藥理學(xué)教案021.doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案首頁課程名稱藥理學(xué)專業(yè)班級(jí)2010級(jí)藥學(xué)班授課教師 趙晉授課序次21授課類型理論授課學(xué)時(shí)2 授課題目 （章節(jié)）第十六章 抗慢性心功能不全藥教學(xué)目的與要求 1.掌握強(qiáng)心苷類及腎素-血管緊張素抑制藥治療充血性心力衰竭的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)；2.熟悉強(qiáng)心苷中毒的防治方法；熟悉利尿藥、血管擴(kuò)張藥、受體阻斷藥等常用藥物的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用；3.了解強(qiáng)心苷類藥物相互作用及給藥方法。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)【重點(diǎn)】強(qiáng)心苷的藥理作用、不良反應(yīng)及中毒救治?！倦y點(diǎn)】1.強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制；2.強(qiáng)心苷對(duì)心臟的正性肌力作用。教學(xué)方法與手段 講授 使用教材及參考書 1、使用教材：王迎新 彌曼主編，藥理學(xué)，第一版，人民衛(wèi)生出版社，2011年6月2、參考書：（1）王開貞 于肯明主編，藥理學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，2009年7月（2）彌曼主編，藥理學(xué)，第2版，人民衛(wèi)生出版社教 案 續(xù) 頁教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段 時(shí)間分配慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF），是由于心肌收縮力降低，心臟負(fù)荷加重，心室舒張期順應(yīng)性較差，使心臟不能射出足量血液以滿足全身組織需要的一種臨床綜合征?？孤孕墓δ懿蝗幨且活惸茉鰪?qiáng)心肌收縮力或減輕心臟前、后負(fù)荷,增加心排出量的藥物。第一節(jié) 正性肌力藥一、強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷是一類具有正性肌力作用的苷類藥物。常用藥物有洋地黃毒苷 、地高辛（ 、去乙酰毛花苷（西地蘭）、毒花毛苷K，其中最常用的為地高辛?！咀饔谩?正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力）：治療量的強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，增強(qiáng)其收縮力，對(duì)心功能不全的心肌作用更為顯著。其作用特點(diǎn)有：（1）縮短收縮期：強(qiáng)心苷可加快心肌收縮速度，使心臟敏捷而有力地收縮，縮短收縮期，相對(duì)延長舒張期。這不僅有助于靜脈系統(tǒng)血液的回流，也有利于心臟本身獲得較長時(shí)間的休息和較充分的冠狀動(dòng)脈血液灌流，從而增加心肌的能源及氧的供應(yīng)，改善心臟功能狀態(tài)。（2）降低衰竭心臟的耗氧量：應(yīng)用強(qiáng)心苷后雖然正性肌力作用可增加心肌耗氧量，但由于正性肌力作用可使心臟射血更加充分，心室內(nèi)殘余血量減少，室壁張力降低及負(fù)性頻率的綜合作用，所以，心肌耗氧量并不增加，反而減少，這是強(qiáng)心苷區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的主要特點(diǎn)。但對(duì)正常心臟可因正性肌力作用而導(dǎo)致心肌耗氧量增加。（3）增加衰竭心臟的心排出量：強(qiáng)心苷對(duì)正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心臟的心排出量。強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制尚未充分闡明，現(xiàn)已認(rèn)為：該類藥物可與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷受體）特異性結(jié)合，抑制此酶的活性，致使鈉泵功能部分受阻，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度一過性增高。當(dāng)Na+-K+抑制時(shí)，Na+Ca2+交換增加，從而使使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2濃度升高，表現(xiàn)為心肌收縮力加強(qiáng)。2負(fù)性頻率作用（減慢心率）：治療量的強(qiáng)心苷通過加強(qiáng)心肌收縮力，使心排出量增加，增強(qiáng)了對(duì)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的刺激，從而提高了迷走神經(jīng)的興奮性，減慢心率。3.負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢房室結(jié)傳導(dǎo)）：治療量強(qiáng)心苷可興奮迷走神經(jīng)，使房室結(jié)和希氏束傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長；劑量較大時(shí)，能直接抑制房室結(jié)，使部分心房沖動(dòng)不能到達(dá)心室，特別在心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)尤為明顯；中毒劑量時(shí)，可引起不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心搏停止。4.其他：強(qiáng)心苷對(duì)心衰患者尚具有利尿和血管擴(kuò)張作用等?！九R床應(yīng)用】1慢性心功能不全：對(duì)心瓣膜病、某些先天性心臟病、高血壓等引起的心功能不全療效較好。對(duì)繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏癥所致的高排血量性心功能不全療效較差。對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或有活動(dòng)性心肌炎者，由于心肌缺氧明顯，能量產(chǎn)生障礙，并使心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，易致強(qiáng)心苷中毒。嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等因心室充盈受限，強(qiáng)心苷療效很差，甚至無效。2某些心律失常（1）心房纖顫：強(qiáng)心苷通過抑制房室傳導(dǎo)，而減慢心室頻率，改善心室的功能狀態(tài)，糾正循環(huán)障礙。對(duì)心房顫動(dòng)伴心衰者尤為適用。（2）心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷能縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。部分患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強(qiáng)心苷，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。 （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)，控制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作?！径拘苑磻?yīng)及其防治】 1毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見，是強(qiáng)心苷中毒的先兆。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，為強(qiáng)心苷興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等癥狀。黃視、綠視等視覺異常是強(qiáng)心苷中毒的特有癥狀，具有特異性診斷意義，但較少見。（3）心臟毒性：包括原有心衰癥狀的加重和各種類型心律失常的發(fā)生，是強(qiáng)心苷中毒致死的原因。主要有：快速型心律失常：如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律等，其中室性早搏是最常見的早期表現(xiàn)，屬中毒先兆，為停藥的指征。也可見房性、房室結(jié)性、室性心動(dòng)過速，甚至發(fā)生室顫；房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩：當(dāng)心率降至60次/分以下為停藥的指征。 2. 強(qiáng)心苷中毒的防治：（1）預(yù)防： 劑量個(gè)體化，隨時(shí)調(diào)整劑量。避免中毒誘因：低血鉀、低血鎂、高血鈣等均可誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒；警惕中毒先兆：一旦出現(xiàn)，立即停用強(qiáng)心甙。（2）治療；對(duì)快速型心律失常：輕者口服鉀鹽，必要時(shí)靜脈滴注鉀鹽，對(duì)緩慢型心律失常：宜用阿托品解救。對(duì)于危及生命的致死性中毒：可應(yīng)用地高辛抗體Fab片段，該抗體與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大親和力，可使強(qiáng)心苷脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性?！窘o藥方法】 1. 傳統(tǒng)給藥方法：第一步：短期內(nèi)給予足以控制癥狀的劑量，稱全效量（即洋地黃化量或飽和量），達(dá)到全效量的標(biāo)志是：心率減至每分鐘7080次、呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕性啰音開始減退、尿量增加、水腫消退等。此法又分為緩給法和速給法。第二步：每日給予小劑量以維持療效，稱為維持量。2每日維持量法：對(duì)病情輕緩者，采用每日維持量法，經(jīng)5個(gè)半衰期，能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。 二、受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟1受體，產(chǎn)生明顯的正性肌力作用，對(duì)血管的2受體也有一定的激動(dòng)作用，故能降低外周阻力，降低心臟后負(fù)荷，有助于衰竭心臟輸出量的增加。主要用于強(qiáng)心苷治療效果不好的嚴(yán)重左心功能不全者。三、磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)米力農(nóng)能選擇性抑制磷酸二酯酶（PDE-）而明顯提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮力，擴(kuò)張血管。增加心肌收縮成分對(duì)Ca2+敏感性的作用。主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰。第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）本類藥物包括卡托普利、依那普利、苯那普利等。【抗CHF作用及作用機(jī)制】 1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制，減少血管緊張素的生成，進(jìn)而使小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能、增加心輸出量，改善淤血癥狀。2.因血管緊張素生成減少，使醛固酮分泌下降，水、鈉潴留減輕，回心血量減少，減輕了心臟前負(fù)荷，有助于改善心功能。3.通過減少血管緊張素的生成，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管的病理性重構(gòu)，改善心室收縮和舒張功能。4.抑制緩激肽的降解，促進(jìn)NO和PGI2的生成，而NO和PGI2均有舒張血管、抗血小板聚集、抗心血管增生和肥厚的作用。【臨床應(yīng)用】 ACEI適用于各種程度的CHF，尤其是高血壓或血中去甲腎上腺素、血管緊張素水平較高伴CHF的患者。血管緊張素受體（AT1）阻斷藥（如氯沙坦等）與ACEI比較具有以下特點(diǎn)：1、對(duì)AT1受體親和力高、選擇性高，并有高度特異性阻斷作用；2、無ACE抑制作用，不影響緩激肽的降解、無咳嗽及血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；3、直接在受體水平上阻斷血管緊張素的作用。第三節(jié) 利尿藥早期通過排鈉利尿，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；久用使血管壁中Na+減少，Na+-Ca2+交換也減少，進(jìn)而使血管平滑肌細(xì)胞中的Ca2+減少，血管硬度和收縮程度下降，外周血管張力下降，心臟后負(fù)荷降低，由此使CHF癥狀減輕。利尿藥是治療CHF的基本藥物，氫氯噻嗪等適用于輕、中度心功能不全；對(duì)于嚴(yán)重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可選用呋噻米等靜脈注射療效較佳。第四節(jié) 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥治療CHF的機(jī)制是舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；舒張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，改善動(dòng)脈系統(tǒng)缺血；心臟前后負(fù)荷降低，可改善心臟泵血功能，延長病人存活時(shí)間。尤其在治療對(duì)強(qiáng)心苷和利尿藥無效的重度及難治性心功能不全時(shí)常能取得較好療效。小結(jié)：5分鐘50分鐘keep ones word 守信用；履行諾言15分鐘10