非小細(xì)胞肺癌治療規(guī)范.ppt

非小細(xì)胞肺癌指南解讀 內(nèi)三科周會(huì)會(huì)2017 08 09 主要內(nèi)容 影像診斷病理學(xué)診斷分期基于病理類型 分期和分子分型的綜合治療隨訪 影像診斷總體推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 病理學(xué)診斷總體推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 上述證據(jù)級別全部為2A類證據(jù) 肺癌分期 肺癌分期 1 IA IB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 1 IA IB期原發(fā)性NSCLC的治療肺癌外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 肺癌手術(shù)應(yīng)做到完全性切除 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 IA期非小細(xì)胞不建議輔助化療 IB期非小細(xì)胞肺癌 包括有高危因素的肺癌 由于缺乏高級別證據(jù)的支持 一般不推薦輔助化療 2A類證據(jù) 1 2 15 16 先進(jìn)放療技術(shù)包括 1 7 14 4D CT和 或PET CT定位系統(tǒng) VMAT 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù) IGRT 影像引導(dǎo)放射治療 呼吸運(yùn)動(dòng)控制 質(zhì)子治療等 不完全切除患者 二次手術(shù) 化療 2A類證據(jù) 1 2 或術(shù)后三維適形放療 化療 IB期 2A類證據(jù) IA期 2B類證據(jù) 1 2 2 IIA IIB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 可選輔助化療方案包括 長春瑞濱 紫杉醇 多西他賽 培美曲塞 非鱗癌 吉西他濱 順鉑 卡鉑 2A類證據(jù) 1 3 23 第八版分期中IIA期患者 由于缺乏高級別證據(jù)的支持 完全性切除后 一般不推薦輔助化療 2A類證據(jù) 1 2 15 16 不完全切除患者 行二次手術(shù) 含鉑雙藥方案化療 2A類證據(jù) 1 3 或術(shù)后放療 含鉑雙藥方案化療 2A類證據(jù) 1 3 3 可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層 3 可手術(shù)IIIA期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦 臨床IIIA期NSCLC 經(jīng)PET CT EBUS或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 新輔助治療模式包括 單純化療 序貫化放療 同步放化療 化療后同步放化療等 最佳模式尚未確定 13 17 術(shù)后病理N2可以考慮術(shù)后放療 2B類證據(jù) 或加入術(shù)后放療隨機(jī)分組研究 23 29 4 不可手術(shù)IIIA IIIB期原發(fā)性肺癌的治療不可手術(shù)IIIA IIIB期的定義 不可切除IIIA期 IIIB期主要指有如下影像或淋巴結(jié)病理性證據(jù) 4 不可手術(shù)IIIA IIIB期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 5 IV期驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC的治療 略 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療一線治療推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療一線治療 培美曲塞 順鉑一線 非鱗NSCLC 培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長生存期 全部患者 N 1722 年齡 65歲 n 1116 年齡 65歲 n 606 女性 n 514 男性 n 1208 白人 n 1346 東亞 東南亞裔 n 220 其他人種 n 156 既往吸煙 n 1265 未曾吸煙 n 250 ECOGPS0 n 612 ECOGPS1 n 1110 組織學(xué)診斷 n 1145 細(xì)胞學(xué)診斷 n 577 IIIB期 n 414 IV期 n 1308 腺癌 n 846 大細(xì)胞癌 n 153 鱗癌 n 473 其他組織學(xué)診斷 n 250 HR ScagliottiGV etal JClinOncol 2008Jul20 26 21 3543 51 0 940 970 880 840 980 930 881 340 931 000 910 950 920 990 890 95 0 840 67 1 231 08 0 40 60 81 01 21 41 61 82 02 2HR 95 CI CP 培美曲塞 順鉑 CG 吉西他濱 順鉑CP更佳CG更佳 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療一線治療 培美曲塞 順鉑維持 大型III期臨床研究PARAMOUNT證實(shí)在培美曲塞聯(lián)合順鉑維持治療與安慰劑相比可延長PS評分為0 1患者PFS及OS 1 2 時(shí)間 月 OS 0 0 4 0 6 0 8 1 0 36912151821242730333639 PFS 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 36912151821242730333639時(shí)間 月 培美曲塞 安慰劑 0 2 培美曲塞 安慰劑 培美曲塞 n 359 中位 13 9月 12 8 16 0 安慰劑 n 180 中位 11 0月 10 0 12 5 P 0 0195HR 0 78 0 64 0 96 培美曲塞 n 359 中位 4 4月 4 1 5 7 安慰劑 n 180 中位 2 8月 2 6 3 0 P 0 001HR 0 60 0 50 0 73 2 Paz AresLG etal JClinOncol 2013Aug10 31 23 2895 902 1 Paz AresL etal LancetOncol 2012Mar 13 3 247 55 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療一線治療 貝伐珠單抗 3 ZhouC etal JClinOncol 2015Jul1 33 19 2197 204 4 BesseB etal ClinCancerRes 2010Jan1 16 1 269 78 貝伐珠單抗在東西方人群眾進(jìn)行的多個(gè)臨床研究結(jié)果 貝伐珠單抗的治療不增加腦轉(zhuǎn)移患者CNS出血率 Pl 安慰劑 CG 順鉑 吉西他濱 貝伐珠單抗 低 7 5mg kg 貝伐珠單抗 高 15mg kg1 SandlerA etal NEnglJMed 2006Dec14 355 24 2542 50 2 ReckM etal JClinOncol 2009Mar10 27 8 1227 34 更新 在一線可選策略中增加 含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療 貝伐珠單抗 非鱗癌 2B類證據(jù) 修訂依據(jù)1 29項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當(dāng) 薈萃分析 29項(xiàng)臨床研究 5890例患者 聯(lián)合紫杉vs 聯(lián)合非紫杉 41 39 45 29 ORR41 vs39 中位PFS 6 93vs6 99月 中位OS 14 4vs13 7月100 80 60 40 20 0 6 93 6 99 6 6 6 73 9630 12 1815 14 4 13 7 13 2 13 4 0 181512963 ORR PFS OS P 0 61 P 0 40 P 0 59 P 0 5 P 0 50 P 0 66 NEW BeheraM etal JThoracOncol 2015Aug 10 8 1142 7 更新 在一線可選策略中增加 含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療 貝伐珠單抗 非鱗癌 2B類證據(jù) 1 00 80 60 40 20 0 貝伐 培美 中位PFS7 4月貝伐 中位PFS3 7月HR 0 57 0 44 0 75 P 0 0001 0 3 6 182124 91215事件發(fā)生時(shí)間 月 維持治療人群從隨機(jī)進(jìn)入維持治療的生存時(shí)間 1 00 80 60 40 20 0 貝伐 培美 中位OS17 1月貝伐 中位OS13 2月HR 0 87 0 63 1 21 P 0 29 PFSOS 03691215182124273033363942事件發(fā)生時(shí)間 月 OS PFS 貝伐珠單抗 培美曲塞 順鉑 B組 貝伐珠單抗 培美曲塞 A組 貝伐珠單抗 隨訪 N 253 根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的CR PR SDR 修訂依據(jù)2 AVAPERL研究貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞 順鉑后雙藥維持治療可更好的延長PFS一線誘導(dǎo)4個(gè)周期 q3w持續(xù)維持治療 q3w直至PD 主要終點(diǎn) PFS 次要終點(diǎn) OSORRDCRDOR 安全性 生活質(zhì)量 既往未治療的IIIB IV期非鱗癌NSCLC N 376 NEW BarlesiF etal AnnOncol 2014May 25 5 1044 52 更新 培美曲塞 卡鉑治療PS2分NSCLC患者 NEW 修訂依據(jù) 對于PS 2分NSCLC患者 培美曲塞 卡鉑較培美曲塞單藥治療有顯著生存優(yōu)勢 主要終點(diǎn) OS 次要終點(diǎn) PFSORR 毒性 培美曲塞 卡鉑 AUC 5 4周期N 108 培美曲塞單藥 4周期N 108 既往未治療的IIIB 期非鱗NSCLCPS 2 N 217 R PFS 0 60 40 20 1 00 8 培美曲塞 n 103 培美曲塞 卡鉑 n 98 PVS CP5 8mvs 2 8mHR 0 46 95 CI 0 35 0 63P 0 001 培美曲塞 n 103 培美曲塞 卡鉑 n 98 PVS CP9 3mvs 5 3mHR 0 62 95 CI 0 46 0 83 P 0 001 OS 0 40 20 1 00 80 6 PFS ZukinM etal JClinOncol 2013Aug10 31 23 2849 53 OS 更新 紫杉醇 卡鉑治療PS2分NSCLC患者 NEW修訂依據(jù) CALGB9730研究對于PS 2的患者 紫杉醇 卡鉑優(yōu)于單藥紫杉醇 主要終點(diǎn) OS 次要終點(diǎn) 無進(jìn)展時(shí)間 ORR 紫杉醇 卡鉑 AUC 6 6周期N 284 PS 2 49例 紫杉醇單藥 6周期N 277 PS 2 50例 既往未治療的IIIB 期NSCLC PS 0 2 N 561 R 0 6121824 36 48 60 月 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 生存率 紫杉醇 P n 277紫杉醇 卡鉑 P C n 284 OS 總?cè)巳?紫杉醇 卡鉑vs 紫杉醇8 8mvs 6 7m p 0 25 0 6121824 36 48 60 月 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 生存率 紫杉醇 P n 50紫杉醇 卡鉑 P C n 49 OS PS 2亞組 紫杉醇 卡鉑vs 紫杉醇4 7mvs 2 4m p 0 016 LilenbaumRC etal JClinOncol 2005Jan1 23 1 190 6 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療二線及三線治療推薦 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 6 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 非鱗癌NSCLC的治療常用NSCLC一線及二線化療方案 7 IV期無驅(qū)動(dòng)基因 鱗癌的治療一線及二線治療 a 抗腫瘤治療同時(shí)應(yīng)給予最佳支持治療b 如果疾病得到控制且毒性可耐受 可適當(dāng)延長化療周期數(shù) 8 IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療孤立腦或腎上腺轉(zhuǎn)移 總體推薦 SBRT StereotacticBodyRadiationTherapy 體部立體定向放療 TNM分期參照UICC第七版SRS StereotacticRadiosurgery 立體定向放射外科WBRT WholeBrainRadiotherapy 全腦放射治療 8 IV期孤立性轉(zhuǎn)移NSCLC的治療孤立性骨轉(zhuǎn)移的處理 相關(guān)參考文獻(xiàn)請見指南原文 隨訪 I II期和可手術(shù)切除IIIA期NSCLCR0切除術(shù)后或SBRT治療后隨訪推薦 注 I IIIA期NSCLC局部治療后隨訪 常規(guī)不進(jìn)行頭顱CT或MRI 骨掃描或全身PET CT檢查 僅當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時(shí)才進(jìn)行 IIIB IV期NSCLC不建議患者采用PET CT檢查作為常規(guī)復(fù)查手段 隨訪 不可手術(shù)切除IIIA期和IIIB期NSC