兒童多動(dòng)癥的心理治療研究.doc

兒童多動(dòng)癥的心理治療研究本章主要論述兒童多動(dòng)癥的特殊人群的心理治療，盡管這些特殊群體的治療目前研究尚不充分，但是，病情更為復(fù)雜，不同程度影響預(yù)后，因此，積極治療非常重要。這些特殊群體包括兒童多動(dòng)癥的共病患者和成人注意缺陷多動(dòng)障礙。一、對(duì)立違抗障礙的心理治療對(duì)立違抗障礙是兒童多動(dòng)癥最常見(jiàn)的共患病。對(duì)于共患對(duì)立違抗障礙的兒童多動(dòng)癥，在其他治療的同時(shí)，也應(yīng)予以心理治療。主要的治療方式包括認(rèn)識(shí)治療，認(rèn)知行為治療、行為矯正治療、家庭治療等。在上述治療方法中，關(guān)于認(rèn)知行為治療的研究報(bào)道較多。這些研究表明認(rèn)知行為治療是治療對(duì)立違抗障礙的有效方法，其療效與父母培訓(xùn)基本相當(dāng)。認(rèn)知行為治療之所以有效，主要原因在于對(duì)立違抗障礙兒童常常缺乏處理問(wèn)題的技巧和方法。因此，運(yùn)用認(rèn)知行為治療，設(shè)計(jì)人際交往情景、利用示苑、排演、角色扮演，自我評(píng)價(jià)的內(nèi)部語(yǔ)言等具體方法，幫助患兒學(xué)會(huì)如何有效地控制憤怒及解決問(wèn)題的技巧方法，對(duì)改善患兒的癥狀將會(huì)有所幫助。除認(rèn)知行為治療外，行為矯正治療也是一種重要的治療方法?？驴桑↘olko）等1994年對(duì)其患對(duì)立違抗障礙或品行障礙的兒童多動(dòng)癥進(jìn)行行為矯正治療，發(fā)現(xiàn)行為矯正治療可以有效改善患兒的對(duì)立違抗行為和品行障礙癥狀，因此，對(duì)于共患對(duì)立違抗障礙的兒童多動(dòng)癥運(yùn)用行為矯正治療改善患兒的對(duì)立違抗行為非常重要。在多種行為矯正中，可運(yùn)用正性強(qiáng)化法、塑造法、代幣制(見(jiàn)行為矯正與教育干預(yù))等方法幫助患兒建立良好行為，運(yùn)用消退法、罰時(shí)出局、反應(yīng)代價(jià)等方法減少患兒不良行為，還可運(yùn)用行為契約進(jìn)行行為矯正。行為矯正治療雖然有效，但需要有目的、有計(jì)劃、持之以恒地去實(shí)施，只有這樣，才有可能取得療效。二、品行障礙的心理治療心理治療是品行障礙的最重要的治療方法?？筛鶕?jù)患兒的具體情況和需要，予以適當(dāng)?shù)男睦碇委?，其中，認(rèn)知行為治療、行為矯正治療和家庭治療最為主要。目前，認(rèn)知行為治療的療效已經(jīng)得到較好的證明。通過(guò)認(rèn)知行為治療，改善患兒的溝通交流技巧，解決問(wèn)題的技巧，也可控制沖動(dòng)，處理憤怒情緒等存在的諸多問(wèn)題，使患兒能夠客觀地分析和評(píng)價(jià)所處情境，運(yùn)用合理的方法來(lái)解決問(wèn)題，這樣可以減少患兒的反社會(huì)行為，增加患兒的親社會(huì)行為，患兒的癥狀就能得到改善。除了認(rèn)知行為治療以外，已有研究證明行為矯正治療和家庭治療也能夠有效地改善品行障礙的癥狀。因此，對(duì)于共患品行障礙的兒童多動(dòng)癥兒童，進(jìn)行行為矯正治療和家庭治療，尤其是功能式家庭治療，顯得很重要。三、焦慮癥的心理治療廣泛性焦慮癥的發(fā)生常常與患兒個(gè)性特征和社會(huì)心理因素有關(guān)，因此，幫助患兒消除社會(huì)心理因素，對(duì)改善患兒癥狀是有幫助的。心理治療也是廣泛性焦慮癥的重要治療方法，因此，對(duì)于共患廣泛性焦慮癥的兒童多動(dòng)癥的兒童，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況和需要，予以適當(dāng)?shù)男睦碇委?。目前，可采用的心理治療方法較多，其中有支持性心理治療，認(rèn)知治療，認(rèn)知行為治療，精神動(dòng)力治療，游戲治療，家庭治療等。在這些治療方式中，有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，認(rèn)知行為治療具有較好的療效，而且認(rèn)知行為的小組治療和個(gè)別治療均有效。認(rèn)知行為治療的內(nèi)容涉及以下幾個(gè)方面：辨認(rèn)焦慮情感和焦慮的軀體反應(yīng)，對(duì)激發(fā)焦慮情景的認(rèn)知重建，應(yīng)用自我談話技術(shù)，對(duì)恐懼刺激的暴露，對(duì)自我表現(xiàn)的評(píng)價(jià)，自我強(qiáng)化。如果認(rèn)知行為治療合并家庭干預(yù)，將會(huì)取得更好的療效。四、心境障礙的心理治療這里所說(shuō)的心境障礙主要針對(duì)抑郁障礙和心境惡劣。心理治療是對(duì)于輕度和中度抑郁障礙的治療，對(duì)兒童多動(dòng)癥共患這種病癥的兒童，可根據(jù)患兒的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)男睦碇委煛Ｔ诟鞣N心理治療方式中，認(rèn)知行為治療是研究最多的治療，并有隨機(jī)對(duì)照研究證明其有效性。該治療主要通過(guò)改變患兒的認(rèn)知歪曲，鼓勵(lì) 增進(jìn)正性心境的活動(dòng)來(lái)緩解患兒的抑郁癥狀，同時(shí)，幫助患兒掌握解決問(wèn)題的技巧，更好地處理負(fù)性生活事件，除認(rèn)知治療外，尚需加強(qiáng)對(duì)患兒的支持性心理治療，并根據(jù)患兒具體情況，予以人際關(guān)系等治療方法。家庭指導(dǎo)和家庭治療對(duì)于共患抑郁障礙的兒童多動(dòng)癥兒童也非常重要，從而幫助父母認(rèn)知患兒疾病的特點(diǎn)，了解治療中應(yīng)予注意的事項(xiàng)，建立治療聯(lián)盟，更好地促進(jìn)患兒康復(fù)，減少和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。目前已有研究表明，心理治療加上藥物治療可以提高重性抑郁障礙患兒的療效，在維持治療期間，心理治療可以減少患兒重性抑郁障礙的復(fù)發(fā)。心境障礙的另一種則是雙相障礙。對(duì)于共患雙相障礙的兒童多動(dòng)癥，可以根據(jù)實(shí)際情況，給予適當(dāng)?shù)男睦碇委?。治療的方式包括：支持性心理治療，認(rèn)知行為治療，人際關(guān)系治療，家庭指導(dǎo)與家庭治療等等。卡克丹尼爾松（Carla Kmett Danielson）（2004）提出了以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的青少年雙相障礙的認(rèn)知行為治療模式，這個(gè)模式包括：心理教育，促進(jìn)對(duì)藥物治療的依從性，情緒的監(jiān)測(cè)，預(yù)見(jiàn)應(yīng)繳原和合理解決問(wèn)題，辨識(shí)和改正沒(méi)有幫助的思想，睡眠的調(diào)整和放松，家庭的溝通與交流。通過(guò)各種心理治療，增進(jìn)患兒家庭成員的溝通，幫助患兒掌握合理的解決問(wèn)題的方法。促進(jìn)患兒對(duì)藥物治療的依從性，幫助家長(zhǎng)和兒童早期發(fā)現(xiàn)情緒變化，從而促進(jìn)康復(fù)，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。五、學(xué)習(xí)障礙的心理治療學(xué)習(xí)障礙是兒童多動(dòng)癥常常共患的一種障礙。學(xué)習(xí)障礙出現(xiàn)的原因主要是：注意障礙與活動(dòng)過(guò)度；智力發(fā)展不平衡，言語(yǔ)智商相對(duì)落后于操作智商，工作記憶受損；空間知覺(jué)異常；存在特定學(xué)校技能發(fā)育障礙；比如特定閱讀障礙等等。對(duì)于存在學(xué)習(xí)障礙的兒童，應(yīng)做必要的測(cè)查和評(píng)定，仔細(xì)分析發(fā)生的原因，針對(duì)原因予以治療和幫助。因共患學(xué)習(xí)障礙的兒童多動(dòng)癥兒童，常常處于慢性應(yīng)激之中，這種兒童的自信心、伙伴關(guān)系、與父母的相互作用、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)等方面常常都有問(wèn)題。因此，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況予以適當(dāng)?shù)男睦碇委煟ǎ褐С中孕睦碇委?，認(rèn)知治療，家庭治療，小組治療等。同時(shí)，有研究表明認(rèn)知行為治療可以有效改善學(xué)習(xí)障礙兒童的考試焦慮，增強(qiáng)患兒的自尊心和自信心。因此，對(duì)于共患學(xué)習(xí)障礙的兒童多動(dòng)癥的兒童，認(rèn)知行為治療也是一種重要的治療方法。六、物質(zhì)濫用的心理治療幫助患兒了解物質(zhì)濫用的危害，加強(qiáng)健康教育，是共患物質(zhì)濫用的兒童多動(dòng)癥的治療基礎(chǔ)。心理治療是物質(zhì)濫用的一種重要治療方法，可根據(jù)患兒的具體情況和需要，予以多種形式的心理治療。在各種形式的心理治療中，家庭治療非常重要。已有研究表明家庭治療可以有效治療物質(zhì)濫用。認(rèn)知行為治療也是一種重要的治療方式。通過(guò)認(rèn)知行為治療，幫助患兒學(xué)會(huì)如何拒絕他人的誘惑，如何控制自己對(duì)濫用物質(zhì)的渴求和想使用的想法。同時(shí)，因物質(zhì)濫用患兒常常缺乏溝通交流及合理解決問(wèn)題的方法和技巧，而這種缺陷與物質(zhì)濫用的持續(xù)存在密切相關(guān)。因此，通過(guò)認(rèn)知行為治療，幫助患兒掌握溝通交流及解決問(wèn)題的方法和技巧，對(duì)改善患兒物質(zhì)濫用的癥狀也非常重要。此外，還可運(yùn)用行為契約等行為矯正治療方法幫助患兒，對(duì)于患兒回避用藥等良好行為予以正性強(qiáng)化，對(duì)于患兒違反契約的行為，用反應(yīng)代價(jià)等方法予以矯正，從而改善患兒物質(zhì)濫用癥狀。對(duì)于物質(zhì)濫用患兒，通過(guò)自助小組，自我治療也是一種有效的治療方法。七、成人注意缺陷多動(dòng)障礙的心理行為治療對(duì)于成人的注意缺陷多動(dòng)障礙的治療目標(biāo)主要是改善癥狀，最大程度的改善社會(huì)功能，提高社會(huì)生活及工作能力與人際交往能力。目標(biāo)應(yīng)是現(xiàn)實(shí)的，可以達(dá)到和可以評(píng)價(jià)的，具體包括：改善注意分散，減少?zèng)_動(dòng)及破壞性行為；提高工作效率及按時(shí)完成任務(wù)及質(zhì)量；改善與家人、同事、上司的關(guān)系，提高社交技巧；改善自尊、減少挫折感；提高生活質(zhì)量，自我管理情緒，合理安排生活。要建立與之相應(yīng)的治療計(jì)劃及治療聯(lián)盟，并由患者、配偶或其他家庭成員、醫(yī)生共同參與形成治療方案。有效治療方案應(yīng)包括社會(huì)心理行為干預(yù)（環(huán)境干預(yù)和職業(yè)技巧訓(xùn)練），個(gè)體與家庭治療加上藥物治療的綜合模式。小 結(jié)兒童多動(dòng)癥，有諸多共病，治療這些共病是不可或缺的，其中心理行為治療是治療中的重要組成部分，掌握好心理治療對(duì)于恢復(fù)兒童的社會(huì)功能、改善生活質(zhì)量是有極大好處的，不可忽視。（肖代齊）兒童多動(dòng)癥的行為矯正研究在兒童多動(dòng)癥的治療中，行為矯正治療是一種特殊的干預(yù)心理治療中的一種，已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示與興奮劑同屬一線治療。這一治療過(guò)程，醫(yī)生、家長(zhǎng)、教師對(duì)兒童的家庭和學(xué)校環(huán)境進(jìn)行一系列的改變，提供更有序的活動(dòng)，使兒童能專心致志學(xué)習(xí)。在治療之前必須了解病情和有關(guān)因素觀察患兒的行為的主要問(wèn)題，確定病情的基線，選定治療靶行為，選用適合的行為矯正方法，增加期望行為減少不希望行為，為此需要家庭社會(huì)各方面的合作才能進(jìn)行。行為治療（Behavioral therapy）是把治療重點(diǎn)放在可觀察到的外在行為，應(yīng)用“學(xué)習(xí)的原則”，根據(jù)具體的治療步驟改善非功能性或非適應(yīng)性行為。學(xué)習(xí)的原則是指?jìng)€(gè)體行為如果受“正性應(yīng)答”，即受他人的鼓勵(lì)或贊賞，或自身取得滿意的結(jié)果，則這種行為就容易學(xué)到而且能夠保持下去；反之，如果個(gè)體的行為受到“負(fù)性應(yīng)答”，即遭到懲罰或自身得到不愉快的結(jié)果，則這種行為就不易學(xué)習(xí)或保持到，甚至?xí)艞墶Ｐ袨橹委煹牡谝徊绞窃u(píng)價(jià)兒童多動(dòng)癥的行為，獲得信息；第二步是制訂和實(shí)施行為方案。在第一步的行為評(píng)價(jià)中，治療者先要注意兒童的家庭功能問(wèn)題。應(yīng)告訴兒童的父母在與孩子溝通中需要自我控制，使兒童青少年必須意識(shí)到行為癥狀能夠自行控制，這也是改變兒童多動(dòng)癥不良行為的基本保證。只有在不良行為得到控制后，患兒童多動(dòng)癥的人才能開(kāi)始新的學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)新的良好行為。為了使得行為治療取得成功，要遵守兩個(gè)基本行為原則：第一，獎(jiǎng)勵(lì)較懲罰更易使行為發(fā)生改變，獎(jiǎng)勵(lì)可使兒童產(chǎn)生期望的行為，懲罰則使兒童產(chǎn)生不期望的行為；第二，在行為治療中，對(duì)可接受的行為和不可接受的行為的應(yīng)答必須自始至終保持一致，而不一致的應(yīng)答方式可能強(qiáng)化負(fù)性行為。行為矯正治療的種類(lèi)：1、正性強(qiáng)化法（Positive reinforcement procedures）或稱陽(yáng)性強(qiáng)化法。該方法以操作性條件反射為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)行為的改變是由行為后果所決定的，用于矯正不良行為，建立良好行為。正性強(qiáng)化法即每當(dāng)兒童出現(xiàn)所期望的行為，或一種符合要求的良好行為之后，采取獎(jiǎng)賞的方法，立即強(qiáng)化，以增強(qiáng)某一行為出現(xiàn)的頻度。方法：（1）確認(rèn)目標(biāo)行為，了解該行為的基線水平。所設(shè)定的目標(biāo)行為應(yīng)該是兒童能客觀控制，可以觀察到的，且能夠反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化的。例如：確認(rèn)兒童作業(yè)分心為目標(biāo)行為，了解該兒童作業(yè)時(shí)間20分鐘可以不分心為基線水平。（2）選擇有效的強(qiáng)化方式，包括：社會(huì)性強(qiáng)化，如贊揚(yáng)或鼓勵(lì)；活動(dòng)性強(qiáng)化，如兒童所喜歡的游戲和活動(dòng)；物質(zhì)性強(qiáng)化，如兒童的玩具、物品、食品或錢(qián)幣等。（3）制訂行為矯正方案，每當(dāng)目標(biāo)行為出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即給予強(qiáng)化；例如：兒童做作業(yè)20分鐘內(nèi)不分心，立即給予兒童所喜歡的強(qiáng)化物，并使兒童知道強(qiáng)化的具體行為，懂得該行為的結(jié)果。（4）當(dāng)目標(biāo)行為重復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，從原來(lái)的20分鐘增加至25分鐘，然后更長(zhǎng)的時(shí)間，最終使兒童作業(yè)時(shí)間與上課的35分鐘相匹配一致。（5）強(qiáng)化目標(biāo)行為的強(qiáng)化物就該行為出現(xiàn)的頻度而有所改變；當(dāng)目標(biāo)行為多次出現(xiàn)后，強(qiáng)化應(yīng)以社會(huì)性強(qiáng)化為主，如贊賞、表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，使目標(biāo)行為保持下來(lái)。2、暫時(shí)隔離法（Time out）：這是每當(dāng)兒童出現(xiàn)某種不良行為時(shí)，要及時(shí)將那個(gè)兒童暫時(shí)隔離在一個(gè)單獨(dú)的地方，利用隔離的這一段時(shí)間，讓兒童安靜下來(lái)，讓他懂得被隔離是因?yàn)樽约旱牟涣夹袨樗斐傻?，并且需要改變這種不良行為。方法：（1）設(shè)定某一不能被家庭或教師所接受的行為是目標(biāo)行為，例如：兒童多動(dòng)癥的攻擊性行為（如打人）。（2）當(dāng)目標(biāo)行為（打人）出現(xiàn)時(shí)，將兒童安置在一個(gè)隔離地方，如一個(gè)房的某一角落。（3）明確規(guī)定隔離的時(shí)間。年幼兒童每一歲隔離1分鐘，如3歲可隔離3分鐘，8歲以上兒童隔離可達(dá)30分鐘，對(duì)于少年則可隔離1小時(shí)。如果隔離時(shí)間已到，兒童仍在大喊大叫，則需重新制定隔離時(shí)間，直到他安靜下來(lái)為止。（4）當(dāng)兒童不服從隔離時(shí)，需要告訴他必須遵守這個(gè)，不然就加倍延長(zhǎng)隔離時(shí)間，并且要堅(jiān)持執(zhí)行這一規(guī)定。（5）施行這種方法一定要讓兒童知道只有改變了那種不良行為，他才會(huì)得到父母或老師取消防隔離，通過(guò)這樣來(lái)強(qiáng)化，否則，當(dāng)攻擊行為再次出現(xiàn)時(shí)就要再次受到隔離。（6）對(duì)發(fā)育遲緩或智力遲滯的兒童，應(yīng)根據(jù)發(fā)育年齡規(guī)定隔離時(shí)間。3、消退法（Extinction）通過(guò)停止對(duì)某不良行為的強(qiáng)化，從而使該行為逐漸消失的一種行為治療方法。該方法包括兩個(gè)特征：一是行為之后停止維持該行為強(qiáng)化物的供給，二是該行為出現(xiàn)的頻度要下降。采用消退法應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：積極關(guān)注和強(qiáng)化孩子日常的良好行為是消退法得以獲得長(zhǎng)期效果的前提。應(yīng)通過(guò)行為功能分析確定使不良行為長(zhǎng)期存在的強(qiáng)化物。通過(guò)去除不良行為之后的強(qiáng)化物來(lái)消退患兒的不良行為。因?yàn)閳?jiān)決徹底地執(zhí)行上述消退程序是消退法產(chǎn)生效果的保證，因此，一切與孩子有關(guān)的人員都應(yīng)該理解并堅(jiān)決一致地執(zhí)行這一程序，只有這樣才能有效的消退不良行為。理解可能出現(xiàn)的消退爆發(fā)現(xiàn)象，在開(kāi)始實(shí)施消退法時(shí)，不良行為會(huì)出現(xiàn)短暫性的增加，了解這種現(xiàn)象，能夠避免因早期可能的“治療失敗”而過(guò)早終止該項(xiàng)治療。消退不等于忽視，消退是針對(duì)維持問(wèn)題行為的功能或強(qiáng)化物而言的，只有當(dāng)問(wèn)題行為的功能在于吸引他們注意的時(shí)候，忽視才等于消退。4、示范法（Modeling）是指為個(gè)體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，以引起該個(gè)體模仿良好行為的治療技術(shù)。兒童的許多行為是通過(guò)觀察和學(xué)習(xí)而產(chǎn)生的，模仿與強(qiáng)化一樣，是學(xué)習(xí)的一種基本形式。示范法包含三種情況：現(xiàn)場(chǎng)示范，比如讓多動(dòng)癥兒童在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中觀察其他兒童如何遵守課堂紀(jì)律的；參加模仿，讓多動(dòng)癥兒童在觀察示范兒童與同伴友好交流后，還讓他在指導(dǎo)下試著參加交流活動(dòng)；電視或錄像示范，讓兒童通過(guò)媒體的宣傳教育，逐漸模仿良好的行為舉止。在運(yùn)用示范技術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)多動(dòng)癥兒童的能力確定目標(biāo)行為。在示范過(guò)程中，還要評(píng)估兒童的注意能力，如果注意能力有了集中的現(xiàn)象，則可以適當(dāng)增加示范行為的呈現(xiàn)時(shí)間，讓多動(dòng)癥有較多的時(shí)間觀看示范行為。在模仿行為產(chǎn)生后，應(yīng)及時(shí)記錄并加以強(qiáng)化，使所模仿的行為保持下來(lái)。小 結(jié)行為矯正治療，是運(yùn)用學(xué)習(xí)理論來(lái)消除或矯正兒童不正常行為的方法。已經(jīng)廣泛用于心理衛(wèi)生領(lǐng)域。目前用得最多的是四種方法：即正性強(qiáng)化法、暫時(shí)隔離法、消退法和示范法。得到家長(zhǎng)、學(xué)校的認(rèn)同與支持，患兒的配合與堅(jiān)持，是既定原則得以實(shí)施和治療成功的關(guān)鍵所在。（肖代齊）從兒童多動(dòng)癥的教育干預(yù)研究?jī)和鄤?dòng)癥的教育干預(yù)，目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)都能認(rèn)同的有：對(duì)家長(zhǎng)的培訓(xùn)、學(xué)校的干預(yù)以及健康教育等。家長(zhǎng)培訓(xùn)兒童多動(dòng)癥的癥狀中具有行為障礙的，其病態(tài)行為也可視為固定下來(lái)的不良行為或者習(xí)慣性行為模式。培養(yǎng)良好的習(xí)慣以糾正不良習(xí)慣的具體方法有很多，但是總的說(shuō)來(lái)都是在一定時(shí)間內(nèi)通過(guò)正確的關(guān)注方式和獎(jiǎng)懲來(lái)把某種好習(xí)慣固定下來(lái)或把壞習(xí)慣去除。現(xiàn)在重點(diǎn)介紹父母培訓(xùn)法，是完全統(tǒng)一培訓(xùn)（Training of trainer）的兒童醫(yī)生或兒童保健醫(yī)生來(lái)教授給家長(zhǎng)的。美國(guó)俄勒岡大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心的康斯坦?jié)h佛（Constance Hanf）博士于30年前首先開(kāi)展了父母培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)他的學(xué)生蕗西巴克利（Russell Barkley）博士近20年的不懈努力，制成了一套實(shí)用性很強(qiáng)的父母培訓(xùn)手冊(cè)，通過(guò)循序漸進(jìn)的步驟教給父母如何管理孩子的行為。針對(duì)兒童多動(dòng)癥的兒童的父母，經(jīng)過(guò)了培訓(xùn)，可以大幅度地減輕兒童的破壞性行為、減輕不順從性、減輕難于接受的行為所引起的煩惱，同時(shí)還可減少兒童的對(duì)抗性行為。通過(guò)這樣的父母培訓(xùn)練習(xí)，就可以創(chuàng)造出一種長(zhǎng)期的、持續(xù)性的、有益于恢復(fù)健康的社會(huì)環(huán)境，讓兒童逐漸展示他們具有良好行為的能力。這個(gè)方法的最大優(yōu)點(diǎn)是可以在日常生活中持續(xù)使用，容易維持所起到的效果。在美國(guó)和加拿大已經(jīng)有6000多名精神科醫(yī)生接受了這種方法的培訓(xùn)教育，使得成百萬(wàn)家庭受益，也大大改善了兒童的行為與親子之間的關(guān)系。我國(guó)的劉津與王玉鳳曾對(duì)30例兒童多動(dòng)癥伴對(duì)立違抗障礙兒童的家長(zhǎng)進(jìn)行過(guò)為期10周的父母培訓(xùn)開(kāi)放式臨床研究試驗(yàn)；結(jié)果顯示出兒童注意缺陷癥狀的總數(shù)、多動(dòng)與沖動(dòng)癥的總數(shù)，對(duì)立違抗癥狀的總數(shù)都有顯著下降；也顯示出兒童多動(dòng)癥與對(duì)立違抗障礙病例數(shù)顯著下降：兒童多動(dòng)癥的下降率是57%，對(duì)立違抗障礙的下降率是80%；通過(guò)家長(zhǎng)壓力問(wèn)卷總分的調(diào)查也顯示出明顯降低；家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)的主觀評(píng)價(jià)也較好，目前我國(guó)已經(jīng)出版了父母培訓(xùn)的家長(zhǎng)讀本和培訓(xùn)手冊(cè)，并有全套200張培訓(xùn)用幻燈片。培訓(xùn)對(duì)象為管理以下兒童的成人：兒童在212歲之間；語(yǔ)言發(fā)育正常；無(wú)嚴(yán)重的破壞行為，沒(méi)有攻擊行為。培訓(xùn)內(nèi)容共分8個(gè)循序漸進(jìn)的步驟，有理論，也有更多的操作方法和操作技巧。培訓(xùn)方式是給父母每周上1個(gè)半小時(shí)的理論課程，布置家庭作業(yè)，讓父母回去試用所教的方法，并做好記錄。下一次上課要檢查作業(yè)，在實(shí)際操作中如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可以進(jìn)一步指導(dǎo)或者討論。這種培訓(xùn)內(nèi)容豐富，作為培訓(xùn)者既要有理論知識(shí)，又要有一定的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，尤其要準(zhǔn)備回答家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)提出的各種問(wèn)題。因此，培訓(xùn)者自己需要接受統(tǒng)一培訓(xùn)后，才可以針對(duì)家長(zhǎng)實(shí)施培訓(xùn)。以下是簡(jiǎn)要的培訓(xùn)方法和步驟：一、第一步：了解孩子產(chǎn)生不良行為的原因本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）教育父母關(guān)心引起孩子行為問(wèn)題的原因。（二）促使父母找到家庭中可能導(dǎo)致或促發(fā)孩子產(chǎn)生行為問(wèn)題的因素。（三）鼓勵(lì)父母開(kāi)始在家庭中針對(duì)這些因素采取干預(yù)措施。雖然家長(zhǎng)對(duì)孩子出現(xiàn)行為問(wèn)題的發(fā)生原因有看法不一致的地方，但是希望家長(zhǎng)了解的原因大致可分為：孩子的特點(diǎn)：如一些兒童天生就具有某種發(fā)展為破壞性行為和精神病的心理特征，可伴有不同程度的注意缺陷、沖動(dòng)和易激惹，或在發(fā)育早期就表現(xiàn)出難撫養(yǎng)型的氣質(zhì)；兒童的外貌、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、力量、精力和總的體力在某種程度上也影響到與他人的交往；兒童的發(fā)展能力會(huì)成為他出現(xiàn)行為問(wèn)題的危險(xiǎn)因素。父母的特點(diǎn)：如人格氣質(zhì)特點(diǎn)、心理障礙、軀體特征或殘疾、發(fā)育障礙等。家庭應(yīng)激事件：如與家長(zhǎng)的個(gè)人問(wèn)題相關(guān)的應(yīng)激原、婚姻關(guān)系、健康問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、夫妻一方或雙方的職業(yè)、親屬或朋友的問(wèn)題，以及家中兄弟姐妹帶來(lái)的問(wèn)題。各種因素的相互作用所促成的問(wèn)題。二、第二步：對(duì)孩子的正確關(guān)注方式本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）教育父母，使他們了解他們與孩子的交流方式可以極大地影響孩子的行為動(dòng)機(jī)。（二）訓(xùn)練父母關(guān)注孩子的良好行為，不理睬孩子有問(wèn)題的行為的作法。（三）要求父母在一周的時(shí)間以內(nèi)，在家長(zhǎng)練習(xí)這些不同的關(guān)注方法與技巧。（四）在家長(zhǎng)與孩子之間開(kāi)始建立更積極的相互交流的方式。關(guān)注技巧的理論基礎(chǔ)涉及正性強(qiáng)化和負(fù)性強(qiáng)化兩個(gè)概念。正性強(qiáng)化指采用某種行為后得到了好處，這種行為就得到強(qiáng)化。負(fù)性強(qiáng)化指采用某種行為后避免了壞處，這種行為就得到強(qiáng)化。正性強(qiáng)化和負(fù)性強(qiáng)化都是中性的概念，能產(chǎn)生好的或壞的結(jié)果。在現(xiàn)實(shí)生活中，成人對(duì)孩子的關(guān)注方式往往不正確，造成的后果很?chē)?yán)重，首先是培養(yǎng)了孩子的對(duì)抗行為，其次是使孩子產(chǎn)生了不安全感，再就是使孩子失去了行為準(zhǔn)則。成人在管理兒童行為時(shí)的一般模式見(jiàn)下圖。這幾乎是放之四海而皆準(zhǔn)的世界通行模式。實(shí)際上，如果成人提出了要求，而兒童沒(méi)有馬上服從，就說(shuō)明成人在對(duì)兒童的行為管理上存在問(wèn)題。如果成人不知道如何正確地關(guān)注孩子。可以建議他們先每天抽出15-20分鐘和兒童一起玩，并且是讓兒童決定玩什么，怎么玩，成人不要在旁邊作過(guò)度的指導(dǎo)，只是觀察他，在他表現(xiàn)好時(shí)才表?yè)P(yáng)他。三、第三步：增強(qiáng)兒童的服從性本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）培訓(xùn)父母，使他們能利用有效的關(guān)注技巧讓孩子對(duì)家長(zhǎng)的要求更服從。（二）增加家長(zhǎng)對(duì)孩子行為要求的有效性。（三）增加家長(zhǎng)對(duì)有效關(guān)注技巧的使用，使孩子能獨(dú)立服從地玩耍。（四）當(dāng)孩子在家中及鄰居家時(shí)，加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)其行為的監(jiān)管。教給家長(zhǎng)如何發(fā)出有效的指令。其技巧包括：直截了當(dāng)?shù)匕l(fā)出指令；將復(fù)雜的指令分解為幾個(gè)簡(jiǎn)單的指令；家長(zhǎng)應(yīng)該和孩子有直接的目光接觸；在發(fā)出指令前應(yīng)該減少周?chē)h(huán)境中能明顯分散注意力的事物；必要時(shí)讓孩子向家長(zhǎng)重復(fù)指令的內(nèi)容；家長(zhǎng)設(shè)定時(shí)間限期，并對(duì)需要持續(xù)精力的任務(wù)設(shè)立“任務(wù)卡片”。設(shè)立服從性訓(xùn)練時(shí)間段，每次應(yīng)該持續(xù)35分鐘，在一天中應(yīng)該至少進(jìn)行2次或3次，在這些時(shí)間段中，家長(zhǎng)應(yīng)該讓孩子執(zhí)行一系列簡(jiǎn)單的要求，每一項(xiàng)要求只需要孩子付出微弱的努力，然后家長(zhǎng)表達(dá)出對(duì)孩子服從性關(guān)注、表?yè)P(yáng)和贊賞。為了讓孩子不打擾家長(zhǎng)，家長(zhǎng)需要在自己準(zhǔn)備要忙碌的時(shí)候給孩子布置任務(wù)，然后邊干自己的事邊不時(shí)的表?yè)P(yáng)孩子的獨(dú)立處事的行為。四、第四步：當(dāng)表?yè)P(yáng)也無(wú)效時(shí)，用撲克牌和獎(jiǎng)勵(lì)分本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）通過(guò)實(shí)施家庭代幣方案，建立給孩子服從性獎(jiǎng)勵(lì)的正式系統(tǒng)。（二）增加家長(zhǎng)對(duì)孩子的服從性和恰當(dāng)社會(huì)品行的關(guān)注和促進(jìn)。（三）減少家長(zhǎng)對(duì)孩子的專橫管理。對(duì)4歲及4歲以上的兒童，可以采取代幣獎(jiǎng)勵(lì)制度。大致方法是：47歲的兒童使用撲克牌，812歲的兒童用獎(jiǎng)勵(lì)分，即規(guī)定兒童如果能完成什么樣的任務(wù)即獎(jiǎng)勵(lì)多少面值的撲克牌或分?jǐn)?shù)，每天作一統(tǒng)計(jì)。然后，拿出2/3的總分讓兒童花費(fèi)在每天的娛樂(lè)或享受上，留下1/3存起來(lái)到周末花費(fèi)或留待得到一個(gè)很大的獎(jiǎng)勵(lì)，如去春游、秋游。家長(zhǎng)需要制訂獎(jiǎng)勵(lì)表、任務(wù)表、掙分表和花分表，并建立帳本。五、第五步：隔離和其他懲戒方式本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）將懲罰方式引入家庭代幣系統(tǒng)，對(duì)孩子的不順從和不恰當(dāng)社會(huì)品行進(jìn)行處罰。（二）培訓(xùn)家長(zhǎng)使用有效的“隔離方法”，作為對(duì)孩子某種錯(cuò)誤行為的懲罰。代幣制實(shí)行2周后，如果做得不好就可以倒扣分。有些情況下，倒扣分會(huì)帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，即“懲罰螺旋”。其凈效果是隨著兒童不良反應(yīng)的逐步升級(jí)，成人的懲罰會(huì)螺旋上升，兒童受懲罰的量會(huì)比他希望贏得的量要多，結(jié)果兒童對(duì)該方案喪失了興趣。這種進(jìn)退兩難的處境可以通過(guò)成人遵從如下規(guī)則得以解決：通過(guò)代幣系統(tǒng)兒童受到一次懲罰，然后如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，那么把兒童“隔離”。方法是讓兒童坐在椅子上或站著，至少按12分鐘/1歲的比例完成“最短服刑期”，并且還要至少安靜2分鐘，答應(yīng)按照成人的要求完成任務(wù)才能結(jié)束隔離。六、第六步：預(yù)見(jiàn)問(wèn)題在公共場(chǎng)所監(jiān)管兒童本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）訓(xùn)練家長(zhǎng)將以前所授方法加以修改并用于公共場(chǎng)所。（二）教給家長(zhǎng)“大聲想（響）想在前”的四步法，以預(yù)先想到并減少孩子在公共場(chǎng)所的行為不當(dāng)。（三）訓(xùn)練家長(zhǎng)在孩子參加可能出現(xiàn)行為不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)之前，就使用這一四步法。“大聲想（響）想在前”方法的四個(gè)基本部分為：進(jìn)入公共場(chǎng)所前先停下來(lái)給孩子制訂應(yīng)該遵守的規(guī)則；給孩子服從指揮的動(dòng)力；說(shuō)明不服服從的懲罰方式；給孩子布置一項(xiàng)活動(dòng)或任務(wù)去做?？梢詰?yīng)用到各種家長(zhǎng)預(yù)見(jiàn)到就有可能出現(xiàn)行為問(wèn)題的場(chǎng)合。如果在公共場(chǎng)所需要被隔離，在地點(diǎn)的選擇上很有講究。隔離終止的條件與在家里時(shí)一樣。七、第七步：改善兒童在幼兒園/學(xué)校的行為幼兒園/學(xué)校行為日?qǐng)?bào)卡本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）與家長(zhǎng)一起總結(jié)孩子在幼兒園/學(xué)校有可能表現(xiàn)行為問(wèn)題的實(shí)質(zhì)。（二）指導(dǎo)家長(zhǎng)使用孩子的幼兒園/學(xué)校行為日?qǐng)?bào)卡。針對(duì)孩子在課堂上和課間休息的不良行為，可以設(shè)計(jì)出課堂行為或課間行為的日?qǐng)?bào)卡。然后請(qǐng)老師每天評(píng)分。家長(zhǎng)每天晚上盡早去檢查卡片，將老師的評(píng)分換算后納入家庭代幣制獎(jiǎng)罰系統(tǒng)，以通過(guò)家長(zhǎng)在家里的努力，改善孩子在學(xué)校的行為。八、第八步：解決將來(lái)的行為問(wèn)題本步驟的培訓(xùn)目標(biāo)是：（一）鼓勵(lì)家長(zhǎng)思考孩子將來(lái)可能出現(xiàn)的行為問(wèn)題，以及如何利用所學(xué)方法解決這些問(wèn)題。（二）如不使用其他方法，讓家長(zhǎng)做好結(jié)束治療的準(zhǔn)備。講解家長(zhǎng)如何開(kāi)始記錄孩子出現(xiàn)的新行為問(wèn)題，7-10天后復(fù)習(xí)這些記錄以明確家長(zhǎng)是否又犯了普遍存在的錯(cuò)誤。然后，家長(zhǎng)們要改正其任何錯(cuò)誤。如果這樣不能改善行為，家長(zhǎng)就應(yīng)該對(duì)這種特殊的行為問(wèn)題采取代幣制的獎(jiǎng)勵(lì)和懲處措施。小 結(jié)兒童多動(dòng)癥中的行為障礙是一種破壞性的病態(tài)，必須及早進(jìn)行教育干預(yù)，才能收到較好效果，美國(guó)俄勒岡大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心的Constance Hanf博士和他的學(xué)生Ruscell Barkley博士發(fā)明教育干預(yù)方法是當(dāng)今的先進(jìn)方法，有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性，值得學(xué)習(xí)與推廣。（肖代齊）兒童多動(dòng)癥的音樂(lè)療法音樂(lè)治療是綜合醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、物理學(xué)、音樂(lè)美學(xué)等學(xué)科產(chǎn)生的一種技術(shù)。它利用音