精神疾病常用表格.doc

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表格 附件 1 重性精神疾病管理治療工作用表 表 1 1 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 表 1 2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 表 1 3 個人基本信息表 表 1 4 重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表 表 1 5 病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險性評估表 表 1 6 重性精神疾病患者出院信息單 表 1 7 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 表 1 8 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 表 1 9 重性精神疾病失訪 死亡 患者登記表 表 1 10 重性精神疾病管理治療項目免費(fèi)藥物治療及住院補(bǔ)助申請表 表 1 11 免費(fèi)用藥記錄表 表 1 11 免費(fèi)用藥記錄表 續(xù) 表 1 12 實(shí)驗室檢查記錄表 表 1 13 應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 表 1 14 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 表 1 15 非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表 附件 2 患者個案管理記錄手冊 附件 3 重性精神疾病管理治療工作年度報表 表 3 1 重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表 表 3 2 重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報表 表 3 3 重性精神疾病患者危險行為發(fā)生情況及解鎖情況年度報表 表 3 4 寧 夏 市 縣 區(qū) 重性精神疾病管理治療項目年度進(jìn)度報表 附件 4 重性精神疾病管理治療工作任務(wù)完成情況月報表 附件 5 重性精神疾病管理治療工作表格填報一覽表 附件 6 全區(qū)重性精神疾病管理治療工作組人員信息表 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 附件 1 重性精神疾病管理治療工作用表 表 1 1 行為異常人員線索調(diào)查問題清單 指導(dǎo)語 為了促進(jìn)公眾的健康 我們需要了解您身邊的人 居委會的居民 村里的人 家中的人 是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況 不論何時有過 現(xiàn)在好或沒好 都請您回答我的提問 我們保證對您提供的信息保密 謝謝您的幫助 現(xiàn)在請問您 有沒有人發(fā)生過以下情況 1 曾經(jīng)住精神病院 目前在家 有 沒 有 2 因精神異常而被關(guān)鎖在家 有 沒 有 3 經(jīng)常胡言亂語 或者說一些別人聽不懂 或者不符合實(shí)際的話 有 沒 有 比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話 自己本事特別大 等等 4 經(jīng)常無故吵鬧 砸東西 打人 不是因為喝醉了酒 有 沒 有 5 經(jīng)常自言自語自笑 或者表情呆滯 或者古怪 有 沒 有 6 在公共場合行為舉止古怪 衣衫不整 甚至赤身露體 有 沒 有 7 疑心特別大 懷疑周圍的人都在議論他或者害他 比如給他下毒 等等 有 沒 有 8 過分話多 說個不停 活動多 到處亂跑 亂管閑事等 有 沒 有 9 對人過分冷淡 寡言少語 動作慢 什么事情都不做 甚至整天躺在床上 有 沒 有 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 10 自殺 或者自殘 有 沒 有 11 無故不上學(xué) 不上班 不出家門 不和任何人接觸 有 沒 有 注釋 1 本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查 由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員 如護(hù)士 在對知情人調(diào)查提問時填寫 2 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚 使知情人真正了解問題的含義 3 每個問題答為 有 或 沒有 4 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名 性 別 住址等情況 填寫 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 填表機(jī)構(gòu)名稱 填表人 填表時間 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 省 自治區(qū) 直轄市 市 地 州 盟 縣 市 區(qū) 街道 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 社區(qū) 村 編 號 姓名 1 性別 2 年齡 3 工作單位及職業(yè) 4 家庭詳細(xì)地址和電話 5 監(jiān)護(hù)人 姓名 6 與監(jiān) 護(hù)人 關(guān)系 7 符合 線索 調(diào)查問題清 單 第幾條 8 診斷 9 精神科執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽 名及日期 10 診斷復(fù)核 11 精神科執(zhí) 業(yè)醫(yī)師簽 名及日期 12 注 1 本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫 1 至 8 項后 報縣 區(qū) 級精防機(jī)構(gòu) 如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷 則在診斷欄填寫 拒絕 后 報縣 區(qū) 級精防機(jī)構(gòu) 2 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的 在第 9 項 診斷 欄中填寫疾病名稱 對不能確定診斷的 在 診斷 欄中填寫 待核查 對排 除診斷的 在 診斷 欄中填寫 排除 并簽名 3 不能確定診斷的 請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核 在第 11 項 診斷復(fù)核 一欄中填寫疾病名稱并簽名 4 本表原件保存在縣 區(qū) 級精防機(jī)構(gòu) 復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 填表機(jī)構(gòu)名稱 填表人 電話 日期 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 診斷機(jī)構(gòu)名稱 主管人員 電話 日期 年 月 日 診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱 主管人員 電話 日期 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 個人基本信息表 姓名 姓名 編號編號 性 別 0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說明的性別 出生 日期 身份證號工作單位 本人電話聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 民 族1 漢族 2 少數(shù)民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不詳 RH 陰性 1 否 2 是 3 不詳 文化程度 1 文盲 2 半文盲 3 小學(xué) 4 初中 5 高中 技校 中專 6 大專 7 大學(xué) 8 大學(xué)以 上 9 不詳 職 業(yè) 1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無業(yè) 5 在校學(xué)生 6 退休 7 專業(yè)技術(shù)人 員 8 其他 9 不詳 婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 藥物過敏史1 無 有 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 疾病 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 其他 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 確診時間 年 月 手 術(shù)1 無 2 有 名稱 1 時間 名稱2 時間 外 傷1 無 2 有 名稱 1 時間 名稱2 時間 既 往 史 輸 血 1 無 2 有 原因 1 時間 原因2 時間 重性精神疾 病家族史 0 無 1 有 9 不詳 兩系三代家族史 指直系和旁系親屬 外 祖父母 父母 兄 弟姐妹 子女 外 孫子女 叔姑舅姨 半同胞 侄 甥子女 堂姑舅姨表兄妹 遺傳病史 1 無 2 有 疾病名稱 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘 疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 注 1 此表為 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 附 件 3 2 此表在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者網(wǎng)絡(luò)直報工作時 補(bǔ)充和完 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 善患者缺漏信息時用 重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表 姓名 姓名 編號編號 監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村 居 委會聯(lián)系人 電話 知情同意 1 同意參加管理 0 不同意參加管理 簽字 簽字時間 年 月 日 是否為 686 項目 管理患者 0 否 1 是 進(jìn)入 686 項目時 間 年 月 日 初次發(fā)病時間 年 月 日 既往主要癥狀 1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷 人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間 年 月 日 既往治 療情況 住院曾住精神專科醫(yī)院 綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次 治療效果 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 患病對家庭 社會的影響 1 輕度滋事 次 2 肇事 次 3 肇禍 次 4 自傷 次 5 自殺未遂 次 6 無 關(guān)鎖情況1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 經(jīng)濟(jì)狀況 1 貧困 在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2 非貧困 3 不詳 ?？漆t(yī)生的意見 如果有請記錄 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字 注 此表為 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 之 重性精神及患者管理服務(wù)規(guī)范 附表 1 填表說明填表說明 1 對于重性精神疾病患者 在建立居民健康檔案時 除填寫個人基本信息表外 還應(yīng) 填寫此表 在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時 要及時變更 2 監(jiān)護(hù)人姓名 法律規(guī)定的 目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人 3 監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話 填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話 4 初次發(fā)病時間 患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間 盡可能精確 可只填寫到年份 5 既往主要癥狀 根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 填寫患者曾出現(xiàn)過 的主要癥狀 6 既往治療情況 根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫 首次抗精神病藥治療時 間 盡可能精確 可只填寫到年份 若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科 填寫 0 住過院的填寫次數(shù) 7 目前診斷情況 填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱 并填寫確診醫(yī)院名稱和日 期 8 患病對家庭社會的影響 根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 若未發(fā)生 過 填寫 0 若發(fā)生過 填寫相應(yīng)的次數(shù) 輕度滋事 是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情 例如患者打 罵他人或 者擾亂秩序 但沒有造成生命財產(chǎn)損害的 屬于此類 肇事 是指患者的行為觸犯了我國 治安管理處罰法 但未觸犯 刑法 例如患者有 行兇傷人毀物等 但未導(dǎo)致被害人輕 重傷的 肇禍 是指患者的行為觸犯了 刑法 屬于犯罪行為的 9 關(guān)鎖情況 關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的 使用某種工具 如繩索 鐵鏈 鐵籠等 限制 患者的行動自由 10 經(jīng)濟(jì)狀況 指患者經(jīng)濟(jì)狀況 貧困指低保戶 11 ?？漆t(yī)生意見 是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī) 生的意見 如沒有相關(guān)信息則填寫 無 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險性評估表 病例計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)編號 一 一般情況 姓名性別文化程度 職業(yè)年齡監(jiān)護(hù)人及電話 住址送診者及電話 診斷病程病人電話 二 攻擊行為相關(guān)情況 1 既往 個人史是否 攻擊 沖動行為史 有犯罪史 嚴(yán)重自傷 自殺行為史 藥物 酒精濫用史 具有沖動 判斷力差 不成熟 情緒不穩(wěn) 自控力差等性格特 征 具有反社會型 沖動型人格特征 早年不良家庭環(huán)境 遭受父母虐待 2 目前情況 有明顯的與被害有關(guān)的幻覺 妄想 猜疑 激越 興奮等精神 病性癥狀 有攻擊性 威脅性語言或行為 有明顯的社會心理刺激 有藥物 酒精濫用 缺乏較好的社會支持系統(tǒng) 其他 請指明 三 肇事肇禍危險度 在相應(yīng)的數(shù)字下畫勾 口頭威脅 喊叫 但沒有打砸行為 1 級 打砸行為 局限在家里 針對財物 能被勸說制止2 級 明顯打砸行為 不分場合 針對財物 不能接受勸說而停止3 級 持續(xù)的打砸行為 不分場合 針對財物或人 不能接受勸說而停止 4 級 持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為 或者縱火 爆炸等行為 5 級 四 總體危險度 由評估醫(yī)生判定 并在相應(yīng)的數(shù)字下畫勾 0 無危險 123456 7 極其危險 評估者簽名評估時間年月日時 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 重性精神疾病患者出院信息單 精防機(jī)構(gòu)名稱 現(xiàn)有患者從我院出院 患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬 已簽署 參加重性精神疾病管理 治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò) 以下是患者有關(guān)信息 患者姓名性 別1 男 2 女出生日期 年 月 日 家庭電話聯(lián)系人姓名 現(xiàn)住地址 常住類型1 戶籍 2 非戶籍民 族1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時間 既往主要癥狀 1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人 毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他 患病對家庭 社會的影響 1 輕度滋事 次 2 肇事 次 3 肇禍 次 4 自傷 次 5 自殺未遂 次 其他需要說明的特殊情況 門診1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療既往治 療情況住院曾住精神?？漆t(yī)院 次 含此次住院 病案號門診 住院 住院診斷診斷 確診日期 藥物 1 用法 每日 月 次每次劑量 mg 藥物 2 用法 每日 月 次每次劑量 mg 住院用藥 藥物 3 用法 每日 月 次每次劑量 mg 住院康復(fù)措施1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他 住院療效1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 本次住院患者是 否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助 1 衛(wèi)生部門 2 民政部門 3 殘聯(lián) 4 慈善機(jī)構(gòu) 5 其他 9 無 既往關(guān)鎖情況1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除 下一步治療方案及康復(fù)建議 藥物 1 用法 每日 月 次每次劑量 mg 藥物 2 用法 每日 月 次每次劑量 mg用藥 藥物 3 用法 每日 月 次每次劑量 mg 康復(fù)措施1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生 簽字 聯(lián)系電話 醫(yī)院名稱 年 月 日 填表說明 1 此表由精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科填寫在患者出院時填寫 每月 10 日以前將上月 的患者出院信息單反饋至縣 區(qū) 疾控中心 縣 區(qū) 疾控中心 15 日以前反饋至鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 2 初次發(fā)病時間 患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間 3 既往主要癥狀 根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 填寫患者曾出現(xiàn)過的 主要癥狀 4 患病對家庭社會的影響 根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 若未發(fā)生過 填寫 0 若發(fā)生過 填寫相應(yīng)的次數(shù) 5 既往治療情況 根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫 6 既往關(guān)鎖情況 關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的 使用某種工具 如繩索 鐵鏈 鐵籠等 限 制患者的行動自由 7 用藥情況填寫時 如空間不夠可加頁說明 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 患者姓名 性別 出生年月 公歷 年 月 日 現(xiàn)住址 省 自治區(qū) 直轄市 市 地 州 盟 縣 市 區(qū) 街道 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 社區(qū) 村 號 診斷 知情同意書簽字人姓名 與患者關(guān)系 患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址 省 自治區(qū) 市 縣 區(qū) 鄉(xiāng) 村 聯(lián)系電話 本人 代表患者 同意下列事項 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù) 同意加入居住地的精防機(jī)構(gòu)重性精神疾 病管理治療網(wǎng)絡(luò) 并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 的 隨訪和康復(fù)指導(dǎo) 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室收集相關(guān)信息 授權(quán)醫(yī)院將住院期 間診療情況 治療方案及在社區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項 以 重性精神疾病患者出院信 息單 的書面形式 轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò) 有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的隨訪和康復(fù)指導(dǎo) 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò) 其個人信息以及有關(guān)重性精神疾病的 治療 康復(fù) 隨訪等信息將受到隱私保護(hù) 所有信息只用于提供服務(wù) 以上 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書 內(nèi)容 本人已仔細(xì)閱讀并理解 獲得了充分的知情同意權(quán) 為此 本人自愿做出以下選擇 并簽字 同意參加 不同意參加 簽字人 簽名 簽字時間 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 8 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名 姓名 編號編號 隨訪日期 年 月 日 危險性0 0 級 1 1 級 2 2 級 3 3 級 4 4 級 5 5 級 目前癥狀 1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他 自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情況1 良好 2 一般 3 較差 飲食情況1 良好 2 一般 3 較差 個人生活料理1 良好 2 一般 3 較差 家務(wù)勞動1 良好 2 一般 3 較差 生產(chǎn)勞動及工作1 良好 2 一般 3 較差 9 此項不適 用 學(xué)習(xí)能力1 良好 2 一般 3 較差 社會 功能 情況 社會人際交往1 良好 2 一般 3 較差 患病對家庭 社會的影響 1 輕度滋事 次 2 肇事 次 3 肇禍 次 4 自傷 次 5 自殺未遂 次 6 無 關(guān)鎖情況1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除 住院情況 0 從未住院 1 目前正在住院 2 既往住院 現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 住院患者有 無獲得經(jīng)費(fèi) 補(bǔ)助 0 無 1 有 9 不詳 實(shí)驗室檢查1 無 2 有 服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 藥物不良反應(yīng)1 無 2 有 治療效果1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 是否轉(zhuǎn)診1 否 2 是 轉(zhuǎn)診原因 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室 藥物 1 用法 每日 月 次 每次劑 量 mg 藥物 2 用法 每日 月 次 每次劑 量 mg 用藥情況 藥物 3 用法 每日 月 次 每次劑 量 mg 康復(fù)措施1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他 本次隨訪分類1 不穩(wěn)定 2 基本穩(wěn)定 3 穩(wěn)定 0 未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名 失訪原因 死亡 死亡日期 年 月 日 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù) 3 次失訪 其他 請說明 死亡原因 軀體疾病 自殺 他殺 意外 并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥 中毒性 肝炎 剝脫性皮炎 中毒性休克 水電解質(zhì)紊亂 其他 其他 請說明 注 此表為 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 之 重性精神及患者管理服務(wù)規(guī)范 附表 2 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 填表說明填表說明 1 目前癥狀 填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況 2 自知力 是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力 自知力完全 患者精神癥狀消失 真正認(rèn)識到自己有病 能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表 現(xiàn) 并認(rèn)為需要治療 自知力不全 患者承認(rèn)有病 但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力 自知力缺失 患者否認(rèn)自己有病 3 患病對家庭社會的影響 填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況 若未發(fā)生過 填寫 0 若發(fā)生過 填寫相應(yīng)的次數(shù) 4 實(shí)驗室檢查 記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗室檢查結(jié)果 包括在上級醫(yī)院 或其他醫(yī)院的檢查 5 服藥依從性 規(guī)律 為按醫(yī)囑服藥 間斷 為未按醫(yī)囑服藥 服藥頻次或數(shù)量 不足 不服藥 即為醫(yī)生開了處方 但患者未使用此藥 6 藥物不良反應(yīng) 如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng) 應(yīng)具體描述哪種藥物 以及何種不良反應(yīng) 7 此次隨訪分類 根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇 未訪到 指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者 8 是否轉(zhuǎn)診 根據(jù)患者此次隨訪的情況 確定是否要轉(zhuǎn)診 若給出患者轉(zhuǎn)診建議 填 寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱 9 用藥情況 根據(jù)患者的總體情況 填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱 并寫明 用法 10 康復(fù)措施 根據(jù)患者此次隨訪的情況 給出應(yīng)采取的康復(fù)措施 可以多選 11 下次隨訪日期 根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間 并告知患者和家屬 12 死亡原因 標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因 軀體疾病 選適合項目 其他請具體說明 腦出血 腦結(jié)核瘤 腦囊蟲病 肝膿 腫 肺動脈栓塞 急性肝壞死 中毒性菌痢 癲癇 尿毒癥 腦血管瘤 胰島細(xì)胞瘤 大 葉性肺炎 心肌梗死 中毒性肝炎 肝性腦病 腎性腦病 冠心病及心梗 腫瘤 其他 自殺 選適合項目 其他請具體說明 自縊 服毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 投河 撞車 跳樓 觸電 自焚 自刎 割腕 臥軌 其他 他殺 選適合項目 其他請具體說明 中毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 墜河 撞車 墜樓 觸電 縱火 刀刺 其他 意外 選適合項目 其他請具體說明 中毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 墜河 撞車 高墜 觸電 縱火 刀刺 跌倒 其 他 并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥 中毒性肝炎 剝脫性皮炎 中毒性休克 水電解質(zhì)紊亂 其他 其他 請說明 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 9 重性精神疾病失訪 死亡 患者登記表 報告期間 自 年 月 日 至 年 月 日 填報單位 報告人 填報時間 年 月 日 患者姓名性別年齡患者編號失訪原因 2 死亡原因 3 注 1 此表源于 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件 1 表 1 5 1 該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨訪醫(yī)生根據(jù)隨訪情況填寫 每月與隨訪表一 起錄入 國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng) 2 失訪原因 標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因 死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù) 3 次失訪 其他 請說明 3 死亡原因 標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因 軀體疾病 選適合項目 其他請具體說明 腦出血 腦結(jié)核瘤 腦囊蟲病 肝膿 腫 肺動脈栓塞 急性肝壞死 中毒性菌痢 癲癇 尿毒癥 腦血管瘤 胰島細(xì)胞瘤 大 葉性肺炎 心肌梗死 中毒性肝炎 肝性腦病 腎性腦病 冠心病及心梗 腫瘤 其他 自殺 選適合項目 其他請具體說明 自縊 服毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 投河 撞車 跳樓 觸電 自焚 自刎 割腕 臥軌 其他 他殺 選適合項目 其他請具體說明 中毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 墜河 撞車 墜樓 觸電 縱火 刀刺 其他 意外 選適合項目 其他請具體說明 中毒 精神藥物 農(nóng)藥 滅鼠藥 其他 墜河 撞車 高墜 觸電 縱火 刀刺 跌倒 其 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 他 并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥 中毒性肝炎 剝脫性皮炎 中毒性休克 水電解質(zhì)紊亂 其他 其他 請說明 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 10 重性精神疾病管理治療項目免費(fèi)藥物治療及住院補(bǔ)助 申請表 縣 區(qū) 街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 居 村 委會 患者姓名 性別 年齡 民族 工作單位 經(jīng)濟(jì)收入 元 月 元 年 家庭詳細(xì)地址 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式 電話 手機(jī) 診斷 治療情況 選項上打 1 門診治療 2 住院治 療 救助方式 在選項上打 1 免費(fèi)藥物治療 2 補(bǔ)助住院治療 1 寸 免冠照片 街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 居 村 委會居 村 委會 蓋章 蓋章 縣 區(qū) 疾病預(yù)防控制中心縣 區(qū) 疾病預(yù)防控制中心 蓋章 蓋章 市級疾病預(yù)防控制中心市級疾病預(yù)防控制中心 蓋章 蓋章 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 11 免費(fèi)用藥記錄表 患者姓名 編號 一 總體評估 1 診斷 2 目前肇事肇禍危險度分級 0 1 2 3 4 5 注 在相應(yīng)級別上打 二 免費(fèi)用藥方案 名稱 起始劑量 用藥途經(jīng) 藥物劑量調(diào)整原則 半年 可能出現(xiàn)的最主要副 作用及處理原則 藥物治療 其它 請說明 精神科 醫(yī)師 簽名日期 年 月 日 醫(yī)療質(zhì)管員簽名 日期 年 月 日 數(shù)據(jù)質(zhì)管員簽名 日期 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 11 免費(fèi)用藥記錄表 續(xù) 患者姓名 編號 三 第一次療效評價和治療方案調(diào)整 惡化嚴(yán)重?zé)o變化療效評價 穩(wěn)定無變化好轉(zhuǎn) 藥物名稱 調(diào)整劑量為 用藥途經(jīng) 可能出現(xiàn)的最主要副作用及處 理原則 治療方案調(diào) 整 其它 請說明 精神科醫(yī)師簽名日期 年 月 日 第二次療效評價和治療方案調(diào)整 惡化嚴(yán)重?zé)o變化療效評價 穩(wěn)定無變化好轉(zhuǎn) 藥物名稱 調(diào)整劑量為 用藥途經(jīng) 可能出現(xiàn)的最主要副作用及處 理原則 治療方案調(diào) 整 其它 請說明 精神科醫(yī)師簽名日期 年 月 日 醫(yī)療質(zhì)官員簽名 日期 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 數(shù)據(jù)質(zhì)官員簽名 日期 年 月 日 表 1 12 實(shí)驗室檢查記錄表 患者姓名 編號 根據(jù)所用藥物的特點(diǎn) 首次使用藥物1 3周后應(yīng)該進(jìn)行血常規(guī) 肝腎功能 心電圖等檢查 如果正常 可延長檢查間期至2 3月一次 請按照上述規(guī)定 按時進(jìn)行必要的實(shí)驗室檢查 并按照時間順序?qū)⒒灲Y(jié) 果記錄在此表格上并保留原始化驗及檢查單 填表人 項目檢查時間結(jié)果異常項目臨床處理 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 正常異常 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 正常異常 表 1 13 應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書 接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名 性別 年齡 現(xiàn)住址 省 自治區(qū) 直轄市 市 地 州 盟 縣 市 區(qū) 街道 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 社區(qū) 村 號 應(yīng)急醫(yī)療處置單位 全稱 根據(jù)目前所掌握的資料 現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)意見 在相應(yīng)處填寫或劃 該人員為 疾病名稱 疾病 的 患者 疑似患者 由于 已經(jīng) 可能 出現(xiàn) 危險行為 自傷自殺行為 嚴(yán)重或 急性藥物不良反應(yīng) 藥物過量 已經(jīng) 將給 本人或他人的身體 財物造成損失 需 要通過醫(yī)療措施予以制止或避免 根據(jù)現(xiàn)場情況判斷 必需立即對該人員采取 現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神 科門診留觀 精神科緊急住院治療 措施 一旦病情得到控制 對本人或他人的危險基本 消除 這種措施將予以解除 以上醫(yī)學(xué)意見已送達(dá)該人員的 監(jiān)護(hù)人 家屬 因客觀原因 注明原因 本醫(yī)學(xué)意見不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人 家屬 則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽 字證實(shí) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 時間 年 月 日 時 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2 時間 年 月 日 時 監(jiān)護(hù)人 家屬 意見 監(jiān)護(hù)人 家屬 簽名 時間 年 月 日 時聯(lián)系電話 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱 全稱 公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字 警號 聯(lián)系電話 時間 年 月 日 時 表 1 14 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 應(yīng)急醫(yī)療處置單位 患者姓名性別年齡患者編號 非本地患者填身份證號 第一處置地點(diǎn) 報告人報告時間 報告途徑 報告人身份 劃 監(jiān)護(hù)人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置開始時間處置結(jié)束時間 現(xiàn)場情況簡要描述 包括患者當(dāng)時的 表現(xiàn) 人員財產(chǎn)損 失 大致處置過程 等情況 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1 精神科護(hù)士 1 精神科醫(yī)師 2 精神科護(hù)士 2 公安機(jī)關(guān)名稱 簽字人 處置緣由 劃 輕度滋事 肇事肇禍 其他危險行為 自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 其他情況 主要處置措施 劃 現(xiàn)場臨時性處置 精神科門診 急診留觀 精神科緊急住院 會診 其他 診斷 確定診斷 疑似診斷 處置性質(zhì) 自愿治療 保護(hù)性治療 強(qiáng)制性治療 資料移交 精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 處置效果 有效 部分有效 無效 當(dāng)?shù)鼐幼?已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療 處置對象來源 當(dāng)?shù)鼐幼?沒有納入重性精神疾病管理治療 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 非本地常住居民 費(fèi)用支付方式 自費(fèi) 免費(fèi) 填報人 填報時間 年 月 日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 1 15 非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表 單位單位人數(shù) 人 人數(shù) 人 人次數(shù)人次數(shù) 輕度滋事 肇事肇禍 其他危險行為 自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 處置緣由 其他 現(xiàn)場臨時性處置 精神科門診 急診留觀 精神科緊急住院 會診 處置措施 其他 精神分裂癥 偏執(zhí)性精神病 分裂情感性障礙 雙相 情感 障礙 癲癇所致精神障礙 精神發(fā)育遲滯 伴發(fā)精神障礙 確定診斷 其他精神疾病診斷 疑似診斷 自愿治療 保護(hù)性治療 處置性質(zhì) 強(qiáng)制性治療 當(dāng)?shù)爻Ｗ?已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療 當(dāng)?shù)爻Ｗ?沒有納入重性精神疾病管理治療 本市 非常住居民 外市 處置對象來源 不詳 期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù) 總?cè)舜螖?shù) 注 1 人數(shù) 當(dāng)月發(fā)生過某行為 情況的人數(shù) 2 人次數(shù) 當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為 情況的次數(shù)之和 填報單位 填報單位 填報時間 填報時間 年年 月月 日日 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 附件 2 患者個案管理記錄手冊 建立日期 個案管理服務(wù)記錄手冊 患者姓名 患者編號 性 別 出生年月 居住地址 郵編 聯(lián)系電話 街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱 行政區(qū)劃編碼 居 村委會名稱 編碼 居 村委會聯(lián)系人 電 話 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 一 個案管理基本信息部分 患者編號 填表人 填表日期 年 月 日 請在符合的項目上畫 或者填寫相應(yīng)內(nèi)容 身份證號工作單位 監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系方式 婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說明的婚姻狀況 共同居住者 1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟姐妹 8 親戚 9 朋友 10 同學(xué) 11 同事 12 無 經(jīng)濟(jì)狀況1 好 2 一般 3 較差 4 貧困 按當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn) 門診1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療 曾住精神?？漆t(yī)院 綜合醫(yī)院精神專科 次 既往 治療 情況 住院末次出院日期 年 月 日 末次住院醫(yī)院 有無殘疾證 無 有 殘疾類別和等級 鑒定時間 進(jìn)入個案管理前是 否已納入基礎(chǔ)管理 無 有 如有 起始時間 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 二 個案管理隨訪部分 1 基礎(chǔ)隨訪 填寫 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 之附表 2 重性精神疾病患 者隨訪服務(wù)記錄表 2 個案管理計劃 制定日期 年 月 日 制定次數(shù) 請?zhí)顚憯?shù)字 第 次 危險性評估0 級 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 目前就醫(yī)方式 1 門診 2 住院 3 社區(qū)治療 4 社區(qū)康復(fù) 5 自購藥物 6 未 治 如未治 未治原 因 1 經(jīng)濟(jì)條件不允許 2 覺得病已好 3 對治療無信心 4 藥物不良反應(yīng) 5 其他 目前管理級別1 一級管理 2 二級管理 3 三級管理 4 四級管理 服藥方式 1 自行服藥 2 他人提醒服藥 3 強(qiáng)制給藥 含暗服 4 注射給藥 5 多途徑 6 醫(yī)囑停藥 7 自行停藥 藥物不良反應(yīng) 0 無 1 震顫 2 靜坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩暈 5 乏力 6 嗜睡 7 惡心 8 便秘 9 呼吸困難 10 月經(jīng)紊亂 11 體重增加 12 QTc 延長 13 其他 請簡述 康復(fù)地點(diǎn)1 未落實(shí) 2 在家 3 社區(qū) 4 其他地點(diǎn) 勞動收入水平1 無 2 有 元 月 下階段擬 管理級別 1 一級管理 2 二級管理 3 三級管理 4 四級管理 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 個體服務(wù)計劃中需要考慮的領(lǐng)域 1 精神健康狀況 2 身體健康狀況 3 個人和他人的安全 4 個人對疾病的反應(yīng) 5 藥物 治療的管理 6 復(fù)發(fā)的早期征兆 7 友誼 社會關(guān)系 8 應(yīng)對壓力能力 9 工作 休閑 教育 10 日常生活技能 11 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng) 12 收入 13 居住狀況 14 權(quán)利 和主張 個案管理明細(xì)計劃單 由個案管理員和患者協(xié)商制定 1 現(xiàn)況評估 明確問題2 確定目標(biāo) 制訂指標(biāo)3 采取策略 4 責(zé)任人 完成時間 患者簽字 個案管理員簽字 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 三 個案管理效果季度評估 年度 欄 1 的主要問題欄 2 的目標(biāo)和指標(biāo) 欄 3 采取的治療和康復(fù) 策略 欄 4 責(zé)任人欄 4 是否按時完成 評估日期 月 日全部 調(diào)整 部分 調(diào)整 無調(diào) 整 完全 達(dá)到 部分 達(dá)到 未達(dá) 到 完全 落實(shí) 部分 落實(shí) 未落 實(shí) 全部 落實(shí) 部分 落實(shí) 未落 實(shí) 全部 按時 部分 按時 未按 時 病情總體評估 與入組時相比 社會功能狀況 與入組時相比 填寫 0 7 評分 評估日期 月 日未評 0 分 明顯 好轉(zhuǎn) 1 分 部分 好轉(zhuǎn) 2 分 稍好 轉(zhuǎn) 3 分 無變 化 4 分 稍惡 化 5 分 明顯 惡化 6 分 嚴(yán)重 惡化 7 分 個人 生活 料理 家務(wù) 勞動 生產(chǎn) 勞動 及工 作 學(xué)習(xí) 能力 社會 人際 交往 社會 功能 總評 評估 人簽 名 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 填表說明 1 個案管理服務(wù)記錄手冊 以下簡稱 手冊 由三部分構(gòu)成 基本信息 隨訪和年度評 估 其中隨訪部分由基礎(chǔ)管理的隨訪表和個案管理計劃共同構(gòu)成 2 手冊 是個案管理組對患者進(jìn)行隨訪記錄的原始資料 每一位參加個案管理的患者專用 一冊 3 手冊 由個案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時逐項填寫 實(shí)行 誰隨訪 誰 記錄 的原則 城市患者的 手冊 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保管 農(nóng)村患 者的 手冊 由村衛(wèi)生室保管 如無衛(wèi)生室 由村委會保管 保管者要注意保密 4 手冊 記錄從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況 在適合患者情況的選項上畫 在隨訪中如果發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時 要及時修訂 個案管理基本信息部分的填表說明 5 有無殘疾證 指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證 記錄殘疾的類別和等級 如精神殘疾一級 多重殘 疾二級 個案管理隨訪部分填表說明 6 目前社會功能 依據(jù)對知情人的詢問和隨訪者觀察評定 個人生活料理好 指能夠保持個人身體 衣飾 住處的整潔 大小便習(xí)慣 進(jìn)食 等 中 生活自理差 差 生活不能自理 影響自己和他人 家務(wù)勞動 好 指能夠正常完成應(yīng)承擔(dān)的家務(wù)勞動 中 指家務(wù)勞動的數(shù)量不足和 或質(zhì)量差 差 幾乎不承擔(dān)家務(wù)勞動 生產(chǎn)勞動及工作 好 指有工作和職業(yè)活動的能力 質(zhì)量和效率 遵守紀(jì)律和規(guī)章制 度 努力完成生產(chǎn)任務(wù) 在工作中與他人合作等 發(fā)展新的興 趣或計劃 中 水平明顯下降 出現(xiàn)問題 或需減輕工作 對進(jìn)步和未來不關(guān)心 差 無法工作 或在工作中發(fā)生嚴(yán)重問題 完全不關(guān)心進(jìn)步和未來 沒有主動性 對未來不考慮 此項不適用 指不是因為工作能力問題 而是其他特殊原因而不需勞動或工作 學(xué)習(xí)能力 不僅指在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力 好 指有學(xué)習(xí)新事物和參與相關(guān)活動的能力 成績和效率 在學(xué)習(xí) 環(huán)境中與他人友好的相處等 了解和關(guān)心單位 周圍 當(dāng)?shù)睾?全國的重要消息和新聞 中 學(xué)習(xí)能力 成績和效率明顯下降 出現(xiàn)問題 不大關(guān)心周圍和 時事 差 無法正常學(xué)習(xí) 以至于對新事物的了解顯著不足 完全不問不 聞周圍和時事 社會人際交往好 能夠得體 主動地和他人交往 能夠參與家庭及社會的活動 中 確有回避他人的情況 經(jīng)說服仍可克服 不主動參加某些應(yīng)該 且可能參加的 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 差 嚴(yán)重退縮 說明無效 不參加任何家庭或社會活動 個案管理計劃部分填表說明 7 目前就醫(yī)方式可多選 8 康復(fù)地點(diǎn)可多選 9 個案管理明細(xì)計劃單的制訂和填寫 一個完整的個體服務(wù)計劃包括以下幾個環(huán)節(jié) 現(xiàn)況評估 明確問題 確定目標(biāo) 制訂指標(biāo) 采取策略 明確責(zé)任 檢查進(jìn)度 第一步 評估現(xiàn)況 對個案的評估是基于精神狀況 軀體狀況 危險性 社會支持 殘疾情況 經(jīng)濟(jì)狀況等全 方位的 由于每一位精神殘疾者的社會功能缺損是不同的 所以有效的康復(fù)措施是針對個體的 具體而實(shí)際的功能缺損情況來進(jìn)行的 通過評估 找出精神康復(fù)方面的主要問題 為日后實(shí)施 康復(fù)策略提供依據(jù) 評估時 需要涉及這14個方面 1 精神健康狀況可采取不定式的精神檢查方式或定式的量表測查 注意關(guān)注情緒狀 態(tài) 2 身體健康狀況采用系統(tǒng)回顧的方式詢問病人的主觀感覺 做系統(tǒng)的體格檢查 輔 助檢查 明確醫(yī)學(xué)診斷 3 個人和他人的安全 評估本人安全和對他人的安全 可參考危險性5級評估 有無 涉及司法的問題 轉(zhuǎn)診來源 4 個人對疾病的反應(yīng)指患者對自身精神疾病的發(fā)生 癥狀 治療的理解 對疾病治 療和康復(fù)的期望 因疾病帶來的壓力和恥感 5 藥物治療的管理目前治療是否恰當(dāng) 治療是否有效 對治療的依從性 藥物不良反 應(yīng)的處置 6 復(fù)發(fā)的早期征兆 觀察和探索患者可能存在的早期復(fù)發(fā)跡象 如睡眠狀況變化 對 外界的敏感度變化等 7 友誼 社會關(guān)系 友誼及社會關(guān)系 朋友數(shù)量 友誼時間長短 與朋友的關(guān)系和接觸的頻度 是否喜歡 和其他人在一起 還是寧愿獨(dú)處 需要他人的幫助來維持人際關(guān)系 與家庭接觸的頻度 父母 兄弟姐妹 子女 婚姻狀況 關(guān)系如何 8 應(yīng)對壓力能力 指應(yīng)對癥狀和認(rèn)識早期癥狀的能力 應(yīng)對環(huán)境壓力的能力 求助方 式 解決問題的方式 9 工作 休閑 教育 時間管理 能夠按時赴約 工作或其他日?；顒邮貢r 能夠獨(dú)立的安排時間 一般 每天的日程 休閑活動 能 不能看電視 看電影 下餐館 聽音樂 體育運(yùn)動 興趣愛好 以上 活動的頻率 教育經(jīng)歷 10 日常生活技能 日常個人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行 需人提醒 需要督導(dǎo)還是不能完 成 交流溝通的能力 口語能否與他人進(jìn)行溝通 能否主動發(fā)起與人進(jìn)行交談 會 用電話 會使用電話需要別人幫忙 會應(yīng)答電話 撥電話號碼 查找電話號碼 11 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng) 主要評估來自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源 病人家庭情況 家庭成員對病人的態(tài)度 情感表達(dá)的情況 病人有無監(jiān)護(hù)人 監(jiān)護(hù)人 詳細(xì)情況 家庭關(guān)系如何 有無家庭暴力或虐待 家庭經(jīng)濟(jì)狀況 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 社區(qū)支持 可否得到社區(qū)醫(yī)療 可否得到來自民政 殘聯(lián)的照顧 有無可適用的社區(qū) 內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等 12 收入 有無勞動收入 是否享受政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼 13 居住狀況 病人和誰共同生活 住房情況 14 權(quán)利和主張權(quán)利和維權(quán) 有無人權(quán)受到侵害 第二步 明確問題 根據(jù)評估的情況 明確主要的問題 記錄在表格第1欄 現(xiàn)況評估 明確問題 中 作為 確定目標(biāo)和提供各項服務(wù)的依據(jù) 在不同的階段 主要問題可能不同 一般來講 每次評估后 設(shè)定的主要問題不能太多 以不超過三個為宜 比如說 某個病人評估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定 家庭成員對治療失去信心 那么主要問題就是治療問題 家庭對疾病的態(tài)度問題 明確了主要 問題 今后的服務(wù)和康復(fù)措施才有針對性 第三步 確定目標(biāo) 根據(jù)第1欄中明確的問題 有針對性地進(jìn)行康復(fù) 所有責(zé)任人 包括個案管理員 患者和 家屬 經(jīng)充分討論后 共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo) 填入第2欄 譬如 某個 病人的主要問題是始動性差 個人生活非常懶散被動 他的近期目標(biāo)就是主動料理個人生活 遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動 康復(fù)目標(biāo)的制定要切實(shí)可行 病人能夠做得到 第四步 制訂指標(biāo) 根據(jù)確定的目標(biāo) 制定幾個細(xì)化的客觀指標(biāo)來檢驗康復(fù)的效果 記錄在第2欄 這些指標(biāo) 要切合實(shí)際 有可操作性 比如對生活懶散的病人 康復(fù)成功的指標(biāo)可能是 按時起床 每周 洗澡一次 自覺洗漱 對于幾乎完全康復(fù)的病人 康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè) 走入社會 第五步 采取策略 個案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)2個部分 醫(yī)療部分主要包括病史采集 患者精神 軀體狀況 危險性 服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估 制定用藥方案 生活職業(yè)能力康復(fù) 部分主要包括患者個人日常生活 家務(wù)勞動 家庭關(guān)系 社會人際交往 社區(qū)適應(yīng) 職業(yè)與學(xué) 習(xí)狀況 康復(fù)依從性與主動性檢查評估 提出康復(fù)措施等 記錄在第3欄 制定和實(shí)施患者個案管理策略首先應(yīng)該從保證醫(yī)療開始 有條件的地方 逐步增加生活職 業(yè)能力康復(fù) 第六步 明確責(zé)任 在個案管理中 病人 家屬和個案管理員都是非常重要的角色 缺一不可 個案管理中 病人 家屬和個案管理員是一個工作的團(tuán)隊 或者說是為了達(dá)到病人回歸社會的目的而組成的 一個聯(lián)盟 所以 作為團(tuán)隊成員或者盟員 其出發(fā)點(diǎn)和目的都是一致的 所以 在制定個體服 務(wù)計劃時 三者的參與和協(xié)商是非常必要的 病人是服務(wù)對象 又是團(tuán)隊成員 因此 單純的 病人身份 對他們顯然不適用 他們要 按照既定的計劃去做 做好了可以受到獎勵和表揚(yáng) 做不好要受到批評或懲罰 家屬在病人康復(fù)中作用明顯 因為病人的很大部分時間是和家庭成員共同度過的 家屬要 在個案管理人員的指導(dǎo)下 監(jiān)督計劃的實(shí)施 調(diào)解家庭情感表達(dá) 個案管理人員是團(tuán)隊中的專業(yè)人員 他要對個體服務(wù)計劃的科學(xué)性 可行性負(fù)責(zé) 提供精 神病學(xué)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù) 對計劃實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督和檢查 制訂個案管理計劃要明確責(zé)任人 記錄在第4欄中 第七步 檢查進(jìn)度 由于精神疾病的特點(diǎn) 個體服務(wù)計劃顯然要兼顧短期和長期利益 根據(jù)病人的特點(diǎn)和病情 按工作規(guī)范要求 數(shù)周或數(shù)月檢查一次進(jìn)度 評估所制訂指標(biāo)的完成情況 并制訂下一步個體 服務(wù)計劃 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 10 個案管理效果季度評估 每 3 個月評估 1 次 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 附件 3 重性精神疾病管理治療工作年度報表 表 3 1 寧夏 市 縣 區(qū) 重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表 時限 時限 年年 填報人 填報人 審核人 審核人 報告單位 報告單位 蓋章 蓋章 全省 自治區(qū) 直轄市 地市總數(shù) 全省 自治區(qū) 直轄市 地市總數(shù) 縣區(qū)總數(shù) 縣區(qū)總數(shù) 中央轉(zhuǎn)移地方重性精神病管理治療項目其他項目 本級經(jīng)費(fèi) 合計 萬元 需方補(bǔ)助 萬元 能力建設(shè) 萬元 工作經(jīng)費(fèi) 萬元 數(shù)量 個 覆蓋 人口 萬人 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 數(shù)量 個 覆蓋 人口 萬人 本級 經(jīng)費(fèi) 萬元 中央經(jīng)費(fèi) 省級省級 省級經(jīng)費(fèi) 本年度開展工作 地市級地市級 其中 新增數(shù)量 本年度開展工作 區(qū)縣級區(qū)縣級 其中 新增數(shù)量 經(jīng)費(fèi)合計 填表說明 1 該表由縣區(qū) 地市 省級分別填寫 按照縣區(qū) 地市 省級 國家順序逐級匯總上報 2 將上年度 1 月 1 日 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫進(jìn)度報表 以書面形式逐級上報 縣 區(qū) 疾控中心于每個工作執(zhí)行年度結(jié)束后的次月 10 日前報市級疾控中心 市級 15 日前報自治區(qū)疾控中心 各級同時抄報同級衛(wèi)生行政部門 3 涂黑且劃橫線的方框不用填寫 4 請注明 本年度新增地市名稱 5 請注明 本年度新增區(qū)縣名稱 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 3 2 寧夏 市 縣 區(qū) 重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報表 報表時限 自 年 月 日至 年 月 日 填報人 審核人 報告單位 蓋章 省級地市級區(qū)縣級街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 人員數(shù)量人員數(shù)量人員數(shù)量人員數(shù)量機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 精神?？漆t(yī)院 綜合醫(yī)院精神科 其他醫(yī)院 疾控中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 合 計 填表說明 1 該表按照縣區(qū) 地市 省級 國家順序逐級匯總上報 2 將上年度 1 月 1 日 12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫進(jìn)度報表 以書面形式逐級上報 縣 區(qū) 疾控中心于每個工作執(zhí)行年度結(jié)束后的次月 10 日前報市級疾控中心 市級 15 日前報自治區(qū)疾控中心 各級同時抄報同級衛(wèi)生行政部門 3 涂黑且劃橫線的方框不用填寫 4 人員數(shù)量 包括專職 全職 人員和兼職人員 專職 全職 人員按照實(shí)際人數(shù)統(tǒng)計 兼職人員應(yīng)折算成全職人員的人數(shù) 折算方法為 每個人全 年實(shí)際付出的工作時間占全年工作時間的百分比之和 例如醫(yī)生甲全年有 30 時間參與工作 按 0 3 名計算 醫(yī)生乙有 50 時間參與工作 按 0 5 名計算 兩人合計 0 8 名 資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 精品文檔 表 3 3 寧夏 市 縣 區(qū) 重性精神疾病患者危險行為發(fā) 生情況及解鎖情況年度報表 報表時限 自 年 月 日至