《護(hù)理文書的書寫》PPT課件.pptVIP

1 護(hù)理文書的書寫 云南省陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科孫文莉2018年6月 2 什么是護(hù)理文書 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在醫(yī)療 護(hù)理活動(dòng)中形成的文字 符號(hào) 圖表等資料的總稱 護(hù)理文書是護(hù)士工作行為記錄的文字材料 護(hù)理文書是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄 護(hù)理文書記錄的意義 溝通評(píng)估研究教學(xué)考核法律依據(jù) 4 護(hù)理文書記錄的意義 一 溝通記錄最主要的目的是醫(yī)護(hù)人員通過閱讀記錄的資料 了解病人的治療護(hù)理全過程 利于彼此溝通 同時(shí) 記錄為各班次護(hù)理人員傳達(dá)病人的信息 維持護(hù)理的連續(xù)性 完整性 從而確保護(hù)理質(zhì)量 交班報(bào)告可使值班護(hù)士在很短的時(shí)間內(nèi)掌握病區(qū)動(dòng)態(tài) 危重病人的病情 治療護(hù)理和注意事項(xiàng)等 5 護(hù)理文書記錄的意義 二 評(píng)估由記錄得到的信息有助于醫(yī)護(hù)人員明確病人的需要 確定病人的健康問題和制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃 又由于護(hù)士與病人接觸最密切 可獲得其病情變化 對(duì)治療護(hù)理反應(yīng)的第一手資料 故護(hù)理記錄內(nèi)容 如體溫 脈搏 呼吸 血壓 出入量 危重病人觀察記錄等 常是醫(yī)生了解病人的病情進(jìn)展 明確診斷 制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù) 6 護(hù)理文書記錄的意義 三 研究完整的醫(yī)療護(hù)理記錄是科研的重要資料 對(duì)回顧性研究更有參考價(jià)值 同時(shí) 它也為流行病學(xué)研究 傳染病管理 防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的資料 是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù) 7 護(hù)理文書記錄的意義 四 教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)出理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用 是教學(xué)的最好教材 一些特殊病例還可進(jìn)行個(gè)案分析與討論 8 護(hù)理文書記錄的意義 五 考核各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理記錄 如整體護(hù)理表格的填寫 危重病人護(hù)理記錄等可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 學(xué)術(shù)及技術(shù)水平 它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料 又是醫(yī)院等級(jí)評(píng)定 護(hù)理人員考核的參考資料 9 護(hù)理文書記錄的意義 六 法律依據(jù)完整的病案資料具有重要的法律作用 凡屬傷殘?zhí)幚?醫(yī)療糾紛 人身傷害 保險(xiǎn)索賠 犯罪刑事案件及遺囑查驗(yàn)等一些訴訟案件 其調(diào)查處理的過程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷 以明確醫(yī)院 醫(yī)生 護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任 10 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理資料 護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料 這一規(guī)定從法律上明確了與護(hù)理人員相關(guān)的體溫單 醫(yī)囑單及護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分 因此 只有認(rèn)真對(duì)待各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫 對(duì)病人住院期間的病情 治療 護(hù)理做到及時(shí) 完整 準(zhǔn)確的記錄 才能保護(hù)護(hù)士自身的合法權(quán)益 11 護(hù)理文書的內(nèi)容 體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄 一般護(hù)理記錄 護(hù)理巡視單 危重患者記錄 手術(shù)護(hù)理記錄病區(qū)交班報(bào)告入院告知 入院護(hù)理評(píng)估單 健康教育記錄單 護(hù)理計(jì)劃單各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作告知書臨床路徑記錄單圍手術(shù)期評(píng)估單及圍手術(shù)護(hù)理記錄單其它 護(hù)理巡視單輸液巡視記錄單危重病人交班記錄單輸血記錄單 12 護(hù)理文書書寫原則 一 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 眉欄不得有漏項(xiàng) 空項(xiàng) 書寫使用藍(lán)黑墨水筆 碳素墨水筆 體溫單繪制除外 紅墨水筆或紅碳素墨水筆 使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 文字工整 字跡清晰 表達(dá)準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 符號(hào) 標(biāo)點(diǎn)正確 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字 應(yīng)用雙線劃在 錯(cuò)字 上 再進(jìn)行更正 不得采用刮 粘 貼 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 應(yīng)注意在每項(xiàng)記錄 行之間不得留有空格 13 護(hù)理文書書寫原則 二 護(hù)理文書應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 清楚簽署全名 蓋章無(wú)效 實(shí)習(xí) 試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書 應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過在本院執(zhí)業(yè)護(hù)士 帶教老師 審閱 修改并簽名 上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任審查 修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書 修改時(shí) 應(yīng)當(dāng)注明修改日期 修改人員簽名 并保持原記錄清楚 可辨 14 護(hù)理文書書寫原則 三 因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫時(shí) 有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 書寫護(hù)理文書時(shí) 日期和時(shí)間記錄應(yīng)該是 日期 公元紀(jì)年 如 2008 時(shí)間24小時(shí)記 如15 25 護(hù)理文書書寫應(yīng)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文縮寫如 m cm mm l ml Kg g mg mmHg等 15 體溫單 一 體溫單書寫內(nèi)容 1 眉欄填寫 科別 姓名 年齡 性別 入院日期 床號(hào) 住院號(hào) 16 體溫單 二 2 頂欄填寫 1 住院日期 每頁(yè)第1日應(yīng)填寫月 日 其余6天可以只填日 如在本頁(yè)中跨年或跨月 應(yīng)填寫年 月 日或月 日 2 住院日數(shù) 自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫 3 手術(shù) 產(chǎn) 后日數(shù) 以手術(shù) 產(chǎn) 后次日為第1日 用紅筆連續(xù)填寫至14日為止 若14日內(nèi)第二次手術(shù) 則第一次術(shù)后日數(shù)為分母 第二次手術(shù)日數(shù)為分子如 3 7 若14日內(nèi)第三次手術(shù)填寫為1 3 7 應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止 17 體溫單 三 3 體溫單40 42 之間填寫 入院 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)院 出院 手術(shù) 分娩 死亡等 時(shí)間記錄具體到分鐘 以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi) 手術(shù) 可不寫具體時(shí)間 填寫內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連 連線不超過兩個(gè)縱格 18 體溫單40 42 之間 死亡 十四時(shí)五分轉(zhuǎn)入 二十二時(shí)三十七分轉(zhuǎn)出 十五時(shí)二十分分娩 四時(shí)十二分出院 十時(shí)三時(shí)分手術(shù)入院 八時(shí)十分 19 體溫單 四 4 底欄填寫 體重 血壓 身高 大便 小便 入量 出量 頁(yè)碼等 不需填單位 1 體重 血壓 入院當(dāng)天應(yīng)有記錄 入院后記錄頻次按醫(yī)囑執(zhí)行 無(wú)醫(yī)囑每周記錄1次 因病情未測(cè)體重者 在體重欄內(nèi)用 平車 或 臥床 表示 20 體溫單 五 2 大便 每24小時(shí)記錄1次 以阿拉伯?dāng)?shù)字表示 無(wú)大便記 0 失禁或人工肛門以 表示 灌腸以 E 表示 0 E表示灌腸1次后無(wú)排便 1 E表示灌腸1次后排便1次 12 E表示灌腸前有1次排便 灌腸后有2次排便 21 體溫單 六 3 小便每24小時(shí)記錄1次 若導(dǎo)尿 留置尿管用 ml C 表示 失禁以 表示 4 入量和出量 據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24小時(shí)總?cè)肓?總出量 22 體溫單 七 5 體溫 脈搏 呼吸 曲線繪制 1 入院后3日每天測(cè)4次 3日后按規(guī)定1 2次 日 繪制在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi) 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)改為1次 日 2 體溫在38 9 以上或手術(shù)后 1次 4h 至正常3天后改為1 2次 日 3 級(jí)護(hù)理或體溫在37 5 38 9 之間者 4次 日 至正常3天后改為1 2次 日 23 體溫單書寫要求 一 1 點(diǎn)圓 線直 清潔 如被污染及時(shí)更換 2 高熱患者物理降溫半小時(shí)后 將所測(cè)體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi) 以紅 表示 用紅虛線垂直相連 3 體溫不升 低于35 者 用藍(lán)筆在35 以下最后兩格寫 不升 4 因病情需要測(cè)體溫24h超過6次 應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 24 體溫單書寫要求 二 5 測(cè)體溫時(shí)如人外出或拒測(cè) 應(yīng)在本班內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè) 若確實(shí)無(wú)法補(bǔ)測(cè) 用藍(lán)筆在35 以下最后兩格寫 外出 或 拒測(cè) 超過2天未測(cè)不連線 6 脈搏與體溫重疊時(shí) 先繪體溫 再將脈搏用紅 繪于體溫外 7 應(yīng)該繪制在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi) 25 醫(yī)囑單 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù) 長(zhǎng)期醫(yī)囑 指有效時(shí)間在24小時(shí)以上 需定期執(zhí)行的醫(yī)囑 醫(yī)生注明停止時(shí)間后 醫(yī)囑失效 停止時(shí)間及簽名用紅色筆 臨時(shí)醫(yī)囑 指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi) 即刻執(zhí)行的醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行 臨時(shí)備用醫(yī)囑只執(zhí)行一次 26 醫(yī)囑單執(zhí)行要求 一 1 處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)醫(yī)囑 簽名方法同醫(yī)生 可在醫(yī)囑的第一行簽名 畫垂直線 箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可 2 護(hù)士接到醫(yī)囑指令 按時(shí)執(zhí)行 臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行 對(duì)急 危重患者長(zhǎng)期醫(yī)囑處置時(shí)間不超過30分鐘 平診患者不超過1小時(shí) 27 醫(yī)囑單執(zhí)行要求 二 3 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容 時(shí)間各簽全名 若對(duì)醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時(shí) 應(yīng)與醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)后再執(zhí)行 4 護(hù)士執(zhí)行危重病人治療醫(yī)囑 應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單 護(hù)士簽名 5 護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí) 護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無(wú)誤后方可執(zhí)行 搶救結(jié)束后 要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 執(zhí)行護(hù)士簽名 28 醫(yī)囑單執(zhí)行要求 三 6 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單 藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須由兩名護(hù)士共同查看簽名 為同一患者進(jìn)行二種以上藥物過敏試驗(yàn)時(shí) 必須分開時(shí)間進(jìn)行 不能在同一時(shí)間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果 7 執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí) 必須由兩名護(hù)士認(rèn)真核對(duì)并簽名 8 設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本 每周有總查對(duì) 有查對(duì)日期 時(shí)間 項(xiàng)目 一覽表 病歷 各項(xiàng)治療護(hù)理處置 以及執(zhí)行人簽名記錄 29 護(hù)理記錄單 一 一般患者護(hù)理記錄 護(hù)理巡視單 危重患者護(hù)理記錄特級(jí)護(hù)理 級(jí)護(hù)理手術(shù)護(hù)理記錄 輸血護(hù)理記錄按臨床用血管理要求記錄輸血原因 時(shí)間 滴速 體現(xiàn)出由慢變快的過程 輸血過程中觀察記錄 沖管 結(jié)束時(shí)間及生命體征的監(jiān)測(cè)等 30 護(hù)理巡視單 據(jù)護(hù)理級(jí)別巡視并記錄 有特殊情況注明并記錄住院患者護(hù)理記錄單 有跟蹤 護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià) 護(hù)理巡視單不隨病歷 科室保存 31 危重患者護(hù)理記錄 住院患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號(hào) 床位號(hào) 頁(yè)碼 記錄日期和時(shí)間 出入量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護(hù)理措施和效果 護(hù)士簽名等 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 32 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次 一 患者資料 1 主觀資料 由護(hù)士記錄病人主訴的內(nèi)容 即 患者或其重要親屬對(duì)問題的陳述 通常以引號(hào)記錄 2 客觀資料 護(hù)士記載看 聽 聞或觸摸到的資料 含觀察 溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料 或閱讀病歷上其他專業(yè)人員書寫的間接資料 即 病人目前發(fā)生的癥狀 異常檢查結(jié)果 與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料 如體溫39 測(cè) 全身灼熱感 觸 主訴 腹部絞痛 顯得焦慮不安 看 嘴唇干裂等 33 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次 二 護(hù)理措施 針對(duì)病人資料所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng) 如 體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次 給予溫水擦浴 頭枕冰袋 肌肉注射氨基匹林針2ml等 34 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次 三 反應(yīng)結(jié)果 1 病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果 2 由于效果不是很快出現(xiàn) 所以需要護(hù)士認(rèn)真觀察 及時(shí)記錄 3 原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果 如 給予物理降溫30分鐘后體溫降至37 5 病人已顯得安靜 并入睡 35 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次 四 其他 手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄 麻醉方式 手術(shù)名稱 患者返回病室狀況 傷口情況 引流情況 ?？铺攸c(diǎn) 根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)可重新設(shè)計(jì)表格并書寫 36 危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容和頻次 五 記錄頻次 根據(jù)時(shí)間順序 簡(jiǎn)明扼要地記錄病人每日24小時(shí)病情變化情況 病情變化隨時(shí)記 每1小時(shí)至少記錄一次 37 危重患者護(hù)理記錄要求 一 記錄客觀 準(zhǔn)確 完整 時(shí)間具體到小時(shí) 分鐘 日間用藍(lán)黑墨水筆 夜間用紅筆記錄 書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密 不留空行 且在簽名欄內(nèi)清楚簽署全名 準(zhǔn)確記錄入量 固體食物記錄其重量 必要時(shí)折算含水量 38 危重患者護(hù)理記錄要求 二 準(zhǔn)確記錄出量 記錄每次排尿的時(shí)間 量 總結(jié)24小時(shí)尿量并記錄 出入量統(tǒng)計(jì) 格內(nèi)填入10小時(shí)日間小結(jié) 上下用藍(lán)筆畫線 記錄簽名 24小時(shí)總量 上下用紅筆畫線 記錄簽名 入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單相應(yīng)欄內(nèi) 使用貴重藥物治療的患者 在治療結(jié)束后 有患者或患者家屬簽字認(rèn)可的記錄 39 手術(shù)護(hù)理記錄 用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)中所有各種器械 敷料的的核對(duì)及護(hù)理情況 未用欄內(nèi)劃 內(nèi)容 患者一般資料 無(wú)菌包檢測(cè) 術(shù)前診斷 藥物過敏 手術(shù)名稱 手術(shù)間 入室時(shí)間 手術(shù)體位 術(shù)中輸血 輸液 尿量 引流管 離室時(shí)間 血壓 脈搏 意識(shí) 皮膚等護(hù)理情況記錄 應(yīng)填寫清楚 完整 不漏項(xiàng) 物品的清點(diǎn) 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)畢時(shí)的情況 其他是指 記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容 術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況 以上還需具體交代的內(nèi)容 器械 敷料不一致時(shí)的記錄 并讓術(shù)者醫(yī)生簽字 在病人離開手術(shù)室前完成 40 相關(guān)護(hù)理文書 病室交班報(bào)告整體護(hù)理病歷輸液觀察記錄單入院告知 入院護(hù)理評(píng)估單 健康教育記錄單 護(hù)理計(jì)劃單各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作告知書臨床路徑記錄單其它 護(hù)理巡視單輸液觀察記錄單危重病人交班記錄單輸血記錄單 41 病室交班報(bào)告 一 交班內(nèi)容及順序眉欄逐一填寫不漏項(xiàng)先寫離開病室的病人 出院 轉(zhuǎn)出 死亡再寫進(jìn)入病室的病人 新入 轉(zhuǎn)入病人最后寫本班重點(diǎn)病人 危重病人 手術(shù)病人 分娩 有異常情況 特殊檢查治療的病人 交班報(bào)告保存時(shí)間1年 42 病室交班報(bào)告 二 書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫 內(nèi)容要全面 真實(shí) 簡(jiǎn)明扼要 重點(diǎn)突出 字跡清楚 不得隨意涂改 刮擦等 日間用藍(lán)筆書寫 夜間用紅筆書寫 填寫時(shí) 先寫床號(hào) 姓名 診斷 要簡(jiǎn)明扼要記錄病情 治療和護(hù)理 43 病室交班報(bào)告 三 對(duì)新入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩病人 在診斷下面分別用紅筆注明 新 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 危重病人做紅色標(biāo)記 寫完后簽全名 帶教實(shí)習(xí)生在學(xué)生姓名前劃一斜杠并簽全名如 夜班新增頁(yè)面年 月 日用藍(lán)筆填寫完整 44 輸液觀察記錄單 打印輸液觀察記錄單時(shí)及配液前