診斷學重點整理及病例分析.doc

第一章 問診問診：是醫(yī)師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。（問診是病史采集的主要手段）問診內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史、生育史。主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。現(xiàn)病史內(nèi)容：起病情況；患病時間；主要癥狀的特點；病因與誘因；病情的發(fā)展與演變；伴隨病狀；診治經(jīng)過；病程中的一般情況。既往史：包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術、預防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。第四章 常見癥狀發(fā)熱：當機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)熱病因：感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱。發(fā)熱的分度：低熱:37.3-38C ；中等發(fā)熱:38.1-39C ；高熱:39.1-41C ；超高熱:41C 以上。【熱型】1.稽留熱：體溫恒定維持在39-40以上高水平數(shù)天、數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1 。（傷寒、斑疹傷寒、肺炎）2.弛張熱（敗血癥熱）：體溫在39 以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2 ，但在正常水平以上。（敗血癥、風濕熱、膿腫、嚴重肺結核）3.間歇熱：體溫驟升達峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。（瘧疾、急性腎盂腎炎等）4.波狀熱：體溫逐漸上升達39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復。（布氏桿菌病）5.回歸熱：體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替。（回歸熱、霍奇金病、周期熱等）6.不規(guī)則熱：發(fā)熱體溫曲線無一定規(guī)律。（肺結核、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等）水腫：是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時呈局部水腫。水腫發(fā)生機制：1.毛細血管濾過壓升高(右心衰)；2.毛細血管通透性增加(急性腎炎)；3.鈉水潴留(醛固酮增多癥)；4.血漿膠體滲透壓降低(低蛋白血癥)；5.淋巴回流受阻(絲蟲病)。【全身性水腫】1.心源性水腫：（機制）右心衰竭，循環(huán)血量減少,腎血流量減少,繼發(fā)醛固酮增多,鈉水潴留,靜脈瘀血，毛細血管濾過壓高，組織液回收減少；（特點）首先出現(xiàn)于身體下垂部分，如踝部等。對稱性、凹陷性。隨著病情的加重水腫遍及全身，嚴重時可并發(fā)胸腔和腹腔積液，發(fā)展比較緩慢；（性質(zhì)）比較堅實，移動性??；（伴隨癥狀）心功能不全征，心臟增大，心臟雜音，肝大，靜脈壓升高等。2.腎源性水腫：（機制）各型腎炎和腎病，排水、排鈉減少，水鈉潴留，細胞外液增多，毛細血管靜水壓高；（特點）常先見于晨起眼瞼和顏面，以后發(fā)展為全身性水腫，發(fā)展常較迅速；（性質(zhì)）軟而移動性大；（伴隨癥狀）其他腎病病癥，高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改變等。3.肝源性水腫4.營養(yǎng)不良性水腫5.其他原因水腫【局部性水腫】常見于：局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致1.局部炎癥2.局部靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎3.局部淋巴回流受阻：絲蟲病4.創(chuàng)傷或過敏伴隨癥狀:1.肝大；2.重度蛋白尿、管型尿，血尿常為腎源性；3. 呼吸困難、發(fā)紺；4. 與月經(jīng)周期有關；5.消瘦,體重減輕咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。嘔血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結核，支氣管擴張癥，肺炎，肺癌，心臟病，肺膿腫消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血，急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反應堿性酸性黑便沒有有出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰血痰顏色和性狀：咯血-鮮紅色；肺炎球菌肺炎-鐵銹色血痰；肺炎克雷伯桿菌肺炎-磚紅色膠凍樣痰；二尖瓣狹窄所致咯血-暗紅色；左心衰竭所致咯血-漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血-黏稠暗紅色血痰；金黃色葡萄球菌-膿血痰。發(fā)紺：是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。呼吸困難：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。1.肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的同期、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難：吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時候可見“三凹征”；呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣緩慢、呼氣時間明顯延長，伴有呼氣期哮鳴音，主要由于肺泡彈性減弱和小支氣管痙攣或炎癥所致，常見于慢支、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘，彌漫性泛細支氣管炎等；混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣期與呼氣期感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，伴有呼吸音異常或病理性呼吸音，主要原因是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚。三凹征：肺源性吸氣性呼吸困難嚴重者吸氣時可見，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。2.心源性呼吸困難：主要由于左心和（或）右心衰竭引起。左心衰發(fā)生的主要原因：肺淤血；肺泡彈性下降。端坐體位呼吸（名解見“一般檢查”），肺底濕啰音活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕。心源性哮喘：端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，粉紅色泡沫痰，肺底濕啰音，心率加快，可有奔馬律。3.中毒性呼吸困難：Kussmaul呼吸Kussmauk呼吸（酸中毒大呼吸）：出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音。4.神經(jīng)精神性呼吸困5.血源性呼吸困難黃疸：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.717.1mol/L。膽紅素在17.134.2mol/L，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2mol/L時出現(xiàn)臨床課件黃疸。游離膽紅素UCB 結合膽紅素CB 總膽紅素TB1.溶血性黃疸：深色糞便；血清中，TB；血中，UCB、CB代償性增加。機理:紅細胞破壞增多,肝功能減退.發(fā)病原因:肝內(nèi)性阻塞,肝外性阻塞.2.肝細胞性黃疸：糞便顏色較淺；血中CBUCB機理:受損的肝細胞處理膽紅素的能力減弱,結合膽紅素反流入血循環(huán)中.3.膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）：淺或灰白色糞便；血清CU機理:膽管阻塞,阻塞上方的膽管內(nèi)壓力不斷增高/膽管擴張/終致膽小管與毛細膽管破裂,膽汁中膽紅素反流入血中,從而出現(xiàn)黃疸.血尿：尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1ml。意識障礙：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意思、感覺和運動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫:定義:慢性支氣管炎是氣管/支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥.晚期出現(xiàn)小氣道的不可逆阻塞可發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病,常并發(fā)肺動脈高壓和肺心病.病因:多與長期吸煙/接觸有害粉塵煙霧/反復呼吸道感染/大氣污染/呼吸道局部免疫功能降低等有關.病理變化:支氣管黏膜充血/水腫,腺體分泌增多,引起管腔變小,后期黏膜萎縮,支氣管平滑肌斷裂破壞,管周纖維組織增生,細支氣管和肺泡膨脹,過度充氣,形成肺氣腫.體征:早期可無明顯體征.急性發(fā)作時可聞及不固定干/濕啰音,肺底明顯,咳嗽后可減少或消失;當有阻塞性肺氣腫時,可見桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸活動度減弱,語音共振減弱,雙肺叩診呈過清音,肺下界下移,并移動度變小,呼氣相延長,呼吸音普遍減弱,雙肺底可及細濕啰音.第一篇 體格檢查第一章 基本方法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。叩診音正?？沙霈F(xiàn)的部位病理狀態(tài)清音正常肺濁音心、肝被肺緣覆蓋的部分肺炎鼓音胃泡區(qū)和腹部肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹實音實質(zhì)臟器部分胸腔積液、肺實變過清音正常成人不出現(xiàn)肺氣腫判斷發(fā)育、營養(yǎng)的指標成人正常發(fā)育的指標：頭部的長度為身高的1/71/8；胸圍等于身高的1/2；兩上肢水平展開，左右指端的距離與身高基本一致；坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間存在一定的對應聯(lián)系。營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良、肥胖四個等級。第二章 一般檢查生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫：口測法，36.337.2；肛測法，36.537.7；腋測法，3637。呼吸：正常人，1220次/分；新生兒，44次/分。脈搏：60100次/分。血壓：90140 6090營養(yǎng)不良：由于攝食不足或（和）消耗增多引起。長期或嚴重的疾病導致。當體重減輕低于正常（標準體重）的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。攝食障礙、消化障礙、消耗增多。甲狀腺功能亢進面容：甲狀腺功能亢進癥。二尖瓣面容：面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄?？嘈γ嫒荩貉狸P緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。破傷風。滿月面容：長期使用糖皮質(zhì)激素。強迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔。見于心、肺功能不全者?；艔埐綉B(tài)：震顫麻痹患者。剪刀步態(tài)：腦性癱瘓與截癱患者。蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處經(jīng)常發(fā)紅，加壓后褪色。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，為病灶周圍血管擴張所致。多現(xiàn)與胸腹部，為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。瘢痕：指皮膚外傷或病變愈合后結締組織增生形成的斑塊。Virchow淋巴結：胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群轉移；胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移，因此處系胸導管進頸靜脈的入口。常為胃癌、食管癌轉移的標志。第三章 頭部頭顱：小顱，智力發(fā)育障礙；尖顱，先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征；方顱，小兒佝僂病或先天性梅毒；巨顱，腦積。Koplik斑：第二磨牙頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，是麻疹的早期特征。扁桃體腫大：度，腫大不超過咽腭弓；度，超過咽腭弓；度，腫大扁桃體達咽后壁中線。第四章 頸部頸動脈怒張：提示頸靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征、胸腔腹腔壓力增加。甲狀腺腫大：度，不能看出中大但能觸及；度，能看到腫大又能觸及，在胸鎖乳突肌以內(nèi)；度，超過胸鎖乳突肌外緣。氣管：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側。第五章 胸部檢查胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標志。胸骨角還標志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當于第5胸椎的水平。胸廓：正常胸廓的兩側大致對稱，呈橢圓形，雙肩基本在同一水平上。前后徑：左右徑=1：1.5。桶狀胸：為胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，甚至超過左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時改變不明顯。見于嚴重肺氣腫的患者。雞胸：佝僂病。呼吸頻率：呼吸過速，頻率20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心力衰竭；呼吸過緩，頻率20次/分，見于嚴重代謝性酸中毒。呼吸節(jié)律：潮式呼吸，淺慢深快淺慢；間停呼吸。語音震顫：取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好而定。減弱或消失：1.支氣管阻塞，肺不張；2.肺泡含氣量過多，肺氣腫；3.大量胸腔積液或氣胸；4.胸膜高度增厚粘連；5.胸壁皮下氣腫。增強：1.肺組織實變，大葉性肺炎實變期、肺梗塞；2.接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，肺膿腫、空洞性肺結核。肺界叩診：肺上界（Kronig峽）：變窄或濁音，常見于肺結核所致的肺間浸潤，纖維性變及萎縮；肺上界變寬或過清音，肺氣腫。肺下界：平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。聽診順序：肺尖上肺下肺，前胸側胸背部。4種正常呼吸音特征的比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1：11：31：13：1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野異常支氣管呼吸音引起的因素及常見疾病異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音，稱為異常支氣管呼吸音，又稱管狀呼吸音。肺組織實變：大葉性肺炎實變期肺內(nèi)大空腔：肺結核空洞、肺膿腫患者。壓迫性肺不張：胸膜腔積液。急性左心功能不全時，出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難的機制:1.睡眠時迷走神經(jīng)興奮性提高.冠狀動脈收縮.心肌供血量減少.心功能降低2.小支氣管收縮.肺泡通氣量減少.3.仰臥位時肺活量減少.下半身靜脈回心血量增多.致肺淤血加重4.呼吸中樞敏感性降低.對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍.右心功能不全時呼吸困難的發(fā)生機制:1.右心房和上腔靜脈壓升高,刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞;2.血氧含量減少,乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加,刺激呼吸中樞;3.淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液,使呼吸運動受限,肺交換面積減少.右側大量胸腔積液有可能出現(xiàn)的陽性體征：視診：右側呼吸度減弱.觸診：語音震顫減弱.脈率增快.叩診：濁音或實音.聽診：呼吸音減弱或消失右側氣胸可能出現(xiàn)的陽性體征：視診：呼吸急促或窘迫、發(fā)紺、肋間隙膨隆、呼吸動度滯后.觸診：語音震顫減弱至消失、心尖搏動、氣管及縱膈移向健側、脈率增快.叩診：過清音（右側）聽診：呼吸音減弱或消失（右側）干、濕啰音機制濕啰音（水泡音）：由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰、血液、粘液時，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支氣管擴張等。干啰音：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞空氣進出時發(fā)生喘流所產(chǎn)生。發(fā)生于雙側肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。特點濕啰音：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易改變，中、小濕啰音可同事存在，咳嗽后可減輕或消失。干啰音：是一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300500H持續(xù)時間較長，吸氣和呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯，干啰音的強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量明顯增減。分類濕啰音：按呼吸道腔徑大小可分為大、中、小細濕啰音。大水泡音發(fā)生在氣管和大支氣管；中水泡音發(fā)生在中等大小支氣管；小水泡音發(fā)生在細小支氣管；細濕啰音發(fā)生在肺泡。按音響強度可以分為響亮性和非響亮性兩種。干啰音：根據(jù)音調(diào)的高低不同，干啰音分為低調(diào)和高調(diào)兩種。低調(diào)的干啰音稱為鼾音，多發(fā)生在氣管和大支氣管的病變。高調(diào)的干啰音稱為哨笛音，用力呼氣時其音質(zhì)呈上升性，多起源于較小的支氣管或細支氣管。臨床意義濕啰音：濕啰音的出現(xiàn)提示氣管、支氣管和肺泡內(nèi)有炎癥和（或）稀薄液體。局部濕啰音見于局部病變，如大葉性肺炎、肺結核、支氣管擴張等。兩側肺底部濕啰音，見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎。如兩肺滿布濕啰音，多見于急性肺水腫。干啰音：肺部兩側散在的干啰音，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘等；持久存在的局限性干啰音，應考慮各種情況引起的支氣管狹窄如支氣管內(nèi)膜結核、腫瘤或腫瘤壓迫支氣管等。大葉性肺炎（肺實變）：充血期、實變期、消散期。氣胸：空氣進入胸膜腔。肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振大葉性肺炎對稱患側減弱正中患側增強濁音支氣管呼吸音濕啰音患側增強肺氣腫桶狀雙側減弱正中雙側減弱過清音減弱多無減弱哮喘對稱雙側減弱正中雙側減弱過清音減弱干啰音減弱肺水腫對稱雙側減弱正中正常/減弱正常/濁音減弱濕啰音正常/減弱肺不張患側平坦患側減弱移向患側減弱/消失濁音減弱/消失無減弱/消失胸腔積液患側飽滿患側減弱移向健側減弱/消失實音減弱/消失無減弱氣胸患側飽滿患側減弱/消失移向健側減弱/消失鼓音減弱/消失無減弱/消失心臟檢查心尖搏動：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動。正常位置為第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)，0.5-1cm處，搏動范圍2.0-2.5cm。心尖搏動移位的常見病理因素因素心尖搏動移位臨床常見疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動脈瓣關閉不全等右心室增大向左側移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側擴大擴張型心肌病等右位心心尖搏動位于右側胸壁先天性右位心心外的因素縱隔移位心尖搏動向患側移位一側胸膜增厚或肺不張等心尖搏動移向病變對側一側胸腔積液或氣胸等橫隔移位心尖搏動向左外側移位大量腹水等，橫隔抬高使心臟橫位心尖搏動移向內(nèi)下，可達第6肋間嚴重肺氣腫等，橫隔下移使心臟垂位負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱負性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉位，而使左心室向后移位也可引起負性心尖搏動。震顫：為觸診時手掌感到的一種細小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。震顫發(fā)生機制系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄（AS）胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄（PS）胸骨左緣第34肋間收縮期室間隔缺損（VSD）胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導管未閉（PDA）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（MS）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關閉不全（重度MR）心包摩擦感：可在心前區(qū)域或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。心臟叩診順序：（左右，下上，外內(nèi)）先叩左界，后叩右界。左側在心尖搏動外23cm處開始，由外向內(nèi)、逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。心濁音界改變及臨床意義1.左心室增大：心濁音界呈靴型，心左界向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全、高心，又稱主動脈型心。2.左心房及肺動脈擴大：肺動脈段向外擴大，心腰飽滿或膨出，心界如梨型，常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心。3.心包積液：心界向兩側擴大，坐位時心界呈燒瓶樣，臥位時呈球型，心界隨體位而變。心臟瓣膜聽診區(qū)：心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）：心尖搏動最強點；肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間心率：指每分鐘心搏次數(shù)。（60100次/分）心律：指心臟跳動的節(jié)律。竇性心律：若出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢，稱為竇性心律不齊。常見有期前收縮、心房顫動。脈搏短絀：脈率少于心率.由過早收縮的心室不能將足夠的血液運輸?shù)街車芩缕谇笆湛s：較固有心動節(jié)律提前發(fā)生的激動稱為期前收縮，常指異位起搏點提早發(fā)生的激動，是臨床上常見的心律失常。胎心律(鐘擺律):當心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等時,聽診類似鐘擺聲.又稱”鐘擺律”或”胎心律”,提示病情嚴重,如大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.心音分裂:當S1或S2的兩個主要成分之間的間距延長,導致聽診聞及心音分裂為兩個聲音即稱為心音分裂.心包摩擦音:心包臟/壁兩層因炎癥滲出,表面變得粗糙,而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生.音質(zhì)粗糙/高調(diào)/搔抓樣/很近耳,與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到,來回性,與呼吸無關.見于各種感染性心包炎或AMI/SLE/尿毒癥等.大炮音：完全性房室傳導阻滯時房室分離，當心房心室同時收縮時使第一心音增強。如何區(qū)別第一、第二聽診音機制：第一心音由于瓣膜關閉、瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音；第二心音血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動產(chǎn)生；心電圖：S1提示心室收縮開始，約在心電圖QRS波群開始后0.02-0.04sS2提示心室舒張的開始，約在T波終末或稍后；特點：S1聽診時音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部最響。S2聽診時音調(diào)較高而脆，強度較S1弱，歷時較短，（約0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部最響。心臟雜音產(chǎn)生的機制與常見疾病雜音產(chǎn)生的機制：正常血液呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通道、血管管道異常等情況下，可使層流轉變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音。1血流加速：常見于嚴重貧血，高熱，甲狀腺功能亢進等；2瓣膜口狹窄：常見于二尖瓣，主動脈瓣，肺動脈瓣，先天性主動脈縮窄等3瓣膜關閉不全：常見于心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔等，高血壓性心臟病左心室擴大等形成的關閉不全或心腔擴大導致的相對性關閉不全4異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動脈導管未閉等5心腔異常結構：常見于心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮6大血管瘤樣擴張，如動脈瘤雜音強度分級級別 響度 聽診特點 震顫1 很輕 很弱,易被初學者或卻曬心臟聽診經(jīng)驗者所忽略 無2 輕度 能被初學者或缺少心臟聽診經(jīng)驗者聽到 無3 中度 明顯的雜音 無4 中度 明顯的雜音 有5 響亮 雜音很響 明顯6 響亮 雜音很響,幾十聽診器稍離開胸壁也能聽到 明顯雜音分級的記錄方法:雜音級別為分子,6為分母;如響度為2級的雜音則記為2/6級雜音.收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)：相對性，左室擴大引起相對關閉不全，高心病，冠心病，貧血性心臟病，擴心?。黄髻|(zhì)性，風濕性二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂。主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性，主動脈瓣狹窄。肺主動脈瓣區(qū)：相對性，肺血增多或肺動脈高壓，引起肺動脈擴張，產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄，見于ASD、二尖瓣狹窄。三尖瓣區(qū)：相對性，右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全。舒張期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性，二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)：各種原因的主動脈瓣關閉不全、風濕性主動脈瓣關閉不全，特發(fā)性主動脈瓣脫垂， Marfan綜合征。收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點 生理性 器質(zhì)性年齡 兒童、青少年多見 不定部位 肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū) 不定性質(zhì) 柔和、吹風樣 粗糙吹風樣、高調(diào)持續(xù)時間 短促 較長、常全收縮期強度 一般3/6級以下 一般3/6級以上震顫 無 3/6級以上常伴有傳導 局限、傳導不遠 傳導遠而廣奔馬律：在每一心動周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，同時常存在心率增加，額外心音與S1S2 組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴重受損的重要體征。舒張早期奔馬律（第三心音奔馬律）：實為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低，常伴有心率增快，聽診音調(diào)低，強度弱，一般認為是由于心室舒張期負荷過重、心肌張力減低與順應性減退，致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動，提示有嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重疾心肌炎及心肌病等。收縮期前奔馬律（舒張晚期奔馬律、房性奔馬律）：S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4，與心房收縮有關。由于心室舒張末期壓力增高或順應性減退，致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產(chǎn)生。多見于阻力負荷過重引起心事肥厚的心臟病，如高心、主動脈狹窄。水沖脈：指脈搏驟起驟落，如潮水漲落，故稱水沖脈。見于主動脈瓣關閉不全，甲亢，先天性心臟病動脈導管未閉及嚴重貧血交替脈：系節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏。一般認為系左心室收縮力強弱交替所致，為左心室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死和主動脈關閉不全等奇脈：指吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流左心房血量減少，因而左室排血量也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”。常見于心包狹窄或心臟壓塞試述二尖瓣狹窄的體征.1視診:兩顴紺紅色呈二尖瓣面容,口唇輕度發(fā)紺,因右心室增大心尖搏動可向左移位.若兒童期即有二尖瓣狹窄,因右心室肥大,心前區(qū)可有隆起.2觸診:心尖區(qū)常有舒張期震顫,患者左側臥位較明顯.右心室肥大時,心尖搏動左移,并且胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動3叩診:輕度二尖瓣狹窄者心濁音界無異常,中度以上狹窄造成肺動脈段,左心房增大,胸骨左緣第2.3肋間心濁音界向左擴大,正常心腰消失,心濁音界可呈梨形.4聽診:局限于心尖區(qū)的低調(diào),隆隆樣,舒張中晚期遞增型雜音;心尖區(qū)S1亢進;P2亢進和分裂;如肺動脈擴張,肺動脈區(qū)可有遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張期GrahamSteell雜音.于呼氣末增強.晚期患者出現(xiàn)心房震顫.心音強弱不等,心律絕對不規(guī)則,有脈搏短絀.試述主動脈瓣關閉不全的體征.(1)視診:左心室增大時,心尖搏動向左下移位,心尖搏動強,發(fā)生心力衰竭后心尖搏動減弱.(2)觸診:心尖搏動有力,可呈抬舉樣,在重度關閉不全患者可觸及收縮期震顫.(3)叩診:心濁音界向左下擴大,晚期可向兩側擴大,提示左右心室均增大.(4)聽診:心尖區(qū)可聞及響亮粗糙,音調(diào)較高的3/6級以上全收縮期吹風樣雜音,向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導.后葉損害為主時,雜音可傳向胸骨左緣和心底部.S1常減弱,P2可亢進和分裂.嚴重返流時心尖可聞及S3,以及緊隨S3后短促舒張期隆隆樣雜音.第五章 腹部蛙腹：腹腔內(nèi)有大量積液，平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹。舟狀腹：患者仰臥時前腹壁水平明顯低下，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹。腹式呼吸：正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，吸氣時上抬，呼氣時下陷，即為腹式呼吸運動。水母頭：門靜脈高壓顯著時，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射。腹壁靜脈曲張:由于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上/下腔靜脈回流受阻而有側支循環(huán)形成時,腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗,稱為腹壁靜脈曲張.1.門靜脈阻塞（高壓）臍周圍靜脈顯著擴張和曲張，并以臍為中心向上、下方向散開，血流方向與正常人同，臍以上者向上流，臍以下者向下流。2.下腔靜脈阻塞 擴張的腹壁靜脈多見于腹壁兩側，臍上、臍下腹壁靜脈血流方向均向上。3.上腔靜脈阻塞 臍上、臍下腹壁靜脈血流方向均向下。 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻錦緞的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍色，為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁的皮下所致。，可見于急性出血壞死型胰腺炎。Cullen征：臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的征象，見于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎。板狀腹：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致的急性腹膜炎，腹膜刺激而引起的腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直如板狀。反跳痛：當醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的23個手指（食、中、無民指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。壓痛點膽囊點：壓痛點標志膽囊的病變，位于右鎖骨中線與肋緣交界處。McBurney（麥氏點）： 壓痛標志闌尾的病變，位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌緊張，壓痛與反跳痛。Murphy征：膽囊有炎癥時，膽囊未腫大到肋緣下，可探測膽囊觸痛；陽性表現(xiàn)，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時，碰到用力壓的拇指即引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇痛而致屏氣，稱Murphy征陽性。腹部腫塊：正常腹部可觸及乙狀結腸糞塊。液波震顫（波動感）：腹腔有大量游離液體時，用手指叩擊腹部，可感到。意義：需有3000-4000ml以上腹水才可查出。振水音：在胃內(nèi)有多量液體與氣體存留時可出現(xiàn)。意義：空腹或6-8h以上出現(xiàn)一幽門梗阻；胃擴張。腹部觸診的主要內(nèi)容及注意事項腹部觸診主要內(nèi)容：腹壁緊張度壓痛及反跳痛臟器檢查腹部腫塊液波震顫振水音注意：從左下腹開始逆時針方向檢查先觸診健康部位.逐漸一項病變區(qū)域留意被檢查者反應及表情.對精神緊張或有痛苦者給予安慰和解釋淺部觸診使腹璧壓陷約1cm以上深部觸診使腹璧壓陷至少2cm以上觸及腫大的肝臟的描述內(nèi)容大小:描述觸及肝的具體大小.質(zhì)地.分三級.質(zhì)軟.觸之如口唇.質(zhì)韌.如觸鼻尖.質(zhì)硬.如觸前額.邊緣和表面狀態(tài).注意邊緣厚薄是否整齊.表面是否光滑.有無結節(jié).壓痛.搏動.應注意其為單向性抑或擴張性.肝區(qū)摩擦感.肝震顫.檢查時需用浮沉觸診法肝濁音區(qū)變化的臨床意義:肝濁音區(qū)擴大見于肝癌/肝膿腫/肝炎/肝淤血和多囊肝等;肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎/急性肝壞死/肝硬化和胃腸脹氣等;肝濁音區(qū)消失多見于腹腔積氣(胃腸穿孔/腹部手術后/人工氣腹),間位結腸/全內(nèi)臟轉位;肝濁音界上移見于右肺纖維化/右下肺不張/氣腹/腸脹氣等;肝濁音界下移見于肺氣腫/右側張力性氣胸等.肝硬化的臨床表現(xiàn)腹水。腹壁緊張度增高，蛙狀腹，臍疝，移動性濁音，液波震顫，呼吸困難及心悸，壓迫下腔靜脈引起腎淤血和下肢水腫，從腹腔進入胸腔的淋巴管或通過橫隔引起胸水。靜脈側枝循環(huán)的建立與開放。腹腔內(nèi)臟的靜脈回流，主要門靜脈經(jīng)肝臟到達體循環(huán)。肝硬化時門靜脈回流受阻，壓力升高，使它與門靜脈之間的側枝循環(huán)形成，門靜脈血流由此直接進入體靜脈。臨床上重要的側枝循環(huán)：食管下端和胃底靜脈曲張；臍周邊及腹壁靜脈曲張；門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合，形成痔核。鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢腫瘤1卵巢腫瘤所致的濁音，于仰臥時常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側2卵巢腫瘤的濁音不呈移動性3卵巢腫瘤尺壓試驗時使尺發(fā)生節(jié)奏性跳動，腹水時硬尺無此跳動脾臟中大的測量法:第I線測量,指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離,以厘米表示.脾臟輕度腫大時只作第I線測量.第II線測量和第III線測量,脾臟明顯腫大,應加測第II線和第III線,前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離(應大于第I線測量),后者指脾右緣與前正中線的距離.如脾臟高度增大向右越過前正中線,則測量脾右緣至前正中線的最大距離,以+表示;未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離,以-表示.輕度腫大: 深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm。見于急 慢性肝炎、傷寒、粟粒結核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等。中度腫大: 超過2cm至臍水平線以上。常見于肝硬化、瘧疾、白血病、慢性溶血性黃疽、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。高度腫大(巨脾): 超過臍水平線或前正中線。需加測/線。見于血吸蟲病、慢性瘧疾、慢性粒細胞白血病、黑熱病、骨髓纖維化癥等。單手觸診法:檢查者將右手手指并攏,掌指關節(jié)伸直,與肋緣大致平行地放在右上腹部或臍右側,隨患者呼氣時,手指壓向腹深部,再次吸氣時,手指向前上迎觸下移的肝緣,如此反復進行, 手指逐漸向肋緣移動,直到觸到肝緣或肋緣為止.腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹肌緊張、壓痛、反跳痛。脊柱的組成：7個頸椎，12個胸椎，5個腰椎，5個骶椎，4個尾椎。脊柱的四個生理彎曲：頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。杵狀指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚、指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。中性粒細胞的核像變化核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞（包括桿狀核粒細胞、晚幼額粒、中幼粒或早幼粒細胞等）百分率增高（超過5%）時，稱核左移。常見于感染，如急性化膿性感染、急性嗜血、急性中毒與急性溶血反應等，白血病也有。核右移：周圍血中若中性粒細胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3%者，稱核右移。常見于巨幼細胞貧血與造血功能衰退，也可見于應用抗代謝藥物，疾病進展期突然出現(xiàn)核右移的變化，表示預后不良。血常規(guī)檢驗項目：RBC（紅細胞計數(shù)）（4.0-5.5）1012/L，（3.5-5.0）1012/L；HCT（紅細胞比積）；HGB（血紅蛋白測定）男性120-160g/L，女性110-150g/L；MCV（平均紅細胞體積）80-100fl；MCH（平均紅細胞血紅蛋白含量）27-34pg；MCHC（平均紅細胞血紅蛋白濃度）320-360g/L；WBC（白細胞計數(shù)）（4-10）109/L；MPV（平均血小板體積）；LYM（小細胞數(shù)）20-40%；MID（中間細胞數(shù)）8%；GRA（大細胞數(shù)）50-70%血尿：尿內(nèi)含一定量的紅細胞時，稱血尿。出血尿量不多時可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣，出血量多時呈紅色，可混有血凝塊。每升尿中含血量超過1ml3即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時每高倍視野紅細胞平均3個稱為鏡下血尿管型：是蛋白質(zhì)、細胞或碎片在腎小管，集合管中凝固而形成的圓柱形蛋白質(zhì)聚體。膽酶脫離現(xiàn)象：急性重癥肝炎時，病程初期，轉氨酶升高，以AST升高明顯，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶的活性反而降低。即膽酶分離現(xiàn)象。提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳。診斷學：是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。臨床診斷的內(nèi)容：1.病因檢查：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病的原因。2.病理解剖診斷：對病變部位、性質(zhì)、細微結構變化的判斷。3.病理生理診斷：是疾病引起機體功能變化。4.疾病的分型與分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病診斷心電圖的測量及正常數(shù)據(jù)1.P波：代表心房肌除極的電位變化。時間：正常人P波時間一般小于0.12s；振幅：P波振幅在肢體導聯(lián)一般小于0.25mv，胸導聯(lián)一般小于0.2mv。2.PR間期：從P波起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間，正常時PR間期為0.120.20s。3.QRS波群：代表心室肌除極的電位變化。時間：正常成年人QPS時間小于0.12s，多在0.060.10S。波形和振幅：6個肢體導聯(lián)的QRS振幅一般不應都小于0.5mv，6個胸導聯(lián)的QRS波群振幅一般不應都小于0.8mv，否則為低電壓。R峰時間：指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。正常人在V1、V2導聯(lián)不超過0.04s，在V5、V6導聯(lián)不超過0.05s。Q波：除aVR導聯(lián)外，正常人的Q波時間小于0.04s，Q波振幅小于同導聯(lián)中R波的1/4，正常人V1、V2導聯(lián)不應出現(xiàn)Q波。4.J點：QRS波群的終末與ST起始之交接點。5.ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。6.T波：代表心室快速復極時的電位變化。T波振幅一般不應低于同導聯(lián)R波的1/10。7.QT間期：8.0波。8.u波心電圖脊柱骨折與脊椎結核的區(qū)別:脊椎結核的X線:1.骨質(zhì)破壞 2.椎間隙變窄 3.脊椎出現(xiàn)后突畸形 4.出現(xiàn)冷性膿腫,咽后壁膿腫,椎旁膿腫,腰大肌膿腫脊柱骨折的X線:1.表現(xiàn)為椎體壓縮至楔形,前緣骨皮質(zhì)嵌壓 2.嚴重時常并發(fā)脊椎后突成角側移,甚至發(fā)生椎體錯位 3.上下椎間隙保持正常骨折的基本X線表現(xiàn):骨折的斷裂多為不整齊的斷面,X線片上呈不規(guī)則的透明線,稱為骨折線,但是嵌入性或壓縮性骨折骨優(yōu)勢看不到骨折線骨折臨床與病理：長骨骨折患者一般均有明顯的外傷史.并有局部持續(xù)性疼痛.腫脹.功能障礙.有些還可出現(xiàn)肢體局部畸形.骨折是骨或軟骨結構發(fā)生斷裂.骨的連續(xù)性中斷.骨骺分離也屬骨折.骨折后在斷端之間及其周圍形成血腫.為日后形成骨痂修復骨折的基礎.良惡性骨腫瘤的鑒別.:生長情況:良性骨腫瘤生長緩慢.無轉移.惡性骨肉瘤生長迅速.可有轉移. 局部骨變化.良性骨肉瘤呈膨脹性骨質(zhì)破壞.邊緣銳利.與正常骨界限清晰.骨皮質(zhì)變薄.膨脹.保持其連續(xù)性.惡性骨肉瘤呈浸潤性破壞.邊緣不整.病變區(qū)與正常骨界限不清.累及骨皮質(zhì).造成不規(guī)則破壞與缺損. 骨膜增生:良性骨肉瘤一般無骨膜新生骨.病理骨折后可有少量.無骨膜三角. 惡性骨肉瘤.多出現(xiàn)不同形式的骨膜新生骨.并可見骨膜三角. 周圍軟組織變化:良性骨肉瘤不侵及鄰近組織.但可引起壓迫移位.多無軟組織腫塊影.如有腫塊.其邊緣清楚.惡性骨肉瘤: 易侵及鄰近組織.器官形成骨外腫塊.與周圍組織分界不清中央型肺癌（中晚期）x線表現(xiàn)1.肺門腫塊，呈分葉狀或不規(guī)則形；2.常合并阻塞性肺不張(右上葉肺癌合并肺不張可呈反“S”征) 和阻塞性肺炎。周圍型肺癌（中晚期）x線表現(xiàn)1.球形腫塊.呈分葉狀.直徑3-4cm多見.輪廓模糊.邊緣可見短細毛刺2.靠近胸膜的腫塊可見胸膜凹陷征3.中心可發(fā)生壞死形成偏心厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結節(jié)狀胃良性潰瘍與惡性X線鑒別診斷:龕影形狀:良性潰瘍?yōu)閳A形或橢圓.邊緣光滑整齊.惡性潰瘍?yōu)椴灰?guī)則.扁平.有多個尖角.龕影位置:良性潰瘍突出于胃輪廓外.惡性潰瘍位于胃輪廓之內(nèi).龕影周圍和口部:良性潰瘍黏膜水腫的表現(xiàn)如黏膜線.項圈征.狹頸征等.黏膜皺襞向龕影集中直達龕口.惡性潰瘍有不規(guī)則環(huán)堤.可見指壓痕.裂隙征.黏膜皺襞中斷.破壞.附近胃壁:良性潰瘍?nèi)彳?有蠕動波.惡性潰瘍僵硬.峭直.蠕動消失.大葉性肺炎x線表現(xiàn)1.充血期：陰性或肺紋理增多.透明度略低.2.實變期：為密度均勻的致密影.累及肺段呈片狀或三角形.邊緣模糊.累及肺葉呈以葉間裂為界的大片致密影.邊界清楚.內(nèi)可見“支氣管氣像”.3.消散期：實變區(qū)的密度逐漸減低.呈大小不等.分布不規(guī)則的斑片狀影。二尖瓣狹窄X線：心影呈二尖瓣型；左心房右心室增大；肺動脈段凸出；左心室和主動脈結縮小；二尖瓣鈣化；肺淤血，肺心腫。癥狀：疾病引起患者主觀感覺到的生理功能變化和病理形態(tài)改變。體征：醫(yī)生通過自己感觀或借助簡單工具對患者進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引起的機體解剖結構或生理功能上的客觀變化。發(fā)熱：當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。水腫：人體組織間隙有過多液體積聚便組織腫脹?？┭褐负聿恳韵潞粑廊魏尾课怀鲅?jīng)口排除者。呼吸困難：患者主觀感到空氣不足、呼吸費力?？陀^表現(xiàn)呼吸運動用力，伴隨呼吸頻率、深度與節(jié)律改變或發(fā)紺。三凹征：上呼吸道部分梗阻時，氣體進入肺內(nèi)不暢，肺內(nèi)負壓極度增高。吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、各肋間隙明顯凹陷。發(fā)紺：血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈表紫色。意識模糊：意識水平輕度下降，能保持較簡單的精神活動，但對時間、地點、人物定向能力發(fā)生障礙。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯癥狀或體征及其持續(xù)的時間，也是促使患者就醫(yī)的原因?，F(xiàn)病史：是病史中主體主體部分，包括患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程。桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等或超過左右徑。間停呼吸，又稱Biot呼吸，是周而復始的間停式呼吸。表現(xiàn)為呼吸均勻幾次后，停止一段時間后又開始均勻呼吸。震顫：觸診時手掌感到的一種細小震動感覺與在貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。脈搏短絀：指心房顫動時脈率少于心率。反常性分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時第二心音分裂變窄，呼氣時變寬，見于完全性左束支傳導阻滯。水沖脈：脈搏迅速上升又突然下降，有如潮水沖涌，常見于主動脈關閉不全，甲亢，先心動脈導管未閉和嚴重貧血交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏，左心力衰竭的重要體征之一，高血壓性心臟病，急性心肌梗死，主動脈關閉不全等。奇脈：吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”，常見于心包縮窄或心臟壓塞。