抗血小板藥物在缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用.ppt

抗血小板藥物在缺血性腦卒中的臨床應(yīng)用 2013 1 31 中國腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 危害極大 腦血管病是我國國民第一死因 陳竺 衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查 2008 人民衛(wèi)生出版社 n 10萬 損傷與中毒 心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 惡性腫瘤 腦血管病 中國腦卒中死亡率是北美的5倍 SClaiborneJohnston LancetNeurol2009 8 345 54 中國 全球腦卒中的第一大國 中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率 年齡校正的發(fā)病率 10萬 年 我國每年新發(fā)腦卒中250萬人 因卒中而死亡的人數(shù)165萬人 每年因卒中死亡的人數(shù) 萬 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke Stroke 2006 37 63 68 3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù) 135 76 1 150 0 20 40 60 80 100 120 140 160 北京 上海 長沙 0 165 77 51 20 40 60 80 100 120 140 160 180 中國 印度 俄羅斯 我國腦血管病發(fā)病率逐年遞增 中國 MONICA25 74歲人群腦卒中發(fā)病率 年齡標(biāo)化發(fā)病率 1 100000 我國現(xiàn)有腦血管病患者1300余萬人 每年有150萬 250萬新發(fā)腦卒中患者 年發(fā)病率 116 219 10萬人口 中華神經(jīng)科雜志 2010 43 2 1 7 中國心血管病報(bào)告 2008 2009 每年新發(fā)卒中病例約250萬例 平均每12秒就有一個(gè)人發(fā)生卒中 每年復(fù)發(fā)病例高達(dá)140萬例 目前腦卒中已上升為中國第一死亡原因的疾病 腦血管病復(fù)發(fā)率高 中國腦卒中防治 任重道遠(yuǎn) 如何提高卒中防治水平是中國醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn) 衛(wèi)生部關(guān)于腦卒中單病種管理的文件中 特別強(qiáng)調(diào)抗血小板治療 中國腦血管病防治指南 長期抗血小板治療 歐美腦血管病防治指南 長期抗血小板聚集治療 卒中防治的關(guān)鍵 抗血小板聚集治療 在我國 抗血小板藥物使用率低 n 3070 有冠心病或腦卒中病史的受試者 前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究 結(jié)果顯示我國抗血小板藥物的使用情況優(yōu)于南亞 非洲等地 但與北美 歐洲 南美 中東還有一定的差距 Lancet PublishedonlineAugust28 2011 中國抗血小板藥物治療比例低 只有18 6 因此 重視 并積極推進(jìn)心腦血管疾病的預(yù)防工作的規(guī)范化成為當(dāng)務(wù)之急 臨床常用抗血小板藥物 臨床上最常使用的三個(gè)抗血小板聚集藥物 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 70年代后 90年代 90年代后 抗血小板藥物及作用機(jī)制 通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集也能明顯抑制由花生四烯酸 膠原 凝血酶等引起的血小板聚集 氯吡格雷阻斷ADP受體 ADP ADP 纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn) 氯吡格雷 氯吡格雷 纖維蛋白原結(jié)合減少 纖維蛋白原 血小板 如何應(yīng)用抗血小板聚集藥物 卒中急性期抗血小板藥物治療 TIA頻繁發(fā)作 PCI術(shù)后抗血小板藥物治療 卒中的一級(jí)預(yù)防 卒中的二級(jí)預(yù)防 13 推薦抗栓治療 對(duì)非心源性缺血性卒中 TIA的抗栓治療推薦阿司匹林單藥 50 325mg d 阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg一日兩次和氯吡格雷75mg d都可作為二級(jí)預(yù)防起始治療 抗血小板藥物的選擇應(yīng)基于患者危險(xiǎn)因素 耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個(gè)體化 FurieKL etal Stroke 2011 42 1 227 76 2011美國AHA ASA卒中指南 2 抗栓治療 14 對(duì)非心源性缺血性卒中 TIA的抗栓治療推薦抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以做為首選藥物 I A 有證據(jù)表明氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林 尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著 I A 2010中國缺血性卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組 2010中國缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 中華神經(jīng)科雜志2010 43 2 154 160 推薦抗栓治療 2 抗栓治療 15 2010中國缺血性卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南 16 2010中國缺血性卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南 推薦 1 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者宜首先采用藥物優(yōu)化的治療 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 藥物治療無效后可考慮在有條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行球囊成形和 或 支架置入術(shù)治療 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 2 無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄目前尚不推薦球囊成形和 或 支架置入術(shù)治療 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 2010中國缺血性腦卒中急性期治療指南 3 對(duì)不能耐受阿司匹林者 選用氯吡格雷等抗血小板治療 級(jí)推薦 C級(jí)證據(jù) 2 溶栓治療者 抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用 級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù) 1 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予抗血小板治療 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期 TIA頻繁發(fā)作 以單藥治療為主 氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 2010年中國缺血性卒中 TIA防治專家共識(shí) 2009年中國專家共識(shí) PCI術(shù)后抗血小板治療 近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林 氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量 此后75mg 日 阿司匹林 75 150mg 日 治療30天 I類推薦 C級(jí)證據(jù) 然后改為單用氯吡格雷9 12個(gè)月 重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇 II類推薦 C級(jí)證據(jù) 中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí) 推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高 10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6 10 的個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 高危風(fēng)險(xiǎn)人群 50歲以上 高血壓 糖尿病 高血脂 頸動(dòng)脈斑塊形成 吸煙 肥胖 中華神經(jīng)科雜志2011年4月第44卷第4期 2011年中國腦血管病防治專家組共識(shí) 卒中一級(jí)預(yù)防 抗血小板藥物以單藥治療為主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可作為首選 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 除少數(shù)情況需要抗凝治療 大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)防卒中 TIA再發(fā) 級(jí)推薦 A級(jí)證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期 2011年中國腦血管病防治專家組共識(shí) 卒中二級(jí)預(yù)防 22 SaccoRL etal NEnglJMed 2008 359 1238 1251 40 患者在發(fā)病早期10天內(nèi)隨機(jī)化入組接受治療 迄今全球規(guī)模最大的卒中二級(jí)預(yù)防研究 ASA ER DP 阿司匹林 緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑 23 BathPMW etal Stroke 2010 41 4 732 8 24 長期氯吡格雷積極治療 更少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn) SaccoRL etal NEnglJMed 2008 359 1238 1251 入組20 332例缺血性卒中患者 18 的中國人群 平均隨訪2 5年P(guān)RoFESS研究未達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ASA ER DP和氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng)ASA ER DP嚴(yán)重出血事件發(fā)生率高于氯吡格雷75mg P 0 057 氯吡格雷75mg組顱內(nèi)出血比例更低 P 0 006 頭痛是ASA ER DP最常見的不良反應(yīng) 氯吡格雷75mg組因頭痛而推出研究的比例更低 CAPRIE ClopidogrelvsAspirin臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) 19 134患者 缺血性中風(fēng)心梗外周血管疾病 阿司匹林325mg d 氯吡格雷l75mg d 主要分析終點(diǎn)事件 中風(fēng) 心梗 血管性死亡次要分析 1 3年隨訪治療 人群 治療 分析 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 CAPRIE試驗(yàn)結(jié)果 氯吡格雷比阿司匹林更有效 與阿司匹林比較 血管性事件 心肌梗死 腦卒中 血管性死亡 絕對(duì)數(shù)進(jìn)一步減少26 對(duì)主要終點(diǎn)的各個(gè)組份均有益 CAPRIE 氯吡格雷長期益處 與阿司匹林比較 累積事件發(fā)生率 心梗 缺血性中風(fēng)和血管性死亡 ITTanalysis 1 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 隨訪月份 8 7 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 事件發(fā)生率 阿司匹林 p 0 043 n 19 185 氯吡格雷 1 RinglebPAetal Stroke2004 35 528 532 MI 缺血性腦卒中或血管性死亡 治療時(shí)間平均持續(xù)1 6年 5 8 10 2 5 3 8 8 0 2 4 6 8 10 所有CAPRIE患者 n 19 099 嚴(yán)重急性事件既往史 如缺血性卒中病史 n 4496 事件率 年 ASA 氯吡格雷 12 p 0 043 RRR8 7 RRR14 9 p 0 045 CAPRIE氯吡格雷對(duì)有血管事件高危患者的療效更強(qiáng) CAPRIE研究的不良反應(yīng) 有事件的患者百分?jǐn)?shù) 阿司匹林 325mg 日 氯吡格雷 75mg 日 顱內(nèi)出血1 0 49 0 35 胃腸道出血1 2 66 1 99 胃腸道潰瘍2 1 15 0 68 消化不良 惡心 嘔吐1 17 59 15 01 腹瀉1 3 36 4 46 皮疹1 4 61 6 02 中性粒細(xì)胞減少1 0 17 0 10 Lancet1996 348 1329 1339 p 0 05 2 0 7 0 7 0 4 1 1 2 7 0 5 1 2 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 發(fā)生率 氯吡格雷75mgqdn 9599 阿司匹林325mgqdn 9586 Aspirin intolerantandaspirin sensitivepatientswereexcludedfromCAPRIE PlavixPackageInsert Dataonfile SanofiPharmaceuticals Inc 胃腸出血 因胃腸出血住院 胃腸潰瘍 顱內(nèi)出血 n 191 n 255 n 71 n 104 n 65 n 110 n 34 n 47 CAPRIE研究安全性 根據(jù)ESRS評(píng)分選擇抗血小板藥物 分值 卒中風(fēng)險(xiǎn)2 中危 卒中風(fēng)險(xiǎn) 4 年 高危 卒中風(fēng)險(xiǎn) 4 年 極高危 阿司匹林50 150mg1次 天氯吡格雷75mg1次 天 氯吡格雷75mg1次 天 摘自德國卒中指南 參考文獻(xiàn) 1 CAPRIESteeringCommittlee Arendomized Blindedtrialofciopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischemicevents CAPRIE Lancet 1996 348 1329 13392 AntionioCaroiei etat ldentificationandmanagementofpolyvasouiardiseaseinptientswithnoncardioembolicischaemicstroke internationalJoumalofStroke 2008 3 237 248 其它缺血性卒中或TIA 腦卒中 TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥專家共識(shí) 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 一級(jí)預(yù)防 缺血性卒中或TIA 伴有1 動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2 有重要危險(xiǎn)因素 糖尿病 冠心病 代謝綜合征 持續(xù)吸煙 腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞事件 臨床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治療方案 危險(xiǎn)分層 極高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 泰嘉說明書用法用量 成年人和老年人通常推薦成人75mg1日1次口服給藥 但根據(jù)年齡 體重 癥狀可50mg1日1次口服給藥 與或不與食物同服 出血事件 缺血事件