抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(最新).ppt

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物的概況 指導(dǎo)原則 起草的背景 指導(dǎo)原則 的具體內(nèi)容我院使用抗菌藥物的情況分析 內(nèi)容提綱 指導(dǎo)原則 涉及的范圍 主要限于治療細(xì)菌 支原體 衣原體 立克次體 螺旋體 真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物 不包括病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物 一 抗菌藥物概述 抗菌藥物的概述 磺胺類 百浪多息 磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn)開(kāi)創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾病得到控制 1935年Domagk發(fā)現(xiàn)百浪多息對(duì)鏈球菌感染的小鼠有保護(hù)作用 后者成第一個(gè)抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床 1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素 1941年上市 標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代 1928年青霉菌 1935年百浪多息1940年提純青霉素 并用于臨床 1940 1950年鏈霉素 1944 氯霉素 多粘菌素 1947 金霉素 1948 土霉素 1950 紅霉素 1952 卡那霉素 1957 利福霉素 1957 1959年分離提純出青霉素母核6 氨基青霉烷酸 1960 1970年慶大霉素 妥布霉素 竹桃霉素 螺旋霉素 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問(wèn)世 1970 1980年半合成青霉素問(wèn)世 推出酰脲類青霉素 頭孢菌素迅速發(fā)展 硫霉素被發(fā)現(xiàn) 同時(shí)第一個(gè) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸問(wèn)世1980 1990年第三代頭孢菌素 新型 內(nèi)酰胺類 喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展 1980 2000年新型 內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類 碳青霉烯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 口服高效頭孢菌素等問(wèn)世 喹諾酮類新品種的開(kāi)發(fā) 側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜 改變藥代動(dòng)力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng) 第四代頭孢菌素出現(xiàn) 抗菌藥物的大爆發(fā) 內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 螺旋霉素 克拉霉素 阿奇霉素氨基糖苷類 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 阿米卡星四環(huán)素類 四環(huán)素 土霉素 多西環(huán)素喹諾酮類 沙星 家族磺胺類 磺胺嘧啶 磺胺異惡唑 磺胺多辛硝基呋喃類 呋喃妥因 呋喃唑酮多肽類 桿菌肽 多粘菌素類 抗菌藥物的大爆發(fā) 二 指導(dǎo)原則 起草的背景 抗菌藥物萬(wàn)用靈藥 隨著時(shí)間的流逝 抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性 二重感染 院內(nèi)感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染 死灰復(fù)燃 雖然新的 強(qiáng)力廣譜抗菌藥物不斷開(kāi)發(fā)上市 但人類與細(xì)菌性感染的斗爭(zhēng)卻沒(méi)有因此而輕松 反而變得更加激烈 究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果 中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一 由此造成的細(xì)菌耐藥性和藥源性疾病的問(wèn)題尤為突出 每年約有三萬(wàn)兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬镌斐啥@ 其中95 以上為氨基糖苷類抗生素 僅提前使用第三代頭胞這一項(xiàng) 就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元 抗生素濫用年損失800億元225例藥源性死亡中 由抗菌藥物引起的97例 占43 1 耐藥性毒副反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào) 二重感染和院內(nèi)感染資源有限 研發(fā)費(fèi)用非常昂貴 抗菌藥物擺在我們面前的問(wèn)題 抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是導(dǎo)致目前濫用的一項(xiàng)非常重要的原因 WHO于2000年發(fā)布了 遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略 其中制定 抗微生物應(yīng)用指南 是其重要的內(nèi)容之一 抗菌藥物指導(dǎo)原則 起草背景 抗菌藥物指導(dǎo)原則 起草經(jīng)過(guò) 2001年11月衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定 共同組織起草 指導(dǎo)原則 2004年5月論證修訂后形成終稿 2004年8月19日頒布實(shí)施 三 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 指導(dǎo)原則 目錄 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療 指導(dǎo)原則 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 一 臨床治療性用藥的基本原則 診斷為細(xì)菌感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物 病例一 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定 品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合應(yīng)用 病例1無(wú)指針濫用抗生素 男性患者 36歲 單純發(fā)熱1個(gè)月 體溫波動(dòng)于38 左右 外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類均不高 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能明確診斷 但是卻按照細(xì)菌感染先后使用了包括喹諾酮類 氨基糖苷類 頭孢菌素類抗菌藥物多達(dá)十余種抗菌藥物 體溫不僅沒(méi)有減退 反而逐漸升高 入我院時(shí)體溫39 精神萎靡 胃納極差 不愿下床活動(dòng) 體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部有數(shù)十個(gè)成串的腫大的細(xì)小淋巴結(jié) 可活動(dòng) 沒(méi)有壓痛 外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類不高 嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)亦正常 反復(fù)血液培養(yǎng)沒(méi)有找到細(xì)菌 骨髓穿刺檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常 其他各項(xiàng)檢查均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可供確診的依據(jù) 擬行頸部淋巴結(jié)活檢 入院時(shí)根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果 認(rèn)為感染的依據(jù)不足 所以停止使用任何抗細(xì)菌藥物 同時(shí)積極進(jìn)行相關(guān)檢查 停藥后第二天體溫開(kāi)始下降 第三天接近正常 第四天完全正常 此時(shí)原來(lái)腫大的頸部淋巴結(jié)不可觸及 也就無(wú)法進(jìn)行淋巴活檢 繼續(xù)觀察一周體溫不再上升 病人一般情況迅速改善 恢復(fù)健康 一般宜用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時(shí) 但是 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈 并防止復(fù)發(fā) 給藥途徑 輕癥感染可接受口服給藥者 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染 全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥 以確保藥效 病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 不宜吸收 不宜耐藥 不宜致過(guò)敏 不常使用 給藥療程 抗菌藥物的聯(lián)合治療 凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí) 不要使用第二種和第三種 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針 1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 2 單一抗菌藥物不能控制混合感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染 例如 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥等 4 需長(zhǎng)程治療 但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 例如結(jié)核病 慢性骨髓炎等 5 聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng) 聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用 為了防止二重感染 延遲耐藥性的產(chǎn)生 一般用二聯(lián)即可 最多不超過(guò)三聯(lián) 二 臨床預(yù)防性用藥的基本原則 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何細(xì)菌入侵 則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 長(zhǎng)期預(yù)防用藥 常不能達(dá)到目的患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 預(yù)防用藥可能有效 原發(fā)疾病不能治愈或緩解者 如免疫缺陷者 預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 外科手術(shù)預(yù)防用藥 基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 決定是否預(yù)防用藥1 清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素 僅在以下情況手術(shù)范圍大 時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)涉及重要臟器 異物植入手術(shù) 高齡或免疫缺陷者等高危人群2 清潔 污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 3 污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 4 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù) 屬抗菌藥物治療性應(yīng)用 不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 二 臨床預(yù)防性用藥的基本原則 藥物品種的選擇視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染 應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 選用的抗菌藥物必須是療效肯定 安全 使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種 外科手術(shù)預(yù)防用藥 1 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定 2 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量 頭孢唑啉1 2g 頭孢拉定1 2g 頭孢呋辛1 5g 頭孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 對(duì) 內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者 可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌 鏈球菌感染 可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染 必要時(shí)可聯(lián)合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 如進(jìn)行人工材料植入手術(shù) 如人工心臟瓣膜置換 永久性心臟起搏器置入 人工關(guān)節(jié)置換等 也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染 給藥方法在術(shù)前0 5 2小時(shí)內(nèi)給藥 或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥 如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí) 或失血量大 1500ml 可手術(shù)中給予第2劑 覆蓋時(shí)間清潔手術(shù) 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí) 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 手術(shù)時(shí)間較短 2小時(shí) 的清潔手術(shù) 術(shù)前用藥一次即可 清潔污染手術(shù) 預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí) 必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí) 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng) 對(duì)于已經(jīng)感染的患者 按治療性應(yīng)用的原則而定 外科手術(shù)預(yù)防用藥 三 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 基本原則盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度 病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 避免使用氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 氟胞嘧啶 伊曲康唑 靜脈 不宜選用四環(huán)素 土霉素 特比奈芬 呋喃妥因 萘啶酸 腎功能減退用藥調(diào)整 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 主要由肝臟清除的藥物 肝功能減退時(shí)清除明顯減少 但無(wú)明顯毒性 可正常應(yīng)用 紅霉素 林可霉素 克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝 肝功能減退時(shí)清除減少 并可導(dǎo)致毒性反應(yīng) 氯霉素 利福平 紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄 肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量 內(nèi)酰胺類慎用 林可霉素 培氟沙星 異煙肼 活動(dòng)性肝炎時(shí)避免 避免 紅霉素酯化物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性 B 酮康唑 咪康唑 磺胺藥 特比奈芬 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí) 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2 3 1 2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用 使給藥方案?jìng)€(gè)體化 新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 生理特點(diǎn) 新生兒肝腎均為發(fā)育完全 肝酶分泌不足或缺乏 腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物氯霉素 磺胺藥 喹諾酮類 四環(huán)素類 氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用 以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案 妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者 如四環(huán)素 喹諾酮類 妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者 如氨基糖苷類 萬(wàn)古霉素等 妊娠期避免應(yīng)用 確有應(yīng)用指征時(shí) 須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用 以保證用藥安全有效藥毒性低 對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響 也無(wú)致畸作用者 妊娠期感染時(shí)可選用 青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況 FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A級(jí) 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 安全使用B級(jí) 在動(dòng)物生殖性研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響 人類研究資料不充分 或?qū)?dòng)物有毒性 但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 慎用C級(jí) 動(dòng)物研究顯示毒性 人體研究資料不充分 但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 充分權(quán)衡利弊D級(jí) 有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù) 但仍可能受益多 權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)密觀察X級(jí) 對(duì)人類致畸 危險(xiǎn)性大于受益 禁用 常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí) 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 藥物可自乳汁分泌 無(wú)論乳汁中藥物濃度如何 均存在對(duì)乳兒潛在的影響 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí) 均宜暫停哺乳 指導(dǎo)原則 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 一 抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn) 臨床療效 細(xì)菌耐藥 不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況 藥品價(jià)格等因素 將抗菌藥物分為非限制使用 限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級(jí)原則非限制使用安全 有效 不宜耐藥 價(jià)格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯 不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù) 以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物 新上市的抗菌藥物 療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者 價(jià)格昂貴 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級(jí)管理辦法 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 指導(dǎo)原則 參照 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者 首先選用非限制使用抗菌藥物 嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染 病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí) 可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級(jí)管理辦法 臨床醫(yī)師 非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上 限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù) 經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名 特殊使用抗菌藥物 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物 僅限于1天用量 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 歸為 特殊使用 的抗菌藥物 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢噻利 碳青霉烯類抗菌藥物 亞胺培南 西司他丁 美羅培南 帕尼培南