腫瘤內(nèi)科學(xué)考試必備,腫瘤學(xué)碩士博士生必備,腫瘤學(xué)入門基礎(chǔ)

精品文檔腫瘤內(nèi)科學(xué) 一 腫瘤內(nèi)科基本概念細(xì)胞周期：處于增殖的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)過(guò)程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。細(xì)胞周期非特異性藥物：可作用于細(xì)胞周期中的各個(gè)階段，對(duì)整個(gè)細(xì)胞周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。細(xì)胞周期特異性藥物：只針對(duì)某一時(shí)期的細(xì)胞有殺傷作用。根治性化療：對(duì)可治愈的敏感性腫瘤，如急淋白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌，使用由作用機(jī)制不同、毒性發(fā)應(yīng)各異、而且單用有效的藥物所組成的聯(lián)合化療方案多個(gè)療程，間歇期盡量縮短以求完全殺滅。輔助化療：根治性手術(shù)后施行的化療，實(shí)質(zhì)上是根治性治療的一部分。新輔助化療：是指手術(shù)或放射治療前使用的化療。單用手術(shù)或放療難以根除的腫瘤，化療后有利于隨后的手術(shù)或放療的施行。姑息性化療：以減輕癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量為目的的化療。研究性化療：指探索性的新藥或新化療方案的臨床試驗(yàn)。v劑量強(qiáng)度：每周藥物按體表面積每平方米的劑量（mg/m2.wk），而不計(jì)較給藥途徑。相對(duì)劑量強(qiáng)度是和標(biāo)準(zhǔn)劑量之比?；熤芷冢褐敢淮位熕幬镏委熼_(kāi)始的日期到下一次的化療開(kāi)始前的一段時(shí)間。周期長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性與細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定。多藥耐藥性：指癌細(xì)胞接觸一種抗癌藥物后，產(chǎn)生對(duì)多種結(jié)構(gòu)上迥然不同、作用原理各異的其他抗癌藥物的抗藥性。個(gè)體化治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤負(fù)荷情況來(lái)具體確定化療劑量與化療周期長(zhǎng)短。綜合治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，合理的、有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。腫瘤內(nèi)科治療適應(yīng)證 對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤; 已無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人;對(duì)化療療效較差的腫瘤，可采用特殊給藥途徑或特殊給藥方法，以便獲得較好的療效，如原發(fā)性肝癌采用介入治療;癌性胸、腹腔和心包積液，采用腔內(nèi)給藥。;腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)高壓的的病人，通過(guò)化療減輕癥狀。;有化療、生物治療指征的綜合治療病人，手術(shù)前后需輔助化療的病人。禁忌證白細(xì)胞總數(shù)低于4.0109/L或血小板數(shù)低于801012/L者。肝、腎功能異常者。心臟病心功能障礙者，不能選用蒽環(huán)類藥物。一般狀況衰竭者，有嚴(yán)重感染者。食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。過(guò)敏體質(zhì)應(yīng)慎用。v注意事項(xiàng)治療中應(yīng)密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化;年齡65歲以上或一般狀況較差者應(yīng)酌情減量;有骨髓轉(zhuǎn)移者密切注意觀察;既往化療、放療后骨髓抑制嚴(yán)重者用藥應(yīng)注意;全骨盆放療后病人應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況用藥;嚴(yán)重貧血的病人應(yīng)先糾正貧血v停藥指征白細(xì)胞總數(shù)低于4.0109/L或血小板數(shù)低于801012/L時(shí)，應(yīng)停藥觀察。肝腎功能或心肌損傷嚴(yán)重者。感染發(fā)熱，體溫在38以上。出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔，肺大咯血用藥二周期，腫瘤病變惡化，可停用此方案，改換其他方案癌痛治療 1抗腫瘤治療v 2癌痛的藥物治療.v三階梯止痛法：原則 口服給藥；按時(shí)給藥；按階梯給藥；用藥應(yīng)個(gè)體化 3其他治療方法心理治療 物理治療 神經(jīng)阻滯v腫瘤的綜合治療定義根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。腫瘤綜合治療 合理有計(jì)劃的綜合治療已在相當(dāng)多的腫瘤中取得較好的療效，近三十年來(lái)綜合治療已取代傳統(tǒng)的單一治療，而且在相當(dāng)多的腫瘤中提高了治愈率。綜合治療的原則： v 目的明確，安排的順序要符合腫瘤生物學(xué)規(guī)律 病人的機(jī)體狀況：特別是骨髓功能和免疫如何，與腫瘤的對(duì)比如何。 局限與播散，哪一個(gè)是主要威脅(或首先需要解決的問(wèn)題)。 治療給病人帶來(lái)的益處或負(fù)擔(dān) v安排要合理，在充分衡量正邪、局限與播散的情況下，如何制定合理、有計(jì)劃的綜合治療方案也很重要，這需要很多學(xué)科的醫(yī)生的充分討論和協(xié)商。綜合治療的幾種模式v 傳統(tǒng)模式：即對(duì)于比較局限的腫瘤先手術(shù)，以后根據(jù)手術(shù)情況加用放療及/或化療。乳腺癌是成功的例子。 v 術(shù)前放化療：對(duì)于局部晚期或已有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可先做化療或放療，以后在行手術(shù)。有些腫瘤局部較晚但尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此模式常可取得較好療效。 v 通過(guò)化療及/或放療使不能手術(shù)的病人變?yōu)榭墒中g(shù)成功的例子已有很多，比較突出的是小細(xì)胞肺癌。 v 同時(shí)放化療，即所謂的尤文氏瘤模式 v 不能手術(shù)的病人放療和化療的安排，多主張先做化療，或化療與放療同時(shí)進(jìn)行。因放療后的纖維化引起血管閉塞使化療藥物很難進(jìn)入。腫瘤內(nèi)科療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量的病變完全緩解（CR）：所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上。部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上。好轉(zhuǎn)（MR）:腫瘤病灶兩徑乘積縮小25%以上，但25%，或出現(xiàn)新病灶?？偩徑饴剩篊R+PRv不可測(cè)量的病變 v CR 所有的癥狀、體征完全消失至少4周 PR 估計(jì)腫瘤大小減少50%或大于50%，至少4周。v NC 病情無(wú)明顯變化至少4周，估計(jì)腫瘤大小減少不足50%，增大不到25%。 PDv 有新病變出現(xiàn)，或原有病變估計(jì)增大25%或超過(guò)25%。骨轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CRv X線或核素掃描等檢查，原有病變完全消失，持續(xù)4周以上。 PR 溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變之密度減低，持續(xù)4周以上。 NC 病變無(wú)明顯變化，由于骨病變的變化比較緩慢，所以判定NC至少在開(kāi)始治療的第8周后。 PD 原有病灶擴(kuò)大及或出現(xiàn)新病灶。腫瘤內(nèi)科病例書寫要點(diǎn) 主訴中有癥狀和時(shí)間v 診斷時(shí)間和依據(jù)應(yīng)寫清楚，病理結(jié)果要具體描寫 多次抗腫瘤治療的病人，要列表說(shuō)明v 治療起止日期；治療方法；療效評(píng)定的結(jié)果； 復(fù)發(fā)日期和部位及緩解期；不良反應(yīng) 近期病情變化和目前癥狀與程度 一般生命體征，身高、體重、體表面積和一般情況評(píng)分v 腫瘤情況v 輔助檢查 化療前計(jì)劃與化療后小結(jié)v 化療前計(jì)劃 v 化療后小結(jié) 診斷 化療日期v 診斷依據(jù) v 化療方案 化療目的 劑量用法v 化療方案 v 總量周期數(shù) 觀察指標(biāo) 不良反應(yīng)v 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)依據(jù)緩解期、生存期 緩解時(shí)間： CR(完全緩解) 自開(kāi)始判定CR起至腫瘤開(kāi)始出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間。v PR(部分緩解) 自開(kāi)始判定PR起至腫瘤兩徑乘積增大到治療前1/2以上的時(shí)間。 中位緩解期： 將各個(gè)緩解期由小到大排列，取其位置居中的數(shù)值為中位緩解期。 生存時(shí)間： 從開(kāi)始化療至死亡的時(shí)間或末次隨訪的時(shí)間。vv 無(wú)病生存時(shí)間：CR患者從開(kāi)始化療至開(kāi)始復(fù)發(fā)或死亡的時(shí)間(未取得CR者無(wú)此項(xiàng)指標(biāo))。病人一般情況計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)KPS評(píng)分v 正常，無(wú)癥狀及體征 100 能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀及體征 v 90 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀及體征 80v 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 v 70 有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理 60v 常需人照料 v 50 生活不能自理，需特別照顧 40v 生活嚴(yán)重不能自理 30 病重，需住院積極支持治療 v 20 病危，臨近死亡 10v 死亡 v 0化療失敗的原因 v 病人方面：骨髓與其他重要器官（肝、脾、腎）的功能不全，一般情況太差，不能耐受治療。 v 腫瘤方面：原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥；增殖比率降低；腫瘤負(fù)荷過(guò)大。 v 藥物方面：選擇性不強(qiáng)；對(duì)G0期細(xì)胞無(wú)效或效力較差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細(xì)胞。腫瘤耐藥性 耐藥性是影響化療效果的重要因素之一。其機(jī)制十分復(fù)雜：v 藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)或攝取過(guò)程障礙 藥物的活化障礙v 靶酶的質(zhì)和量的改變v v 增加利用內(nèi)替的代謝途徑 分解酶增加v 修復(fù)機(jī)制增加v v 由于特殊的膜糖蛋白增加，而使細(xì)胞排出藥物增多 DNA鏈間或鏈內(nèi)交鏈減少v v 激素受體減少或功能喪失 腫瘤細(xì)胞的耐藥性限制了化療療效的提高，常導(dǎo)致治療失敗。抗腫瘤藥物耐藥是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，涉及基礎(chǔ)和臨床研究的許多方面。不同腫瘤細(xì)胞對(duì)同一種藥物可能有不同的耐藥機(jī)制，而一種腫瘤對(duì)一種藥物也可能產(chǎn)生多種耐藥機(jī)制。為了成功的克服臨床上腫瘤耐藥，應(yīng)首先確定該腫瘤的耐藥機(jī)制，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種拮抗劑或治療手段。提高內(nèi)科治療效果的策略v 尋找新作用機(jī)制的新藥 發(fā)展已知藥物高效低毒的衍生物v 克服耐藥基因v 增高劑量強(qiáng)度 針對(duì)新的靶點(diǎn)v 改進(jìn)給藥途徑v 通過(guò)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑重建病人的免疫功能 通過(guò)造血干細(xì)胞移植重建正常的骨髓功能v 基因治療v 化療增敏劑腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)并發(fā)癥與急癥及處理惡性腫瘤治療中或抗癌藥物治療中，均可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥與急癥。v 感染 感染是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和重要死因。這與腫瘤患者存在的易感因素有關(guān)： v 細(xì)胞和體液免疫缺陷；粒細(xì)胞減少；由腫瘤相關(guān)梗阻所致的自然通道阻塞 ；機(jī)體解剖屏障防御功能的破壞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；脾功能低下及醫(yī)源性因素等。 治療原則v 抗感染治療v 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)盡量使用廣譜抗生素 聯(lián)合用藥 足夠的治療期限 靜脈給藥 消毒隔離措施 增強(qiáng)患者的抵抗能力 注意休息，給予高能量、高蛋白的食物 免疫增強(qiáng)劑 粒細(xì)胞低下者可輸注新鮮血或成分血 出血v 是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，也是致死的主要原因之一。 原因：1.腫瘤本身所致：腫瘤侵蝕血管，特別是并發(fā)感染、潰瘍，是導(dǎo)致出血的重要因素。 2.腫瘤廣泛侵犯骨髓，導(dǎo)致全血減少 3.腫瘤侵犯脾臟引起脾功能亢進(jìn) 4.腫瘤導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 5.醫(yī)源性因素：化放療后引起骨髓造血功 能低下 治療v 一般處理 停用誘發(fā)藥物，采取相應(yīng)止血措施 呼吸道及上消化道大出血，應(yīng)防止窒息 給予抗感染治療 輸注全血或濃縮紅細(xì)胞和血漿擴(kuò)容劑 止血措施 腫瘤侵蝕血管：表淺部位加壓止血；內(nèi)腔臟器采用外科手術(shù)是理想的方法。 血小板減少： 針對(duì)原發(fā)腫瘤治療；輸注血小板；DIC的治療。胃腸道穿孔腫瘤發(fā)生胃腸道穿孔主要發(fā)生在對(duì)化療敏感的腫瘤。約34%的胃腸惡性淋巴瘤出現(xiàn)穿孔。預(yù)防和治療 化療前先行手術(shù)切除，是預(yù)防穿孔的有效方法。 對(duì)不宜手術(shù)的患者，開(kāi)始化療時(shí)宜適當(dāng)減少藥物劑量，并嚴(yán)密觀察病情變化。 腫瘤合并感染，消化性潰瘍的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。上腔靜脈綜合征 v 是因上腔靜脈阻塞引起的一組癥狀，具有典型的臨床表現(xiàn)，往往需及時(shí)處理。 v 原因：90%以上是由惡性腫瘤所致，其中以支氣管肺癌最多，尤其是小細(xì)胞未分化癌。惡性淋巴瘤占15%，轉(zhuǎn)移性癌占7%。 v 臨床表現(xiàn)：頭頸部甚至雙上肢浮腫，頸部及上胸部靜脈怒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴意識(shí)改變、視力下降等。 v 治療 上腔靜脈綜合征需及時(shí)處理，診斷初步確定后不必等待組織學(xué)診斷即可進(jìn)行。 放療 v 對(duì)大多數(shù)惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征，放療是首選的治療方法，常可很快緩解癥狀。 化療v 對(duì)化療敏感的小細(xì)胞未分化肺癌和惡性淋巴瘤患者，化療可以作為首選。對(duì)非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)壓迫癥狀比較明顯時(shí)，也可選用，待癥狀穩(wěn)定后再做放療。 化療時(shí)應(yīng)避免從上肢靜脈尤其是右上肢靜脈給藥，宜選用下肢小靜脈。 手術(shù)治療 v 外科治療對(duì)良性病因和對(duì)放、化療不敏感的腫瘤可采用。急性腫瘤溶解綜合征 是由于腫瘤細(xì)胞溶解破壞后的產(chǎn)物迅速釋放入血所引起的一種致命的并發(fā)癥。v 診斷 凡增殖迅速的腫瘤，強(qiáng)烈化療后數(shù)天出現(xiàn)代謝異常，如血尿酸、血鉀、血磷升高，血鈣下降或伴有腎功能不全者，均應(yīng)考慮本病。 治療v 在開(kāi)始化療前就應(yīng)對(duì)本病發(fā)生的可能性加以評(píng)估。在化療前48小時(shí)內(nèi)，即應(yīng)開(kāi)始靜脈水化，并糾正酸堿及電解質(zhì)平衡?；熀?，每34天重復(fù)化驗(yàn)血電解質(zhì)、尿酸、磷、鈣和肌酐。抗癌藥物的分類v 1 . 細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)分類 1)細(xì)胞周期非特異性藥物(cellcycle nonspecific agents, CCNSA)，如阿霉素、環(huán)磷酰胺 2）細(xì)胞周期特異性藥物(cell cycle specific agents, CCSA)，如紫杉醇、健擇2 . 藥理學(xué)分類 1)烷化劑 氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺2）抗代謝藥 氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他濱 3）抗腫瘤抗生素 阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素 4）抗腫瘤植物藥 開(kāi)普拓、足葉乙甙、泰索帝 5）內(nèi)分泌治療藥物三苯氧胺、依西美坦、奈法林 6）金屬絡(luò)合物 順鉑、卡鉑、草酸鉑、萘達(dá)鉑常用的烷化劑 氮芥類 氮芥 苯丙氨酸氮芥 磷雌氮芥 乙烯亞胺類 塞替哌 亞胺醌 丁氧哌烷v 甲基磺酸酯類馬利蘭 蘇消安 甲磺亞胺丙醇 亞硝脲類 卡莫司汀 洛莫司汀 司莫司汀 v 環(huán)氧化物類 二溴甘露醇 二溴衛(wèi)矛醇 二氮醌v常用的抗代謝藥 v 二氫葉酸還原酶 氨甲蝶呤氯甲氨蝶呤 抑制劑 嘧啶拮抗劑 氟尿嘧啶v 喃氟啶卡莫氟 嘌呤拮抗劑 6巰基嘌呤6硫鳥(niǎo)嘌呤 v 氟達(dá)拉濱 核酸還原酶抑制劑 羥基脲羥基胍吉西他濱 DNA多聚酶抑制劑 阿糖胞苷依諾他濱氟環(huán)胞苷v 常用的抗腫瘤抗生素 蒽環(huán)類 阿霉素 吡喃阿霉素 表阿霉素v 阿克拉霉素 絲裂霉素 柔紅霉素 糖肽類 平陽(yáng)霉素 博來(lái)霉素 v 派來(lái)霉素 色肽類 放線菌素D 放線菌素Cv 糖苷類 光輝霉素 v 橄欖霉素 亞硝脲類 鏈脲霉素 鏈褐霉素 更新霉素v 及其他 v 新制癌菌素 常用的抗腫瘤植物藥 拓?fù)洚悩?gòu)酶 喜樹(shù)堿 開(kāi)普拓 拓?fù)涮乜蟰 抑制劑 拓?fù)洚悩?gòu)酶足葉乙甙鬼臼噻吩甙胺苯丫啶v 抑制劑 抑制微管聚合 長(zhǎng)春花堿v 長(zhǎng)春新堿 秋水仙堿 促進(jìn)微管聚合 紫杉醇 泰索帝v常用的內(nèi)分泌治療藥物 v 雌激素類 己烯雌酚溴醋己烷雌酚炔雌醇 抗雌激素類 三苯氧胺托瑞米芬v v 孕激素類 黃體酮 長(zhǎng)效黃體酮甲地孕酮 雄激素類 甲基睪丸酮 苯丙酸諾龍達(dá)那唑vv 抗雄激素類 氟他胺尼魯米特螺內(nèi)脂酮康唑 促黃體激素激動(dòng)劑 亮丙瑞林奈法林 戈舍瑞林v v 芳香化酶抑制劑 氨基導(dǎo)眠能 吡魯米特 依西美坦 糖皮質(zhì)激素類 氫化可的松強(qiáng)的松地塞米松vv 其他 奧曲肽甲狀腺素片抗癌藥物的不良反應(yīng)之一 骨髓抑制v 紫杉醇 泰索帝長(zhǎng)春瑞賓長(zhǎng)春地辛 胃腸道反應(yīng) v 惡心嘔吐v順鉑 氮芥 環(huán)磷酰胺 阿霉素 腹瀉 阿糖胞苷開(kāi)普拓氮雜胞苷氨甲蝶呤v 便秘 長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春地辛 長(zhǎng)春瑞賓v 泌尿系毒性v v 腎毒性 順鉑卡鉑 異環(huán)磷酰胺 絲裂霉素 出血性膀胱炎 v 環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 神經(jīng)毒性 v 周圍神經(jīng)毒性v 長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春地辛足葉乙甙 中樞神經(jīng)毒性 異環(huán)磷酰胺 5氟脲嘧啶v 氨甲蝶呤抗癌藥物的不良反應(yīng)之二 肝毒性 氨甲蝶呤紫杉醇環(huán)磷酰胺絲裂霉素v 心臟毒性 阿霉素 表阿霉素柔紅霉素米托蒽醌 肺毒性 博萊霉素平陽(yáng)霉素 亞硝脲類(大劑量)v 其他不良反應(yīng) 脫發(fā) 阿霉素柔紅霉素 卡鉑 紫杉醇v 局部組織壞死v 阿霉素長(zhǎng)春花堿 足葉乙甙 過(guò)敏反應(yīng) 紫杉醇 泰索帝 足葉乙甙 鬼臼噻吩甙 v 發(fā)熱 博來(lái)霉素平陽(yáng)霉素阿霉素表阿霉素 血栓性靜脈炎 長(zhǎng)春瑞賓 絲裂霉素v 鬼臼噻吩甙 聽(tīng)力減退 順鉑 卡鉑v抗癌藥物毒性分級(jí) 0度 度 度 度 度血紅蛋白(g/L) 110 95-109 80-94 65-79 65 白細(xì)胞(109/L) 4.0 3-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0粒細(xì)胞(109/L) 2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5血小板(1012/L) 100 75-99 50-74 25-49 25出血 無(wú) 瘀點(diǎn) 輕度 明顯 嚴(yán)重 出血 失血 失血惡心、嘔吐 無(wú) 惡心 暫時(shí)性 嘔吐需 難治性 嘔吐 治療 嘔吐脫發(fā) 無(wú) 輕微 中重度 完全脫發(fā) 完全脫發(fā)v 脫發(fā) 脫發(fā)、斑禿 可再生 不可再生皮膚 無(wú) 紅斑 干性脫皮 濕性皮炎 剝脫性皮v 水皰搔癢 潰 瘍 炎，壞死過(guò)敏 無(wú) 水腫 支氣管痙攣 支氣管痙攣 過(guò)敏反應(yīng)v 無(wú)需治療 需治療發(fā)熱 無(wú) 低于38 38-40 高于40 發(fā)熱伴低血壓抗癌藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)處理 粒細(xì)胞減少v 化療前后檢查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周1-2次，明顯減少時(shí)隔日查1次。 必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子 白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)減少化療藥物的用量 清除感染源，注意觀察感染的發(fā)生 必要時(shí)給予抗生素 血小板減少v 化療前后檢查血小板計(jì)數(shù)，一般每周1次 注意觀察出血傾向 避免服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物 必要時(shí)輸血小板成分血 給止血藥防止出血 惡心嘔吐v 5HT3拮抗劑的臨床應(yīng)用使得惡心嘔吐的預(yù)防和治療有了很大進(jìn)展。 對(duì)于引起嚴(yán)重嘔吐的藥物如順鉑宜在用藥前30分鐘應(yīng)用止吐藥可收到更好的預(yù)防和止吐效果。 藥物外滲 v 許多化療藥物可對(duì)組織產(chǎn)生化學(xué)刺激，注入靜脈可引起靜脈炎，漏出或外滲到血管外可引起局部皮下或深部組織紅腫、疼痛，甚至壞死、潰瘍。 v 一旦發(fā)生藥物外滲，局部皮下腫脹或疼痛一般可立即皮下注射生理鹽水稀釋并冷敷。 并可根據(jù)外滲藥物選用相應(yīng)的解毒劑v v 個(gè)別局部嚴(yán)重壞死、潰瘍病變，可考慮手術(shù)治療。 臨床常用抗癌藥物簡(jiǎn)介 順鉑 中文別名 v 順氯氨鉑、順式鉑、順式二氨二氯鉑 臨床應(yīng)用 v 為臨床最常用的藥物之一，對(duì)頭頸部腫瘤、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌及消化道腫瘤有效。 不良反應(yīng) v腎毒性：為劑量限制性毒性；骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降；聽(tīng)神經(jīng)毒性：神經(jīng)毒性：主要為周圍神經(jīng)病變，可出現(xiàn)手足麻木及感覺(jué)異常。其它：還可引起過(guò)敏反應(yīng)等。v 劑 量 靜脈注射或滴注：2030mg/次，連用5日為1周期，一般34周重復(fù)。大劑量：80120mg/m2 每 每3周1次。 胸腹腔注射：胸腔3060mg/次，710日1次；腹腔100160mg/次。阿霉素 中文別名v 阿得里亞霉素，羥基紅比霉素 臨床應(yīng)用v 對(duì)急性白血病，淋巴瘤、乳腺癌、骨肉瘤、肺癌及其它實(shí)體瘤均有效。對(duì)NHL有效率達(dá)60-70%。 不良反應(yīng) v 1）骨髓抑制：約60-80%病人出現(xiàn)白細(xì)胞血小板減少；2）心臟毒性：主要表現(xiàn)為心電圖室上性心動(dòng)過(guò)速、室性期外收縮及ST-T改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌炎而發(fā)生心衰。3）ADM還可引起脫發(fā)、惡心、嘔吐。v 劑 量 間斷給藥：成人為60-70mg/m2，每3周1次，兒童30mg/m2，連用3日，間隔4周重復(fù)?？偭坎怀^(guò)450-550mg/m2。足 葉 乙 甙 中文別名 鬼臼乙叉甙依托泊甙 v 商品名 拉司太特 泛必治 威克v 泰爾定 臨床應(yīng)用 對(duì)肺癌、睪丸癌、急 粒 、惡性淋巴瘤等有效。v 不良反應(yīng) 骨髓抑制，為劑量限制性；胃腸道不良反應(yīng)少見(jiàn)；少數(shù) 病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)。 劑量 靜脈滴注：60120mg/m2，加生理鹽水500ml，連用35日；常用50100mg/日，連用5日，3周重復(fù)?？诜很浤z囊劑：50mg/次，2次/日，連用1014天。吉 西 他 濱 中文別名 雙氟胞苷雙氟脫氧阿糖胞苷v 商品名 健擇（Gemzar）v 臨床應(yīng)用 可用于胰腺癌、 NSCLC 、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌 的治療。 不良反應(yīng) 骨髓抑制，為劑量限制性；胃腸道反應(yīng)；腎臟毒性；還可發(fā)生過(guò)敏、流感樣癥狀及周圍性水腫。 劑量v 靜脈滴注：1000-1250mg/，每周1次，連續(xù)3周，休息1周后，可重復(fù)。長(zhǎng) 春 瑞 賓 中文別名v 異長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春烯堿去甲長(zhǎng)春花堿 商品名 諾維本v 臨床應(yīng)用v 對(duì)NSCLC、乳腺癌、卵巢癌及惡性淋巴瘤有效。 不良反應(yīng)v 血液系統(tǒng)：為劑量限制性毒性；神經(jīng)毒性，主要為感覺(jué)異常；亦可累及胃腸植物神經(jīng)，引起便秘及麻痹性腸梗阻。 劑量v 靜脈注射：2530mg/m2,NVB 最大耐受量30mg/m2，低于20mg/m2無(wú)效。 草酸鉑 中文別名 奧克賽鉑奧沙利鉑樂(lè)沙定 臨床應(yīng)用 對(duì)結(jié)腸癌、直腸癌及其它消化道腫瘤v 有效。對(duì)復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤、晚期卵巢癌、乳腺癌亦有效。 不良反應(yīng)v 劑量限制性毒性為神經(jīng)損傷。與5-FU聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可引起急性肺損傷。 劑量 v 靜脈滴注：?jiǎn)嗡?00-130mg/m2，第1日給予，21日重復(fù)，連用3-6個(gè)周期。 聯(lián)合用藥： 1個(gè)周期總量不超過(guò)200mg/m2。 紫杉醇 中文別名v 泰素紫素特素紫烷素安泰素 臨床應(yīng)用v 對(duì)乳腺癌、卵巢癌、SCLC、食道癌等有效，與順鉑聯(lián)用對(duì)NSCLC效果較好。 不良反應(yīng) v 骨髓抑制，為劑量限制性毒性，主要引起粒細(xì)胞減少;過(guò)敏反應(yīng)，較為嚴(yán)重，主要為型過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)毒性；感覺(jué)神經(jīng)毒性；心臟毒性，可出現(xiàn)不同類型心律失常。 v 劑量 單用劑量：135200mg/m2；聯(lián)合用藥：135175mg/m2，34周重復(fù)。 腫瘤內(nèi)科治療進(jìn)展 各類新抗癌藥物不斷涌現(xiàn)，藥理研究不斷深入 ，合理、聯(lián)合用藥提高了化療效果。v v 多途徑、多種方法的研究和應(yīng)用，腔內(nèi)化療，包括胸腹腔、心包腔、膀胱腔內(nèi)灌注化療。 v 改進(jìn)用藥方法，增加腫瘤組織內(nèi)藥物濃度，提高化療療效：大劑量順鉑療法；大劑量甲氨蝶呤與亞葉酸鈣解救療法；雙路化療；介入性化療；大劑量化療加造血干細(xì)胞移植。v 減少多藥耐藥性的產(chǎn)生，以提高難治性腫瘤的作用，采用互不交叉耐藥方案交替應(yīng)用或加用耐藥逆轉(zhuǎn)劑等。 v 減輕化療的不良反應(yīng)：提高止吐治療的效果；減少化療后的骨髓抑制。 v 改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況(鎖骨下靜脈營(yíng)養(yǎng)或鼻飼營(yíng)養(yǎng))，或同時(shí)服用甲地孕酮，以提高化療的耐受性。 v 提高病人的免疫功能，或與生物治療交替使用以提高療效。 參與綜合治療，以提高腫瘤的整體治療水平。v 腫瘤學(xué)總論基礎(chǔ)部分腫瘤流行病學(xué)腫瘤病因?qū)W癌基因與抑癌基因腫瘤的發(fā)生機(jī)制腫瘤的病理形態(tài)腫瘤播散臨床部分 腫瘤的診斷腫瘤的治療幾個(gè)基本概念 腫瘤 機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致細(xì)胞的異常增生而形成的新生物。 腫瘤學(xué)v 研究腫瘤的學(xué)科稱為腫瘤學(xué)。 臨床腫瘤學(xué)v 專門研究人類腫瘤的臨床規(guī)律特別是診斷和治療方法的學(xué)科。 根據(jù)治療手段的不同，可分為腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)及腫瘤放射學(xué)。癌與肉瘤 癌（cancer）與肉瘤（sarcoma）都是惡性腫瘤，從上皮發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，如皮膚癌、食管癌等，約占惡性腫瘤的90以上；從間胚葉或結(jié)締組織來(lái)源的惡性腫瘤稱為肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。腫瘤流行病學(xué) 腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布流行規(guī)律，流行原因和條件，制定預(yù)防和控制的學(xué)科。腫瘤流行的三個(gè)環(huán)節(jié) 宿主 宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ) 環(huán)境v 生物、理化和社會(huì)環(huán)境 病因 化學(xué)因素、物理因素、生物與營(yíng)養(yǎng)因素腫瘤的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防v 定義 鑒別、消除危險(xiǎn)因素和病因，提高防癌能力，防患于未然 方法 鑒定環(huán)境中致癌劑，疫苗接種，化學(xué)預(yù)防，改變不良生活方式，改善飲食營(yíng)養(yǎng) 存在問(wèn)題 許多病因還不清楚，鑒定方法不夠先進(jìn) 二級(jí)預(yù)防v 定義 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，防患于開(kāi)端。 方法 篩檢普查，監(jiān)測(cè)高危人群，提高早期診斷能力，根治癌前病患。 存在問(wèn)題 投資較大，亞臨床期較短，篩檢方法不夠敏感。 三級(jí)預(yù)防v 定義 提高治療率，提高生存率和生存質(zhì)量，康復(fù)、止痛。 方法 研究合理治療方案，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)鍛煉，合理飲食，止痛。 存在問(wèn)題 缺乏有效的治療方案，各級(jí)醫(yī)療水平相差懸殊。腫瘤病因?qū)W 癌的病因是指癌瘤發(fā)生的原始動(dòng)力，沒(méi)有它，癌瘤就不會(huì)發(fā)生。 致癌過(guò)程主要涉及外環(huán)境的腫瘤的病因（化學(xué)、物理、生物三大類），也與機(jī)體內(nèi)環(huán)境（如遺傳、免疫等）有關(guān)。癌瘤是多種因素綜合作用的結(jié)果化學(xué)致癌因素 烷化劑類v 直接烷化劑：芥子氣、氯甲醚、甲醛。 間接烷化劑：氯乙烯、苯、丁二烯。 亞硝脲類v 亞硝胺、甲基亞硝脲、亞硝基胍等 霉菌毒素v 黃曲霉素、雜色曲霉素、灰黃霉素 多環(huán)芳烴類 3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽 芳香胺和偶氮染料類v 聯(lián)苯胺、奈胺、奶油黃 其他化學(xué)致癌物v 金屬和類金屬；石棉及二氧化硅。物理致癌因素 電離輻射 皮膚癌 乳腺癌 白血病 甲狀腺癌 肺癌 紫外線v 皮膚癌 黑色素瘤生物性致癌因素 v 腫瘤病毒是指能引起機(jī)體發(fā)生腫瘤，或使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的一類病毒。根據(jù)所含核酸類型分為RNA和DNA兩類與人類相關(guān)的腫瘤病毒。 RNA腫瘤病毒 DNA腫瘤病毒 既有病毒增殖，又可轉(zhuǎn)化細(xì)胞 v 只有轉(zhuǎn)化作用，無(wú)病毒增殖 轉(zhuǎn)化細(xì)胞效率高，有時(shí)一個(gè)病 轉(zhuǎn)化細(xì)胞效率低，可能需要v 毒分子即可轉(zhuǎn)化 需要10100個(gè)病毒分子 有反轉(zhuǎn)錄酶存在 v 無(wú) 有包膜 不一定有 病毒v EB病毒 Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌 HBV病毒 肝癌 HPV病毒 宮頸癌 血吸蟲(chóng)v 埃及血吸蟲(chóng) 膀胱癌 日本血吸蟲(chóng) 直腸癌 腫瘤發(fā)生的機(jī)體因素 v 遺傳因素:遺傳實(shí)質(zhì)上是易感性的遺傳，即子代從其親代繼承的一種比其他人更易患某種腫瘤的遺傳傾向，并可累代傳遞下去。腫瘤是以基因組變化的遺傳失調(diào)為病變基礎(chǔ)，最終致癌的形成還決定于起激發(fā)作用的各種環(huán)境致癌因子以及其他內(nèi)因，包括抗癌基因、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體、以及染色體穩(wěn)定性等。v 食物營(yíng)養(yǎng)：食品中各種物質(zhì)經(jīng)代謝和潴留，作用于宿主細(xì)胞致癌，或因降低宿主免疫力有助于腫瘤形成。 v 機(jī)體免疫功能狀態(tài)：宿主通過(guò)細(xì)胞免疫，特別是T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，以及體液免疫影響腫瘤細(xì)胞的形成和生長(zhǎng)。腫瘤常發(fā)生在免疫抑制或免疫耐受的宿主。癌基因與抑癌基因v 原癌基因（proto-oncogene,p-onc）:動(dòng)物和人體細(xì)胞內(nèi)存在一類與病毒癌基因同源的基因，它們?cè)谡＜?xì)胞內(nèi)起調(diào)控生長(zhǎng)和分化的作用。 v 原癌基因的生理功能:1 調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖 2調(diào)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育和分化 v 原癌基因的激活機(jī)制:插入誘變;基因點(diǎn)突變;基因易位;基因擴(kuò)增。 v 癌基因（oncogene,onc）:致癌因素通過(guò)不同機(jī)制和途徑激活原癌基因而形成癌基因。如src、myc、ras基因等。 v 癌基因產(chǎn)物：位于細(xì)胞膜和細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面及細(xì)胞質(zhì)癌基因產(chǎn)物與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)，為上游調(diào)控因子；位于細(xì)胞核內(nèi)的癌基因產(chǎn)物起轉(zhuǎn)錄因子的作用，為下游調(diào)控分子。v 抑癌基因(antioncogene) 該基因在與惡性腫瘤的相應(yīng)正常組織中有正常表達(dá) 該基因在惡性腫瘤中有結(jié)構(gòu)改變或功能缺失 該基因的野生型導(dǎo)入缺失這種基因的腫瘤細(xì)胞內(nèi)可部分或全部抑制抑制其惡性表型 如p53、Rb、p16基因等 抑癌基因一般只有當(dāng)其兩個(gè)等位基因都缺失或失活時(shí)才會(huì)致癌，因此又稱為隱性癌基因。v 抑癌基因編碼產(chǎn)物的亞細(xì)胞定位從細(xì)胞膜、胞質(zhì)直至胞核，涉及從膜經(jīng)胞質(zhì)至胞核的信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)。 腫瘤的發(fā)生是一個(gè)多因子、多步驟的復(fù)雜生物學(xué)過(guò)程，需要多種癌基因的激活與抑癌基因的失活相互協(xié)同作用的結(jié)果。腫瘤的發(fā)生機(jī)制 v 腫瘤細(xì)胞的來(lái)源： 來(lái)自原來(lái)的組織和細(xì)胞 來(lái)自“胚胎殘留細(xì)胞” 來(lái)自先天發(fā)育異常 來(lái)自某些病理性增生 來(lái)自化生的組織 來(lái)自癌前期病變 腫瘤的發(fā)生過(guò)程v 激發(fā)(initiation):指腫瘤發(fā)生的第一階段,即不可逆地將正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細(xì)胞的起始步驟,是細(xì)胞增殖分裂過(guò)程中,基因受致癌因素作用發(fā)生突變,而這種突變又經(jīng)細(xì)胞分裂增殖被固定,并能傳代。 促進(jìn)(promotion):是腫瘤形成過(guò)程的第二階段,指促進(jìn)激發(fā)階段形成的腫瘤細(xì)胞分裂生長(zhǎng)的作用階段，并伴隨細(xì)胞表型的改變,形成可用各種方法檢出的病灶。 演進(jìn)(progression):是腫瘤發(fā)生的最后階段,指腫瘤形成過(guò)程的促進(jìn)階段之中或之后，細(xì)胞表現(xiàn)出不可逆的基因組合，在形態(tài)或生物行為方面，如生長(zhǎng)加速、侵襲性、轉(zhuǎn)移能力及生化、免疫性能改變等獲得了腫瘤細(xì)胞的特性。v 腫瘤的病理形態(tài) 大體形態(tài):形狀、體積、顏色、結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、包膜、蒂、數(shù)目。v v 組織形態(tài)： 實(shí)質(zhì)：腫瘤細(xì)胞組成 間質(zhì)：結(jié)締組織 細(xì)胞：纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等 纖維：膠原纖維、網(wǎng)織纖維、彈力纖維 基質(zhì)：透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、白蛋白等 血管良性腫瘤與惡性腫瘤 良性腫瘤 惡性腫瘤 生長(zhǎng)速度 緩慢 較快 生長(zhǎng)方式 局部膨脹性生長(zhǎng) 浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移 不轉(zhuǎn)移 常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā) 手術(shù)等治療后較多復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響 局部壓迫或阻塞作用 可破壞原發(fā)和轉(zhuǎn)移組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì) 腫瘤組織類型：v 上皮性：鱗癌、腺癌、未分化癌 間葉性：肉瘤 混合性：母細(xì)胞瘤、癌肉瘤等 v 細(xì)胞分級(jí) 級(jí)（高度分化） 間變細(xì)胞75% 級(jí)（中度分化） 間變細(xì)胞2550%，分化