失衡氧療氣管切開和機(jī)械通氣防治并發(fā)癥 治療 Therapy 哮喘緩解期的治療 緩解期治療原則識(shí)別和避免誘發(fā)支氣管哮喘的各種因素抗炎治療是緩解期治療的首要措施抗炎藥物應(yīng)以吸入給藥為主 規(guī)律 持續(xù)給藥應(yīng)定期對(duì)病人的病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 以調(diào)整治療的藥物和劑量 治療 Therapy 哮喘緩解期的治療 階梯治療 Step1 輕度間歇一級(jí) 吸入短效支氣管解痙劑 必要時(shí)用 每周 1次在運(yùn)動(dòng)前 接觸變應(yīng)原前吸入 2 激動(dòng)劑或色甘酸鈉 不需每日用藥 治療 Therapy 哮喘緩解期的治療 階梯治療 Step2 輕度持續(xù)二級(jí) 每日用藥 吸入必可酮 普米克等糖皮質(zhì)激素氣霧劑 每日0 2 0 5mg或吸入色甘酸鈉80g d 或吸入尼多