癲癇持續(xù)狀態(tài)指南PPT課件.ppt

癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與處理 1 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 2 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE 3 SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 傳統(tǒng)定義1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上 或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù) 30min 且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線狀態(tài)ILAE2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間 或反復(fù)發(fā)作 在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)時(shí)間界定 5min 從實(shí)際臨床操作角度 癲癇持續(xù)狀態(tài) 實(shí)為 癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 并非僅限于癲癇患者 4 癲癇持續(xù)狀態(tài) 定義 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 5 根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)分類根據(jù)癲癇發(fā)作類型分類根據(jù)癲癇發(fā)作病因分類 6 癲癇持續(xù)狀態(tài) 分類 根據(jù)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE ImpendingSE EarlySE 5min確定性SE EstablishedSE 30min難治性SE RefractorySE RSE 對(duì)二線治療無效 需全身麻醉治療 通常 60min超難治性SE SuperRSE 全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作 其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā) 7 超難治性SE 癲癇持續(xù)狀態(tài) 分類 根據(jù)癲癇發(fā)作類型驚厥性SEConvulsiveSE CSE 全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE非驚厥性SENon convulsiveSE NCSE 需滿足明確的和持久的 30min 行為 意識(shí)狀態(tài)或感知覺改變通過臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直 陣攣等分類可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCS 如 癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài) 危重患者 如CSE治療后 腦炎等 8 癲癇持續(xù)狀態(tài) 分類 根據(jù)癲癇發(fā)作的病因分類 9 癲癇持續(xù)狀態(tài) 分類 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 10 新發(fā)生的SE 既往無癲癇發(fā)作病史 血電解質(zhì)V EEG頭顱影像學(xué)如臨床懷疑相關(guān)疾病血 尿毒物檢測(cè)遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī) CSF 11 癲癇持續(xù)狀態(tài) 病因評(píng)估 癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V EEG根據(jù)情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī) CSF 12 癲癇持續(xù)狀態(tài) 病因評(píng)估 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 13 治療原則盡早治療 遵循SE處理流程 盡快終止發(fā)作查找SE病因 如有可能進(jìn)行對(duì)因治療支持治療 維持呼吸 循環(huán)及水電解質(zhì)平衡 14 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 15 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院前治療Out of hospitalmanagements無靜脈通路首選苯二氮卓類地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直腸咪達(dá)唑侖 MDZ 0 2mg kg肌注 鼻腔粘膜 口腔粘膜目前國(guó)內(nèi)尚無鼻腔粘膜劑型 16 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 17 院內(nèi)治療In hospitalmanagements 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 18 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療In hospitalmanagements 院內(nèi)治療一線藥物苯二氮卓類IV通路未建立地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直腸咪達(dá)唑侖 MDZ 0 2mg kg 肌注 鼻腔 口腔IV通路已建立勞拉西泮 LZP 0 1mg kg 最大5mg iv 1min 國(guó)內(nèi)尚無 地西泮 DZP 0 2 0 3mg kg 最大10mg iv給藥后觀察5min 如仍發(fā)作可重復(fù)一次40 一線治療可終止發(fā)作 19 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 20 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療In hospitalmanagements 院內(nèi)治療二線藥物苯妥英或磷苯妥英苯妥英 PHT 15 20mg kg 1mg kg min max50mg min 磷苯妥英 FosPHT 15 18mg kgIV 3mg kg min max150mg min 注意 心血管不良反應(yīng) 監(jiān)測(cè)血藥濃度 21 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療二線藥物苯巴比妥15 20mg kgIVat2mg kg min max60mg 100 min 新生兒作為一線 兒童常用注意 鎮(zhèn)靜 低血壓 呼吸抑制丙戊酸 臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足 20 40mg kgat5mg kg min 10min以上 注意 懷疑遺傳代謝疾病患者慎用左乙拉西坦 臨床經(jīng)驗(yàn)尚少 國(guó)內(nèi)暫無靜脈劑型 40mg kgIVat5mg kg min 15min 小樣本前瞻性研究表明有效 22 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 23 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療In hospitalmanagements 難治性SE 院內(nèi)治療三線藥物主要藥物咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí) EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài) 添加口服抗癲癇藥物 如 TPM VPA LEV 24 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線藥物咪達(dá)唑侖劑量0 2mg kgiv推注 繼之0 05 3mg kg h維持優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效應(yīng)肯定 起效快藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì) 適合持續(xù)靜點(diǎn) 無蓄積 缺點(diǎn)低血壓 心臟呼吸抑制耐藥風(fēng)險(xiǎn) 25 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線藥物戊巴比妥3 5mg kg負(fù)荷 繼之0 3 3mg kg h硫噴妥2 3mg kg負(fù)荷 繼之3 5mg kg h優(yōu)點(diǎn)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng)可導(dǎo)致體溫降低理論上可能具有腦保護(hù)作用缺點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 0級(jí)動(dòng)力學(xué) 蓄積 藥物相互作用 低血壓 心臟呼吸抑制 胰腺及肝毒性 26 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線藥物丙泊酚1 2mg kg負(fù)荷 5min可重復(fù) 最大累積10mg kg 繼之4 10mg kg h 如 48hr 48hr 尤其兒童 合用激素及兒茶酚時(shí) 注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動(dòng)作 如肌陣攣 27 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 28 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療In hospitalmanagements 超難治性SE 院內(nèi)治療 其他治療 針對(duì)超難治性RSE 目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段積極尋找病因可以嘗試免疫治療如 甲潑尼龍 大劑量丙種球蛋白 血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療 29 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 院外或無IV通道咪達(dá)唑侖 肌注 OR地西泮 直腸 院內(nèi) 有IV通道 地西泮IV推注 觀察5min 仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧 呼吸道管理 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血液電解質(zhì) 血糖 心電圖 仍發(fā)作苯巴比妥IVOR丙戊酸IV 2歲 VitB6IV 血生化 AEDs濃度 必要時(shí)毒物檢測(cè) 培養(yǎng) 頭顱影像學(xué) 維持氣道 呼吸 血流動(dòng)力學(xué) 體溫 血糖病因?qū)W檢查 處理流程 30 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 仍發(fā)作咪達(dá)唑侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital 丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs 如TPM VPA LEV維持至少24小時(shí) 達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制 如無臨床及EEG發(fā)作 麻醉藥緩慢減量 咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0 05mg kg hr EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí) 如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā) SuperRSE 重新使用麻醉藥 再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs 維持氣道 呼吸 血流動(dòng)力學(xué) 體溫 血糖病因?qū)W檢查 腦電圖 31 處理流程 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 32 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 治療藥物用法及注意事項(xiàng) 33 癲癇持續(xù)狀態(tài) 驚厥性SE的治療 治療藥物用法及注意事項(xiàng) 續(xù) 癲癇持續(xù)狀態(tài)StatusEpilepticus SE SE的定義SE的分類SE患者的病因評(píng)估驚厥性SE的治療非驚厥性SE的處理 34 VEEG監(jiān)測(cè)對(duì)于NCSE患者的判斷及治療是必需的病因治療至關(guān)重要目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程 需個(gè)體化治療主要處理原則積極尋找病因 進(jìn)行病因治療對(duì)于癲癇患者的NCSE可臨時(shí)應(yīng)用苯二氮卓類藥物 并進(jìn)行口服抗癲癇藥的調(diào)整對(duì)于危重患者CSE后的NCSE 治療原則同CSE對(duì)于缺氧后腦損