甲狀腺癌臨床路徑.doc

甲狀腺癌臨床路徑（2009年版）一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期頸淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2008年第一版）1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)；2.影像學(xué)：主要依靠彩超診斷，其他如CT、MRI及SPECT等可提供參考；3.病理：組織病理診斷或術(shù)中冰凍活檢診斷，有條件者提倡針吸細(xì)胞學(xué)檢查（濾泡癌除外）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版，NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版，2008年第一版）甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌(FTC)、髓樣癌(MTC)和未分化癌（ATC），根據(jù)不同類型實(shí)施治療方案：1.原發(fā)灶處理：（1）一側(cè)腺葉及峽部切除，及同側(cè)V1區(qū)探查，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；（2）全甲狀腺切除及雙側(cè)V1區(qū)清掃（雙側(cè)有癌灶，或高危病例）。2.頸部淋巴結(jié)處理：頸淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移者行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（IIV1區(qū)），N0者可以觀察。3.姑息性手術(shù)和/或氣管造瘺術(shù)：適用于腫瘤晚期無法徹底切除者。 4.其他術(shù)式：如具備手術(shù)條件，對(duì)累及周圍組織、器官的患者，行擴(kuò)大切除及修復(fù)術(shù)。5.其他治療：（1）131I治療：適用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移者。（2）TSH抑制治療：TSH應(yīng)控制在0.1Iu/L以下。（3）骨轉(zhuǎn)移者可用：雙磷酸鹽。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C73 ,D09.301甲狀腺癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）4-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）甲狀腺及頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查； （4）針吸病理或會(huì)診病理。 2.根據(jù)患者病情可選擇：甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功能，超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第5-6天。1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。4.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類、分型、分期）；（2）免疫組化（必要時(shí)）；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)（必要時(shí)）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、甲狀腺功能。2.根據(jù)需要可復(fù)查頸部彩超及CT、X線胸片。3.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。3.晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC及FTC患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予131I治療。4.甲狀腺癌通常對(duì)外照射放療不敏感。但對(duì)于有術(shù)中無法徹底切除的殘余癌灶者，不能經(jīng)手術(shù)或131I治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉(zhuǎn)移灶患者，可考慮采用外照射放療。二、甲狀腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301） 行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-20天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單、檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房，完善診療方案 根據(jù)體檢、檢查等進(jìn)行術(shù)前分期 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成病歷記錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署各項(xiàng)知情同意書 完成“術(shù)前準(zhǔn)備”重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查 針吸病理或會(huì)診病理 甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，上消化道鋇餐，肺功能，超聲心動(dòng)圖等（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)行PET-CT檢查 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 擬明日在全麻下行甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，淋巴結(jié)清除術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 抗菌藥物皮試，術(shù)前30分抗菌藥物靜脈輸注 備血（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹環(huán)境、設(shè)施及相關(guān)制度 入院護(hù)理評(píng)估、實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 晨起空腹留取化驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 告知特殊檢查的注意事項(xiàng) 給予心理疏導(dǎo) 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 告知患者注意事項(xiàng) 指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-6天（手術(shù)日）住院第6-7天（術(shù)后第1日）住院第7-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成病歷書寫 注意觀察引流液的量、顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，決定處理措施 完成病歷書寫 注意頸部引流液的量、顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水 頸部引流接袋記量 尿管接袋記量 記出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后 小時(shí)后半臥位 心電監(jiān)護(hù) 吸氧 止痛（必要時(shí)） 補(bǔ)液 抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)者，術(shù)中追加使用一次長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)飲食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 止痛（必要時(shí)） 補(bǔ)液 補(bǔ)鈣（必要時(shí)） 抗菌藥物 拔尿管，停記出入量 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺素長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)HR、BP 補(bǔ)液 補(bǔ)鈣（必要時(shí)） 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等主要護(hù)理工作 晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接 執(zhí)行一級(jí)護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，禁食水 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫重癥護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 半臥位 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng) 術(shù)后心理護(hù)理和生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 用藥及相關(guān)治療的指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名9時(shí)間住院第8-9天（術(shù)后第3天）住院第9-14天（術(shù)后第4-9日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 完成病歷書寫 注意觀察引流液的量、顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)頸部引流液情況，拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，決定是否出院 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病理分期，制訂進(jìn)一步治療計(jì)劃 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 頸部引流接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 測(cè)HR、BP 酌情補(bǔ)液 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 根據(jù)情況行胸片、頸部超聲、CT檢查 酌情更換抗菌藥物治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)） 傷口換藥 拔引流管（24小時(shí)引流量50ml）臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo)