肺炎、肺膿腫.doc

肺炎球菌肺炎【概述】：是由肺炎球菌所引起，占醫(yī)院外獲得性肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實變，患者有寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咳嗽，和血痰等癥狀。 【診斷要點】：1 病史：常有受涼，淋雨，疲勞史。2 癥狀及體征：起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳鐵銹色痰，可有肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，食欲差；急性熱病容，早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓運動減弱，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。肺實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。3 輔助檢查：血常規(guī)示白細胞增高（10-30）X109/L, 中性粒細胞多在80%以上。痰培養(yǎng)在24-48小時可確定病原體X線檢查見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊，彌漫性、斑片狀浸潤?！驹\斷依據(jù)】：根據(jù)典型癥狀、體征及胸部X線檢查?！捐b別診斷】：1 干酪性肺炎：結核常有低熱、盜汗、乏力，痰中易找到結核菌，病變多在肺尖，普通抗菌素治療無效。2 其它病原體引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和克雷伯桿菌肺炎臨床表現(xiàn)較重；革蘭氏陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病者；病毒和支原體肺炎一般病情輕，白細胞無明顯增加，血液免疫學試驗有重要診斷意義。3 急性肺膿腫：可出現(xiàn)大量膿臭痰，X線可見膿腔和液平。4 肺癌：少數(shù)周圍型肺癌X線影像頗似肺炎，但一般不發(fā)熱或低熱，白細胞不高，痰中可找到癌細胞；肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，但抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯?！局委熢瓌t】：1. 支持療法：臥床休息，注意營養(yǎng)攝入，鼓勵飲水，止痛，吸氧。 2. 抗菌藥物治療：青霉素G為首選。輕者，80萬u Bid.im, 稍重，240-480u q6h ivdrip., 重者，每日1000萬u 3000 萬u, 均分4次靜脈滴注。 【轉(zhuǎn)歸標準】：1痊愈：體溫正常三天以上，癥狀基本消失，白細胞正常。2好轉(zhuǎn)：體溫下降，癥狀改善，白細胞逐漸降低。3加重：應用抗菌素三天后體溫無下降或持續(xù)上升，癥狀加重?！疚Ｖ匕Y】：1 并發(fā)癥的診斷和處理:用適當抗菌藥物后，高熱一般在數(shù)日內(nèi)漸降。體溫再升或3天后仍不退者，應考慮肺外感染，如膿胸。應做X線及胸液檢查，排膿。2 感染性休克治療：加大抗生素劑量，抗休克及糾正代謝紊亂。支原體肺炎【概述】： 系由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥，常伴有咽炎、氣管-支氣管炎，為極常見的呼吸道感染性疾病?！驹\斷要點】：1 癥狀及體征：起病較緩，多數(shù)患者出現(xiàn)咽痛、頭痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和納差等。發(fā)熱一般在38度左右，偶可達39度。咳嗽為本病的突出癥狀，常為陣發(fā)性刺激嗆咳，無痰或偶有少量粘液痰。體檢可見咽部充血，胸部異常體征少，約半數(shù)可聞及干濕羅音。4 輔助檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)正?；蜉p度升高，細胞分類正常。支原體抗體效價為1：80以上X線檢查見早期呈細網(wǎng)狀，以后融合成片狀影。約半數(shù)以上病例呈多發(fā)性小葉性分布。【診斷依據(jù)】：根據(jù)典癥狀、體征和實驗室檢查尤其是支原體抗體可作出診斷?！捐b別診斷】：1 病毒性肺炎： 好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀輕，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠較突出，確診有賴于病原學檢查。2 軍團菌肺炎：病情較重，可伴全身毒血癥狀，白細胞增高，支氣管分泌物、胸液可檢出病原菌，血清間接熒光抗體試驗，滴度上升4倍（至1：128）3 肺結核：結核常有低熱、盜汗、乏力，痰中易找到結核菌，病變多在肺尖，普通抗菌素治療無效?！局委熢瓌t】：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，常用紅霉素每日1.0-2.0g，口服，分4次給藥?！巨D(zhuǎn)歸標準】：1痊愈：體溫正常三天以上，癥狀基本消失。2好轉(zhuǎn)：體溫下降，癥狀改善。3加重：應用抗菌素三天后體溫無下降或持續(xù)上升，癥狀加重。肺膿腫【概述】：是由多種病因所引起的肺組織化膿性感染。早期為化膿性肺炎，即而壞死、液化、膿腫形成。臨床上有高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰，X線顯示含氣液平為其特征。多發(fā)生于壯年，男多于女。自抗生素應用以來，發(fā)病率已顯著降低。【診斷要點】：1 癥狀及體征：起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)，體溫可高達39-40度。伴粘液痰或粘液膿痰，患側(cè)胸部疼痛，精神不振，食欲差；約1-2周后，咳嗽加劇，咳出大量膿痰，每日可達300-500ml, 有腥臭味；體征與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎性滲出，叩診濁音或?qū)嵰?，語顫及呼吸音增強，可聞濕羅音。5 輔助檢查：血常規(guī)示白細胞增高（20-30）X109/L, 中性粒細胞多在80%-90%以上。痰涂片及痰培養(yǎng)可確定病原體。X線檢查早期見大片濃密模糊炎性浸潤陰影，膿腫形成并咳出膿液后，可出現(xiàn)空洞，內(nèi)有液平。【診斷依據(jù)】：根據(jù)口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入等病史，急性發(fā)作的高熱、畏寒、咳嗽和咳大量膿臭痰等臨床表現(xiàn)，結合白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平X線影像，可作出診斷。【鑒別診斷】：1 細菌性肺炎：常有口唇皰疹、咳鐵銹色痰而無大量黃膿痰，X線無膿腔形成。2 空洞型肺結核：發(fā)病緩慢，病程長，常有低熱、盜汗、乏力、長期咳嗽、咳血等，X線示厚壁空洞，其周圍炎性病變少，可有不規(guī)則條索狀病灶，衛(wèi)星灶和鈣化，一般無液平，痰中可找到結核菌。3 肺癌：發(fā)病較慢，一般無明顯的中毒癥狀，癌灶壞死液化可形成癌性空洞，常呈偏心、厚壁、內(nèi)壁凹凸不平，肺門淋巴結常腫大。痰脫落細胞檢查及纖支鏡可確診。4 肺囊腫繼發(fā)感染：肺囊腫呈圓形、腔壁薄而光滑，常伴有液平，周圍無炎性反應。 【治療原則】：1. 抗生素治療：青霉素G為首選。每日靜滴240萬-1000萬u,重癥者每日可用2000萬u ，并可加用甲硝唑。如為金葡菌感染，可選用耐青霉