大葉性肺炎的護(hù)理查房.ppt

大葉性肺炎病人的護(hù)理查房 基礎(chǔ)知識 大葉性肺炎 lobarpneumonia 主要是由肺炎鏈球菌引起 病變累及一個肺段以上肺組織 以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥 病變起始于局部肺泡 并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉 臨床上起病急驟 常以高熱 惡寒開始 繼而出現(xiàn)胸痛 咳嗽 咳鐵銹色痰 呼吸困難 并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等 病程大約一周 體溫驟降 癥狀消失 該病多發(fā)生于青壯年男性 疾病常見誘因有受涼 勞累或淋雨等 屬于中醫(yī) 風(fēng)溫 肺癰 等范疇 臨床癥狀 1 起病急驟 寒戰(zhàn) 高熱 胸痛 咳嗽 咳鐵銹色痰 病變廣泛者可伴氣促和紫紺 2 部分病例有惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 3 重癥者可有神經(jīng)精神癥狀 如煩躁不安 譫妄等 亦可發(fā)生周圍回圈衰竭 并發(fā)感染性休克 稱休克型 或中毒性 肺炎 臨床癥狀 4 急性病容 呼吸急促 鼻翼扇動 部分患者口唇和鼻周有固有皰疹5 早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音 實(shí)變期可有典型體征 如患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱 語顫增強(qiáng) 叩診濁音 聽診呼吸音減低 有濕羅音或病理性支氣管呼吸音 病因病理 多種細(xì)菌均可引起大葉性肺炎 但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌 其中以 型致病力最強(qiáng) 肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌 有莢膜 其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用 少數(shù)為肺炎桿菌 金黃 色葡萄球菌 溶血性鏈球菌 流感嗜血桿菌等 肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群 若呼吸道的排菌自凈功能及機(jī)體的抵抗力正常時(shí) 不引發(fā)肺炎 當(dāng)機(jī)體受寒 過度疲勞 醉酒 感冒 糖尿病 免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱 細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增強(qiáng) 漿液及纖維素滲出 富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖 并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延 波及一個肺段或整個肺葉 大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致 大葉性肺炎分期 大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥 一般只累及單側(cè)肺 以下葉多見 也可先后或同時(shí)發(fā)生于兩個以上肺葉 典型的自然發(fā)展過程大致可分為四個期 1 充血水腫期主要見于發(fā)病后1 2天 肉眼觀 肺葉腫脹 充血 呈暗紅色 擠壓切面可見淡紅色漿液溢出 鏡下 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 肺泡腔內(nèi)可見漿液性滲出物 其中見少量紅細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞 滲出物中可檢出肺炎鏈球菌 此期細(xì)菌可在富含蛋白質(zhì)的滲出物中迅速繁殖 病人因毒血癥而寒戰(zhàn) 高熱及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影 大葉性肺炎分期 2 紅色肝變期一般為發(fā)病后的3 4天進(jìn)入此期 肉眼觀 受累肺葉進(jìn)一步腫大 質(zhì)地變實(shí) 切面灰紅色 較粗糙 胸膜表面可有纖維素性滲出物 鏡下 肺泡壁毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血 肺泡腔內(nèi)充滿含大量紅細(xì)胞 一定量纖維素 少量嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出物 纖維素可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連 有利于肺泡巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌 防止細(xì)菌進(jìn)一步擴(kuò)散 此期滲出物中仍能檢測出多量的肺炎鏈球菌 X線檢查可見大片致密陰影 若病變范圍較廣 患者動脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低 可出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀 肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬 崩解后 形成含鐵血黃素隨痰液咳出 致使痰液呈鐵銹色 病變波及胸膜時(shí) 則引起纖維素性胸膜炎 發(fā)生胸痛 并可隨呼吸和咳嗽而加重 大葉性肺炎分期 3 灰色肝變期見于發(fā)病后的第5 6天 肉眼觀 肺葉腫脹 質(zhì)實(shí)如肝 切面干燥粗糙 由于此期肺泡壁毛細(xì)血管受壓而充血消退 肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞大部分溶解消失 而纖維素滲出顯著增多 故實(shí)變區(qū)呈灰白色 鏡下 肺泡腔滲出物以纖維素為主 纖維素網(wǎng)中見大量嗜中性粒細(xì)胞 紅細(xì)胞較少 肺泡壁毛細(xì)血管受壓而呈貧血狀態(tài) 滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅 故不易檢出 大葉性肺炎分期 4 溶解消散期發(fā)病后1周左右 隨著機(jī)體免疫功能的逐漸增強(qiáng) 病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬 溶解 嗜中性粒細(xì)胞變性 壞死 并釋放出大量蛋白溶解酶 使?jié)B出的纖維素逐漸溶解 肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多 溶解物部分經(jīng)氣道咳出 或經(jīng)淋巴管吸收 部分被巨噬細(xì)胞吞噬 肉眼觀 實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟 病灶消失 漸近黃 色 擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出 病灶肺組織逐漸凈化 肺泡重新充氣 由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu) 無組織壞死 故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 20 109 中性粒細(xì)胞多在 以上 并有核左移 細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒 年老體弱 酗酒 免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高 但中性粒細(xì)胞的百分比仍高 痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢 如發(fā)現(xiàn)典型的格蘭染色陽性 帶莢膜的雙球菌或鏈球菌 即可初步做出病原診斷 痰培養(yǎng)24 48小時(shí)可以確定病原體 聚合酶鏈反應(yīng)及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率 輔助檢查 X線檢查 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段 肺葉稍模糊 隨著病情進(jìn)展 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物 表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征 肋膈角可有少量胸腔積液 在消散期 X線顯示炎性浸潤逐漸吸收 可有片狀區(qū)域吸收較快 呈現(xiàn) 假空洞 征 多數(shù)病例在起病3 4周后才完全消散 老年患者病灶消散較慢 容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎 輔助檢查 X線檢查 早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段 肺葉稍模糊 隨著病情進(jìn)展 肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物 表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征 肋膈角可有少量胸腔積液 在消散期 X線顯示炎性浸潤逐漸吸收 可有片狀區(qū)域吸收較快 呈現(xiàn) 假空洞 征 多數(shù)病例在起病3 4周后才完全消散 老年患者病灶消散較慢 容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎 檢查化驗(yàn) 1 血白細(xì)胞總數(shù)增加 中性粒細(xì)胞達(dá)0 80以上 核左移 有中毒顆粒 2 痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌 3 痰 血培養(yǎng)有肺炎球菌生長 4 血清學(xué)檢查陽性 協(xié)同凝集試驗(yàn) 對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原 5 胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影 6 血?dú)夥治鰴z查有及PaCO2下降 原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升 診斷依據(jù) 1 該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季 2 起病前多有誘因存在 約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn) 3 突然起病寒戰(zhàn) 高熱 4 咳嗽 胸痛 呼吸急促 鐵銹色痰 重癥患者可伴休克 5 肺實(shí)變體征 重癥患者血壓常降至10 5 6 5KPa 80 50mmHg 以下 6 血白細(xì)胞總數(shù)增加 中性粒細(xì)胞達(dá)0 80以上 核左移 有中毒顆粒 7 痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌 8 痰 血培養(yǎng)有肺炎球菌生長 9 血清學(xué)檢查陽性 協(xié)同凝集試驗(yàn) 對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原 10 胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影 11 血?dú)夥治鰴z查有PaO2及PaCO2下降 原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升 肺肉質(zhì)變 carnification 滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機(jī)化肺膿腫膿胸 多見于合并金黃色葡萄球菌感染敗血癥或膿毒敗血癥 中毒性休克 1 中毒性休克是大葉性肺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥 多見于老年體弱者 細(xì)菌毒素入血使外周微循環(huán)血管擴(kuò)張 血壓下降 引起中毒性休克如不及時(shí)搶救可造成死亡 2 敗血癥當(dāng)機(jī)體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強(qiáng)時(shí) 大量細(xì)菌進(jìn)入血液引起敗血癥 有時(shí)還并發(fā)化膿性腦膜炎 化膿性關(guān)節(jié)炎及急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3 肺肉質(zhì)變?nèi)绻麧B入肺泡腔的中性粒細(xì)胞過少 或者纖維素過多 滲出的纖維素不能完全被溶解吸收 則由肉芽組織取代而發(fā)生機(jī)化 使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱肺肉質(zhì)變 X線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點(diǎn)片狀陰影 4 肺膿腫和膿胸受累肺組織壞死液化形成肺膿腫 當(dāng)胸膜病變嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎 甚至膿胸 并發(fā)癥 1 加強(qiáng)護(hù)理和支持療法 2 抗菌藥物治療 3 休克型肺炎的治療 加強(qiáng)護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測 補(bǔ)充血容量糾正休克 糾正酸堿失衡 應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用足量抗生素 對于嚴(yán)重全身癥狀者可酌情使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀 一般不使用糖皮質(zhì)激素 防治心 腎功能不全及呼吸衰竭 治療原則 姓名柏曉雨性別女年齡7歲3月主訴因 發(fā)熱3天后咳嗽3天 于2014 03 2311 21入院診斷大葉性肺炎入院查體T35 7 CP80次 分R24次 分Bp90 70mmHg患兒于6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 為間斷性 最高可達(dá)40 2 C 于我院門診輸液治療5天 具體用藥不詳 患兒熱退 近3日患兒出現(xiàn)咳嗽 為陣發(fā)性 自覺喉中有痰不易咳出 無憋氣 無喘息 呼吸困難 無胸痛 胸悶 今患兒為求進(jìn)一步診治 遂來我院就診 門診以 支氣管炎 收住院 病情介紹 2014 3 248 30付彩霞主治醫(yī)師查房記錄患兒昨晚反復(fù)發(fā)熱3次 給予退熱處理后 患兒體溫降至正常 仍有咳嗽 無喘息 無嘔吐 飲食 睡眠 精神欠佳 大 小便正常 查體 生命體征平穩(wěn) 神志清楚 精神反應(yīng)欠佳 皮膚鞏膜無黃染 淺表淋巴結(jié)無腫大 咽紅 雙側(cè)扁桃體無腫大 頸軟 雙肺呼吸音粗 可聞及濕性啰音 心音有力 律齊 未聞及雜音 腹平軟 未觸及包塊 肝脾肋下未觸及 腸鳴音正常 神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常 5 輔檢 門診資料 2014 03 23我院血常規(guī)示 WBC12 80 10 9 L 提示細(xì)菌感染 胸片示 右下肺感染 入院查 CRP 8 88mg l 提示陰性 隨機(jī)血糖 3 2mmol l 提示正常 血沉11mm h 提示正常 肝功能正常 二 診斷分析 大葉性肺炎 7歲3月大患兒 發(fā)熱3天后咳嗽3天 查體 雙肺呼吸音粗 未聞及啰音 胸片示 右下肺感染 故首先考慮該診斷 病情介紹 病情介紹 2014 3 258 00趙昌武科主任查房記錄患兒昨日反復(fù)發(fā)熱2次 給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常 咳嗽較前減輕 伴右側(cè)胸痛 無喘息 流涕 精神 體力及飲食稍好轉(zhuǎn) 大 小便正常 查體 生命體征平穩(wěn) 神志清楚 精神可 皮膚鞏膜無黃染 淺表淋巴結(jié)無腫大 頸軟 雙肺呼吸音粗 右下肺可聞及濕性羅音 心音有力 律齊 未聞及雜音 腹平軟 無壓痛 未觸及明顯包塊 肝脾肋下未觸及腫大 腸鳴音正常 神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征 趙昌武科主任查房看過病人后總結(jié)病史如下 患兒診斷為大葉性肺炎明確 現(xiàn)行抗感染 對癥支持治療后 患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn) 但仍有發(fā)熱 考慮感染未控制 患兒胸痛 考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎 今日繼續(xù)行抗感染 止咳化痰及支持治療 觀察患兒病情變化情況 病情介紹 2014 3 268 00患兒昨日仍發(fā)熱2次 高熱 給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常 偶有咳嗽 咳出少量黃色粘痰 右側(cè)胸痛較前減輕 無喘息 流涕 精神 體力及飲食仍欠佳 大 小便正常 查體 生命體征平穩(wěn) 神志清楚 精神可 皮膚鞏膜無黃染 淺表淋巴結(jié)無腫大 頸軟 雙肺呼吸音粗 右下肺可聞及濕性羅音 心音有力 律齊 未聞及雜音 腹平軟 無壓痛 未觸及明顯包塊 肝脾肋下未觸及腫大 腸鳴音正常 神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征 患兒仍有發(fā)熱 考慮并發(fā)胸膜炎或膿胸 今日加用中藥兩劑清熱解毒治療 余繼續(xù)行抗感染 止咳化痰及支持治療 觀察患兒病情變化情況 病情介紹 2014 3 278 00患兒偶有咳嗽 昨晚發(fā)熱1次 為中度發(fā)熱 仍有右側(cè)胸痛 無鼻塞 流涕及其他特殊不適 精神 體力稍好轉(zhuǎn) 飲食欠佳 大 小便正常 2014 3 2716 30患兒偶有咳嗽 伴右側(cè)胸痛 暫無發(fā)熱 無流涕 鼻塞及其他特殊不適 精神 體力可 飲食欠佳 大 小便正常 今日復(fù)查胸片 右下肺野第2前肋下見大片狀影 較前片明顯密度增高影 復(fù)查血分析 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12 50 10 9 L細(xì)菌感染未控制 現(xiàn)患兒胸片炎癥無明顯好轉(zhuǎn) 建議家屬到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治 1 完善相關(guān)檢查 血 尿常規(guī)等 2 抗感染 頭孢曲松鈉 阿莫西林克拉維酸鉀 抗病毒 利巴韋林 3 止咳化痰治療 氨溴素 霧化吸入4 支持對癥治療 維生素C 治療經(jīng)過 護(hù)理措施 保持呼吸道通暢應(yīng)采取有效的協(xié)助病人排痰措施 如更換體位 叩背 吸引 超聲霧化吸入 應(yīng)用袪痰劑等 病人還可以做一些腹式呼吸鍛煉 能夠促進(jìn)肺底部分泌物排出 方法為先做兩次深呼吸 然后在呼吸時(shí)輕輕壓腹 吸氣時(shí)松開 監(jiān)測病人生命體征 每2 4h測量1次 特別注意觀察呼吸的性質(zhì) 頻率 節(jié)律 型態(tài) 深度及有無呼吸困難 護(hù)理措施 給病人有利于呼吸的體位 如半臥位或高枕臥位 遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 保證氧療效果 根據(jù)病情預(yù)測是否需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī) 并做好準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑給抗生素 并觀察藥物療效 護(hù)理措施 高熱時(shí) 首選給予物理降溫 可用熱水袋加入冷水冷敷前額 或用40 溫水將酒精稀釋為40 50 的濃度來擦拭腋下 腹股溝 腘窩等大血管走行處 效果不佳時(shí) 可改用藥物降溫 用藥劑量不宜太大 以免因出汗過多體溫驟降引起虛脫 高熱時(shí)由于神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 病人可出現(xiàn)煩燥不安 說胡話和驚厥 應(yīng)注意看護(hù) 給予清淡易消化的高熱量 高蛋白食物 注意口腔護(hù)理 鼓勵多漱口 口唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油 遵醫(yī)囑給抗生素 退熱劑 并觀察記錄降溫效果 出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖 護(hù)理措施 密切觀察病情變化 定時(shí)測量體溫 脈搏 呼吸 血壓 囑病人絕對臥床休息 協(xié)助做好生活護(hù)理 觀察面色 神志 肢體末端溫度等 及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆 遵醫(yī)囑使用抗生素 積極控制感染 監(jiān)測動脈血?dú)夥治?血電解質(zhì)變化等 準(zhǔn)確記錄24h出入水量 必要時(shí)加測每小時(shí)尿量和尿比重 準(zhǔn)備好搶救藥物及設(shè)備 痰液觀察 1 黃或淡黃色 肺部化膿性感染 膿性痰 2 黃綠色 黃疸 大葉性肺炎消散期 肺部綠膿桿菌 銅綠假單胞菌 感染 肺癌 支氣管擴(kuò)張 肺膿瘍 進(jìn)行性肺結(jié)核 支氣管炎 干酪性肺炎 3 鐵銹色 大葉性肺炎 肺炎球菌性