第八節(jié) 結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

2020 2 6 1 第八節(jié)結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理 2020 2 6 2 一 定義 結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦是由結(jié)核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥 約6 的結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng) 其中以結(jié)核性腦膜炎最為常見 由于結(jié)核性腦膜炎病程長 病情重 變化快 易反復(fù) 病人心理負(fù)擔(dān)重 在對此類病人的治療過程中護(hù)理工作很重要 2020 2 6 3 二 病因及發(fā)病機(jī)制 結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染所致 本病的發(fā)病通常有兩個(gè)過程 首先是原發(fā)結(jié)核病病變形成時(shí) 病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜 腦實(shí)質(zhì) 脊髓內(nèi) 形成隱匿的結(jié)核病灶 包括結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)核瘤 當(dāng)上述病灶一旦破潰 大量的結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 引起結(jié)核性腦膜炎發(fā)病 此外 腦附近組織如中耳 乳突 頸椎 顱骨等結(jié)核病灶 亦可直接蔓延 侵犯腦膜 但較為少見 從發(fā)病原理來看 結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病 因此 應(yīng)重視查找原發(fā)病灶 但也有少數(shù)病例 原發(fā)病灶已愈或找不到 對此類病例 應(yīng)提高警惕 以免誤診 2020 2 6 4 腦脊液 腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢 腦脊液是一種無色透明的液體 充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙保護(hù)腦和脊髓免受外界振蕩損傷 2020 2 6 5 腦膜刺激征 軟腦膜受到炎癥 出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征 稱腦膜刺激征 臨床表現(xiàn) 頭痛 嘔吐 頸項(xiàng)強(qiáng)直 克氏征 布氏征陽性 2020 2 6 6 病理PATHOLOGICAL 腦膜彌漫性充血 水腫 炎性滲出 形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集 其次在神經(jīng)交叉 橋腦 延髓 大腦外側(cè)裂 最容易造成顱神經(jīng)損害如VII III IV 2020 2 6 7 結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出 2020 2 6 8 結(jié)核性腦膜炎的病理分型 根據(jù)病理改變 結(jié)核性腦膜炎可以分為4型 1 漿液型其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底 腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯 腦脊液改變輕微 此型屬早期病例 2 腦底腦膜炎型炎性病變主要位于腦底 但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫 其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙 有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀 但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀 腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變 此型臨床上最為常見 2020 2 6 9 3 腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì) 可見腦實(shí)質(zhì)炎性充血 多數(shù)可見點(diǎn)狀出血 少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血 有閉寒性脈管炎時(shí) 可見腦軟化及壞死 部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤 可引起局灶性癥狀 除腦膜剌激征 顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行 本型以3歲以下小兒多見 遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重 病程長 遷延反復(fù) 預(yù)后惡劣 常留有嚴(yán)重后遺癥 2020 2 6 10 4 結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 脊髓型 炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓 除腦和腦膜癥狀外 有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀 此型病程長 恢復(fù)慢 如未合并腦積水 死亡率不高 但常遺留截癱等后遺癥 2020 2 6 11 典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)分期 早期 約1 2周 性格改變 易激惹及結(jié)核中毒癥狀 繼而出現(xiàn)嘔吐 頭痛 中期 1 2周 表現(xiàn)煩躁 嗜睡 表情淡漠 尖叫 腦膜刺激癥狀 顱內(nèi)壓高 若病情繼續(xù)發(fā)展 可有驚厥發(fā)作晚期 1 3周 以上癥狀加重 高熱 意識模糊 驚厥 抽搐 呼吸不規(guī)則 危重時(shí)產(chǎn)生腦疝而死亡 慢性期經(jīng)不規(guī)則治療 或正規(guī)治療效果不顯著 或有部分原發(fā)耐藥 使病程遷延達(dá)3個(gè)月以上 多有發(fā)熱 腦膜刺激征 腦神經(jīng)障礙及顱內(nèi)壓增高和腦積水癥狀 2020 2 6 12 腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 1 精神癥狀 如 萎靡 淡漠 譫妄或妄想等 2 部分性 全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 3 嗜睡 昏迷等意識障礙 4 肢體癱瘓分為兩型 急性 卒中樣 癱瘓多因結(jié)核性動脈炎所致 出現(xiàn)癱瘓 交叉癱 四肢癱或截癱等 慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤 由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起 5 脊髓受損癥狀 隨著病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜 脊髓神經(jīng)根脊髓 表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛 下肢活動障礙呈遲緩性癱瘓 膝反射亢進(jìn)等 2020 2 6 13 體癥 早期體征不明顯 可為慢性病 發(fā)熱 脈快 漸出現(xiàn)腦膜刺激征 如頸項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張 克氏征 布氏征陽性 幼兒可有囟門飽滿 膨隆 錐體束征可呈陽性 腱反射可亢進(jìn)或減弱 神經(jīng)癥狀常見為動眼神經(jīng)障礙 如眼瞼下垂 斜視 復(fù)視 面神經(jīng)麻痹 輕度偏癱 瞳孔不等大 光反射消失等 2020 2 6 14 五 檢查 一 常規(guī)檢查 血沉 結(jié)核抗體 TB AB 二 腦脊液 1 典型的結(jié)腦腦脊液改變?yōu)?兩低一高 糖和氯化物低 蛋白高 細(xì)胞數(shù)高 以單核細(xì)胞數(shù)高2 細(xì)菌學(xué) 涂片 集菌 結(jié)核菌培養(yǎng) PCR 3 細(xì)胞學(xué)檢查 4 免疫學(xué) IgG增高 正常 6mg L 2020 2 6 15 三 X線胸片檢查 42 92 的患者肺部有病灶 其中粟立型肺結(jié)核者占44 左右 但胸片正常者 不能否定結(jié)腦 四 細(xì)菌學(xué)檢查 痰涂片 培養(yǎng)查抗酸菌 五 腦CT或磁共振 六 腦電圖 七 心電圖 八 B超檢查 2020 2 6 16 鑒別診斷 一 病毒性腦炎 二 細(xì)菌性腦膜炎 三 真菌性腦膜炎 常見新型隱球菌型腦膜炎 四 流行性乙型腦炎 五 腦膿腫 六 腦腫瘤 2020 2 6 17 四 診斷 一 有上述癥狀及體征 二 腦脊液檢查 細(xì)菌學(xué)檢查陽性可確診本病 常規(guī)檢查 蛋白定量增高或潘氏試驗(yàn)陽性 氯化物和糖降低 細(xì)胞數(shù)增多 分類以單核占優(yōu)勢 IgG增高有助診斷 三 X線胸片檢查對結(jié)核病變有助診斷 四 結(jié)素試驗(yàn) 陽性有助診斷 但陰性者不能排除本病 五 結(jié)核病接觸史 兒童多有接觸史 六 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分為結(jié)核性漿液膜炎 腦膜炎和腦膜腦炎三型 2020 2 6 18 治療 治療成功關(guān)鍵在于早期診斷和有效抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用 2020 2 6 19 一 支持療法 昏迷病人鼻飼 靜脈營養(yǎng)支持治療 注意水 電解質(zhì)平衡 二 抗結(jié)核治療 療程一般1年半左右 三 鞘內(nèi)注射 嚴(yán)重患者 慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內(nèi)注射異煙肼及激素 四 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 能抑制炎癥反應(yīng) 有抗纖維組織形成的作用 能減輕動脈內(nèi)膜炎 從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征 減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 防止椎管阻塞的作用 早期應(yīng)用效果比較好 治療 五 降低顱內(nèi)壓 1 20 甘露醇成人125ml 次 兒童1 2g kg 次 6 8小時(shí)1次 2 甘油果糖250ml 次 12小時(shí)1次 3 速尿 成人20 40mg 次 兒童2mg kg 次 靜點(diǎn) 每日2 3次4 高滲葡萄糖 50 葡萄糖40 60ml 靜脈推注 6 8小時(shí)1次 5 腦積水者可行側(cè)腦室引流 2020 2 6 20 2020 2 6 21 鞘注的意義 聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼 使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用 還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用 尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者 鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松 因藥物局部濃度高 能更有效地控制結(jié)腦的炎癥 減少腦脊液的生成 也可防止腦膜粘連 增厚 從而改善CSF的循環(huán)及回吸收 有效減輕腦積水 快速降低顱高壓 還可以減少激素全身應(yīng)用的副作用 2020 2 6 22 1 可以充分稀釋腦脊液 及早清除炎性滲出物 減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積 促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收 縮短病程 改善預(yù)后 2 無菌生理鹽水的置換不但能松解粘連 而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液 還有利于炎癥的沖洗 稀釋 引流和修復(fù) 3 能改善腦脊液循環(huán) 有利于腦脊液吸收 防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙 防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生 4 防止腦疝形成 置換出部分腦脊液 快速降低顱高壓 迅速緩解臨床癥狀 同時(shí)避免發(fā)生腦疝 也可以適當(dāng)減少脫水劑和利尿劑導(dǎo)致的水 電解質(zhì)紊亂 腦脊液置換的意義 2020 2 6 23 護(hù)理 合理有效的護(hù)理是提高結(jié)核性腦膜炎的治愈率 降低病死率的重要保證 這樣就要求護(hù)士有高度的責(zé)任心 密切觀察病情變化 積極主動地配合醫(yī)生搶救治療 精心護(hù)理 促進(jìn)病人早日恢復(fù) 2020 2 6 24 護(hù)理 一般護(hù)理 1 早期病人應(yīng)絕對臥床休息 抬高頭部15 30 注意通風(fēng) 將病人安置在小房間 避免多次搬動病人頸部或突然變換體位 并保持病室清潔 整齊 安靜 光線暗淡 護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行 動作要輕柔 2 注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染 在護(hù)理病人過程中 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī) 以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內(nèi)交叉感染 給病人造成不應(yīng)有的痛苦 3 保持口腔和皮膚清潔 做好口腔護(hù)理 防止發(fā)生口腔炎 做好皮膚護(hù)理 保持床鋪平整 清潔干燥 經(jīng)常翻身 防止褥瘡發(fā)生 昏迷眼不能閉合者 可涂眼膏并用紗布覆蓋 保護(hù)好角膜 4 注意病人安全 如有煩躁不安者 就注意保護(hù) 以免外傷 5 做好飲食護(hù)理 保持水 電解質(zhì)平衡 為病人提供足夠熱量 蛋白質(zhì)及維生素食物 以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 2020 2 6 25 密切觀察病情變化 1 意識的觀察意識是人體生命活動的外在表現(xiàn) 它能準(zhǔn)確反映大腦的功能狀態(tài) 如出現(xiàn)煩躁不安 嗜睡 雙目凝視 感覺過敏 腦膜刺激征等 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理 2 瞳孔的觀察主要觀察瞳孔是否等大等圓 對光反射是否靈敏等 如瞳孔出現(xiàn)忽大忽小且對光反射遲鈍或消失 并伴有意識障礙加深等 則提示有腦疝形成 應(yīng)通知醫(yī)生積極搶救治療 3 體溫 脈搏 呼吸 血壓的觀察發(fā)熱患者應(yīng)按時(shí)測量體溫 并觀察熱型做好記錄 輕型患者脈搏 呼吸 血壓多無變化或有輕度改變 對重型的結(jié)核性腦膜炎患者 如測得血壓升高 惡心 嘔吐 脈搏增快 呼吸深慢 則提示顱內(nèi)壓升高 應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓處理 防止腦疝的發(fā)生 2020 2 6 26 密切觀察病情變化 4 顱內(nèi)壓增高的觀察除脈搏 呼吸 血壓變化提示顱內(nèi)壓增高外 觀察頭痛增減情況 有無噴射性嘔吐 頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜炎刺激征 警惕腦疝形成 腦疝早期常表現(xiàn)為頭痛程度加劇 嘔吐頻繁 煩躁不安 血壓 體溫升高 呼吸深而快 脈搏慢而有力 開始因牽拉的刺激作用同側(cè)瞳孔縮小 但因歷時(shí)短暫一般不易發(fā)現(xiàn) 多可見瞳孔輕度散大 對光反射遲鈍 此時(shí)腦干功能尚存在 是救治的關(guān)鍵期 首要任務(wù)是脫水降顱壓 減輕腦水腫 可給予20 甘露醇靜推 同時(shí)給予激素以減輕腦水腫 抑制腦脊液的分泌 腦疝中晚期 可見血壓 體溫下降 潮式呼吸或嘆息樣呼吸 脈搏增快而細(xì)弱 雙側(cè)瞳孔不等大 對光反應(yīng)遲鈍或消失 此時(shí) 除積極脫水降顱壓外 宜早做氣管插管或氣管切開 并輔助呼吸 避免胸部受壓 以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫 5 注意觀察抗結(jié)核藥物的副作用 如出現(xiàn)視物不清 中毒性肝損害癥狀等 均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 以便采取相應(yīng)的措施 2020 2 6 27 1 絕對臥床休息 頭部抬高15 30度 減少搬動患者頭部搬動2 強(qiáng)對意識和瞳孔及生命體征的觀察 警惕腦疝形成3 加強(qiáng)對頭痛 嘔吐和癲癇發(fā)作預(yù)兆觀察 4 加強(qiáng)對液體攝入量的控制 5 加強(qiáng)生活護(hù)理6 保持大小便通暢 避免屏氣 劇烈咳嗽 便秘 尿潴留 氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因 預(yù)防腦疝的發(fā)生 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 2020 2 6 28 用藥護(hù)理 對長期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管 既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦 脫水劑長時(shí)間使用可導(dǎo)致便秘 水電解質(zhì)紊亂 腎功能損害 給與相應(yīng)護(hù)理及病情觀察 注意觀察抗結(jié)核藥的療效及副作用 對長期使用激素的患者要注意保持皮膚 口腔清潔 預(yù)防感染 靜脈注射時(shí)速度要慢 2020 2 6 29 對癥護(hù)理 1 對呼吸困難 紫紺者給氧氣吸入 以改善腦組織缺氧 2 尿潴留時(shí) 給與保留導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 以防止尿路感染 3 肢體癱瘓的要加強(qiáng)皮膚護(hù)理 預(yù)防壓瘡 定時(shí)翻身拍背 預(yù)防墜積性肺炎 癱瘓肢體的按摩 被動功能鍛煉 4 發(fā)熱的護(hù)理 監(jiān)測體溫變化 體溫過高時(shí)給與物理 藥物降溫 出汗多的及時(shí)更換衣物 發(fā)熱病人熱量消耗大 水份喪失多 鼓勵(lì)病人多飲水 給以營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì) 2020 2 6 30 腰穿術(shù)前術(shù)后護(hù)理 腦壓高的患者術(shù)前靜脈給予甘露醇125ML 指導(dǎo)患者排空大小便指導(dǎo)和協(xié)助患者去枕側(cè)臥 背齊床沿 屈頸抱膝 使脊柱盡量前屈 觀察患者呼吸 脈搏及面色變化 詢問患者有無不適 術(shù)后平臥腰穿后囑患者平臥6h防止穿刺部位滲出穿刺術(shù)后患者應(yīng)按壓穿刺局部2 5min 對有滲出傾向患者可延長壓迫時(shí)間 直至無滲出為止 保持穿刺部位清潔 干燥 防止敷料脫落 發(fā)現(xiàn)有滲出 應(yīng)及時(shí)更換無菌紗布 給予加壓 腰穿后 尤其對顱內(nèi)壓增高者 術(shù)后12 24h應(yīng)注意觀察意識情況 呼吸 脈搏 血壓 瞳孔和肢體運(yùn)動等變化 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理 2020 2 6 31 心理護(hù)理 結(jié)腦病程長 病情變化快 易反復(fù) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 患者及家屬易焦慮 悲觀 護(hù)士應(yīng)積極與患者及家屬交談并勸慰患者 給予其心理支持 使患者有安全感 有利于患者配合治療 告訴患者結(jié)核性腦膜炎是可以治愈的 向患者介紹相關(guān)的知識 使患者建立信心 同時(shí) 做好患者家屬的工作 使其能關(guān)心愛護(hù)患者 給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持 2020 2 6