2023版肝硬化腹水診療指南解讀

2023版肝硬化腹水診療指南解讀2023年8月發(fā)布。:

:;GRADE分級(jí)具體描述證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值中(B)對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大低(C)對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別極低(D)對(duì)觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無論證據(jù)質(zhì)量高低均顯示利弊相當(dāng)注：GRADE為推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)體系

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)⑦

血液凈化治療

⑧

肝移植⑨

特殊類型腹水的管理⑩

病因治療與抗肝纖維化治療?全程管理形成機(jī)制復(fù)雜二、診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型①

肝硬化腹水治療的原則②

利尿藥物③

收縮血管活性藥物④

營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽⑤

腹腔穿刺放液⑥

TIPSAgenda一、發(fā)病機(jī)制③

腹水的分級(jí)與分型④肝硬化腹水的特殊類型肝硬化腹水①

腹水的診斷②

腹水的評(píng)估三、腹水的治療/01發(fā)病機(jī)制肝硬化腹水的形成機(jī)制較復(fù)雜，常是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。門

靜

脈

高

壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素。低蛋

白

血癥、腎素-血管緊張素-

醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

失衡、淋巴液回流受阻及腸道菌群移位等也在腹水的形成中發(fā)揮作用。門靜脈高壓發(fā)

病

機(jī)

制診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型>肝硬化患者出現(xiàn)腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償，B

超<2cm

的少量腹水是肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)。臨床需重視肝硬化失代償亞臨床表現(xiàn)、首次失代償，進(jìn)

一

步失代償(不穩(wěn)定失代償)及再代償。近期癥狀出現(xiàn)腹脹、少尿、雙下肢水腫、乏力、

食欲減退等。超聲檢查腹部B超，可確定有無腹水及粗略評(píng)估腹水量，判斷位置(腸間隙、下腹部等)

及穿刺定位。查體腹部膨隆、腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔內(nèi)液體超過1000

ml

(

陰

性不能排除腹水)。其他檢查其他檢查包括腹部CT

和MRI

等。1、腹水的診斷診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型01030204再

發(fā)EVB、再發(fā)腹水、再發(fā)HE、出

現(xiàn)SBP

和/或肝腎綜合征-急性腎損01出現(xiàn)第2個(gè)門靜脈高壓導(dǎo)致的失代償事件：

·

腹

水

、·食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)

、

·

肝性腦病(HE)等，和/或黃疸；肝硬化進(jìn)一步失代償?shù)牟∷缆矢哂谑状问Т鷥?。進(jìn)一步失代償定義為：1、腹水的診斷診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型>失代償期肝硬化患者經(jīng)過有效病因及并發(fā)癥治療，可逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化，即“再代償”。去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如清除丙型肝炎病毒，持續(xù)抑制乙型肝炎01

病毒，酒精性肝硬化的持續(xù)戒酒);03

肝功能指標(biāo)[白蛋白，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),膽紅素]穩(wěn)定改善.9

停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個(gè)月無腹水(停用利尿藥物)、HE

(停用乳果糖/利福昔明)和EVB

復(fù)發(fā)；1、腹水的診斷診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型再代償

02>腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，

一般在20%~40%。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水需氧菌、厭氧菌或真菌培養(yǎng)，應(yīng)在使用抗菌藥物之前留取標(biāo)本，立刻送檢，嚴(yán)格無菌

操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養(yǎng)，這會(huì)增加多形核白細(xì)胞(PMN)

吞噬細(xì)菌的機(jī)會(huì)，

反而不易得到陽(yáng)性結(jié)果。部影像學(xué)及診斷性腹腔穿刺。(1)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見表2。>腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。>腹水實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定量等。

>腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是腹水檢測(cè)的首要指標(biāo)。常規(guī)項(xiàng)目選擇性檢查項(xiàng)目非常規(guī)檢查項(xiàng)目?細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類培養(yǎng)(需氧、厭氧菌)結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)白蛋白葡萄糖脫落細(xì)胞學(xué)總蛋白乳酸脫氫酶淀粉酶革蘭染色腺苷脫氨酶(ADA)膽紅素甘油三酯>發(fā)現(xiàn)腹水后，要對(duì)腹水的性質(zhì)和量以及是否合并SBP

進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹診

斷

、

評(píng)

估

、

分

級(jí)

與

分

型2、腹水的評(píng)估表

2腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容√SAAG

與門靜脈壓力呈正相關(guān)，SAAG

越高，門靜脈壓就越高。·SAAG≥11g/L的腹水為門靜脈高壓性，常見于各種原因?qū)е碌拈T靜脈高壓性腹水。·SAAG<11g/L的腹水多為非門靜脈高壓性，主要包括腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等(表3)。表

3

腹水的原因與血清-腹水白蛋白梯度和腹水總蛋白的相關(guān)性(2)腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病約占15%,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征等。部分腹水患者有2個(gè)或以上的病因。>

肝

硬

化引起的腹水常通過腹水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG

)

判腹水原因血清-腹水白蛋白梯度(g/L)腹水總蛋白濃度(g/L)肝硬化≥11<25心力衰竭≥11≥25腹腔惡性腫瘤<11≥25炎性腹水<11≥25診

斷

、

評(píng)

估

、

分

級(jí)

與

分

型斷是門靜脈高壓性或非門靜脈高壓性腹水。2、腹水的評(píng)估■

臨床上根據(jù)腹水的量可分為1

級(jí)

(

少

量

)

,

2

級(jí)

(

中

量

)

,

3

級(jí)

(

大

量

)

?！?/p>

1級(jí)或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm。√

2級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲腹水深度3～10cm?！?

級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm?！?/p>

肝硬化腹水分為：普通型/性、頑固型/性(難治型/性)和復(fù)發(fā)型/性腹水。■

2021年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)

推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：①限鹽(4~6

g/d)及利尿藥物(螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d)

治療至少1周或治療性放腹水(每次>5000ml),腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)(4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8kg/d,尿鈉排泄少于50mEq/d;或已經(jīng)控制的腹

水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí))。②出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。診

斷

、

評(píng)

估

、

分

級(jí)

與

分

型3、腹水的分級(jí)與分型■我國(guó)頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①

利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d

、呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)

聯(lián)合人血白蛋白(20～40g·次-1

·d-1)治療2周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；②

出

現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③

排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水?！?/p>

復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次。診

斷

、

評(píng)

估

、

分

級(jí)

與

分

型3、腹水的分級(jí)與分型·

外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過200mg/dl(11.11mmol/L)支持診斷，小于50mg/dl則可排除診斷。·

應(yīng)排除惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染(特別是結(jié)核、絲蟲病)和先天異常等因素所致的乳糜性腹水?！?/p>

外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm3。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，首先應(yīng)排除腫

瘤。·

其他原因如合并嚴(yán)重感染(包括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時(shí)亦可有血性腹水，外觀從洗肉水樣到靜脈血樣?！ば枧懦Y(jié)核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔積液多見于右側(cè)，因吸氣引起胸腔負(fù)壓，

腹水通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔。·嚴(yán)重者可有雙側(cè)胸腔積液，少數(shù)患者單獨(dú)合并左側(cè)胸腔積液，胸部超聲或X線可確診。

應(yīng)注意不伴有腹水單獨(dú)胸水的失代償期肝硬化。乳糜性腹水血性腹水胸水診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型4、肝硬化腹水的特殊類型腹水的治療■根據(jù)腹水量、是否有相關(guān)并發(fā)癥及伴隨疾病，

確定患者是否需要住院治療(圖1)?！?/p>

1級(jí)腹水：多數(shù)患者無癥狀，肝臟儲(chǔ)備功能

多為Child-PughA級(jí)，對(duì)利尿藥物治療敏感，

可門診治療，并督促患者定期隨訪?！?/p>

2級(jí)腹水：大多數(shù)患者有癥狀，需要住院治

療?！?/p>

3級(jí)腹水：有明顯癥狀，常伴腹水相關(guān)并發(fā)

癥，表現(xiàn)為頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水，必須

住院治療。頑固性腹水處理流程社

區(qū)

獲

得SBP單藥頭孢三代或喹諾酮類抗生素自發(fā)性真菌性腹膜炎腹水外觀：血性乳糜性總蛋白白蛋白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞多形核白細(xì)胞

(PMN)淋巴細(xì)胞特殊細(xì)胞注：SAAG:血清-腹水白蛋白梯度：SBP:自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：SFP:圖

1

肝硬化腹水治療流程門靜脈高壓性腹水1級(jí)腹水或初發(fā)腹水

2/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)臨床癥狀與體征培養(yǎng)(+)PMN>250個(gè)/mm3SFP托伐普坦7.5～15m/d或大量放腹水+人血白蛋白應(yīng)答差最大劑量媒內(nèi)酯(160m/d)

呋塞米(90me/d)應(yīng)答好維持治療-再代償SBP/SFP腹

水

的

治

療院內(nèi)獲得SBP或重癥SBP經(jīng)驗(yàn)性碳青酶烯或含酶抗生素為基

礎(chǔ)或聯(lián)合治療應(yīng)答好調(diào)整利尿藥物劑量螺內(nèi)酯(40mg/d)3d階梯遞增SAAG>llgLSAAG<11gL腹水常規(guī)檢查

腹水培養(yǎng)螺內(nèi)酯(40m/d)聯(lián)合呋塞米(20mg/d)細(xì)菌厭氧菌

|真菌效果差應(yīng)答差(

1

)

治

療

目

標(biāo)：腹水消除或基本控制，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。(2)一線治療：①病因治療；②合理限鹽(攝入量4~6g/d)

及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或呋塞米);③避免應(yīng)用腎毒性藥物。(3)二線治療：①合理應(yīng)用縮血管活性等藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)。(4)三線治療：①肝移植；②姑息性治療：腹水引流泵或腎臟替代治療等。1、肝硬化腹水治療的原則腹

水

的

治

療■利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，根據(jù)利尿藥物的作用機(jī)制分為醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、抑

制

髓袢鈉-鉀泵(呋塞米)及選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦)。利尿藥物及其劑量的選擇需

要考慮腹水量、伴隨疾病或并發(fā)癥，最常用方案是螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。(1)傳統(tǒng)利尿藥物的應(yīng)用：肝硬化腹水患者螺內(nèi)酯、呋塞米的應(yīng)用劑量及療程均缺乏隨機(jī)對(duì)照研究>1級(jí)腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，推薦起始劑量40mg/d,1~2次/d口

服

，若療效不佳時(shí)，3~

5d遞增40mg或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d,

可最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起

始劑量20～40mg/d,3~5d遞增20~40mg,呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,

可

最大劑量160mg/d。>2

/3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水起始螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效明顯優(yōu)于螺內(nèi)酯劑量遞增或序貫聯(lián)合呋塞米，且

低鉀血癥發(fā)生率顯著降低。初始劑量螺內(nèi)酯40～80mg/d,呋塞米40mg/d,

3~5d

可遞增螺內(nèi)酯與呋

塞米的劑量，至達(dá)常規(guī)劑量上限。2、利尿藥物腹

水

的

治

療(2)托伐普坦：對(duì)于1級(jí)腹水患者不推薦托伐普坦，對(duì)于2/3級(jí)腹水、復(fù)發(fā)性腹水患者，當(dāng)傳統(tǒng)利尿藥物治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦。>托伐普坦起始劑量7.5~15mg/d,

建議小劑量開始，根據(jù)血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量；最大劑量

60mg/d,最低劑量3.75mg/d,

一般連續(xù)應(yīng)用不超過30d。>利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能與電解質(zhì)。隨機(jī)檢測(cè)尿鈉/鉀比值，可評(píng)估利尿藥物的治療應(yīng)答，如果尿鈉/鉀比值>1或尿鈉排泄>50mEq/d,

提示利尿藥物治療托伐普坦片5片/盒蘇麥卡運(yùn)動(dòng)員慎用15mg2、利尿藥物腹

水

的

治

療有應(yīng)答反應(yīng)?！鰞?nèi)臟血管擴(kuò)張是腹水形成及肝硬化高動(dòng)力循環(huán)的關(guān)鍵因素，是縮血管活性藥物治療肝硬化腹水的理論基

礎(chǔ)。(1)特利加壓素：對(duì)于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加壓素均有一定的療效。①

大量腹腔放液后，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙(PICD)、AKI

與HRS。②特利加壓素間歇性持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1~2mg,

如果48~72h尿量無明顯增加或血肌酐(Scr)下降不到30%,

則增加至每6h2mg,或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素(0.5~3mg/h)持續(xù)靜脈滴注。如果患者腹水完全緩解可停藥，一般應(yīng)用5~7d。(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的療效?！?/p>

血管活性藥物治療應(yīng)答指標(biāo)：①完全應(yīng)答：72h內(nèi)Scr降低至基線值或以下或較用藥前下降>50%。②部

分

應(yīng)

答：72

h內(nèi)

AKI

分期下降及Scr

較用藥前下降>25%。③無應(yīng)答：Scr升

高

或無明顯下降。3、收縮血管活性藥物腹

水

的

治

療肝硬化患者應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)不良的篩查與診斷，早期糾正營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)成份的攝入可參考相關(guān)指南。推薦少食多餐、睡前加餐以及支鏈氨基酸的補(bǔ)充。①

合理限鹽：適當(dāng)限鹽有利于消退腹水，減少腹水復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期限鹽會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，

加重營(yíng)養(yǎng)不良。②

低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L

時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z

入。③人血白蛋白：在肝硬化腹水，特別是頑固性腹水、HRS-AKI、SBP

患者的治療中，短期或緊急補(bǔ)充

人血白蛋白可提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果，改善預(yù)后。國(guó)外指南推薦，每放1000ml腹水，補(bǔ)充6～8g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD,

提高生存率。4、營(yíng)養(yǎng)支持治療與限鹽腹

水

的

治

療>腹腔穿刺大量放腹水(>5

L/d)

仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有效治療方法，常見并發(fā)癥是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。>肝硬化頑固性腹水患者早期大量放腹水可顯著降低30d再住院率及90d病死率。>長(zhǎng)期放置引流管姑息性治療頑固性腹水主要適用人群為無TIPS或肝移植條件的居家患者；頻繁

放腹水2～3次/周、每次引流腹水2000~5000ml者，否則不可留置腹腔引流管。5、腹腔穿刺放液腹

水

的

治

療>TIPS

是治療肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水的有效方法之一,適合肝靜脈壓力梯度超過20mmHg

的患者，可增加無肝移植生存率，為需要頻繁腹腔穿刺放腹水或頻繁住院患者(≥3次/月)或肝移植的過渡治療。6

、TIPS腹

水

的

治

療無細(xì)胞腹水濃縮回輸治療無感染性頑固性腹水有一定療效。也有報(bào)道腹腔α-引流泵治療頑固性腹水，減少

了反復(fù)穿刺，改善了患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況。床旁血液透析或持續(xù)靜脈血液濾過的腎臟替代治療可改善肝硬化頑固性腹水及HRS-AKI腎功能。7、血液凈化治療腹水的治療>對(duì)于Child-PughC級(jí)或肝衰竭的肝硬化腹水患者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。>肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有8、肝移植腹

水

的

治

療可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。9、特殊類型腹水的管理腹水伴食管胃靜脈曲張出血對(duì)于1~2級(jí)腹水伴食管胃靜脈曲張出血患者，可采用相關(guān)指南的推薦意見。

一般認(rèn)為頑固性或復(fù)發(fā)性腹水患者，無論是一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防靜脈曲張出血，非選擇性β受體阻滯劑似乎弊多利少。胸水■肝硬化胸水治療原則與腹水治療相同，包括利尿藥物、限鹽、TIPS

及抗感染。有明顯呼吸困難的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可

緩解癥狀。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的大量胸水患者可考慮TIPS,胸水合并感

染，應(yīng)按病原學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用。乳糜性腹水■與門靜脈高壓內(nèi)臟淋巴回流障礙有關(guān)，有條件應(yīng)做淋巴管造影檢查，

以排除淋巴管阻塞?！鲋饕委煼椒椴捎弥墟溨舅?、高蛋白低脂肪飲食；降低門靜脈壓

力藥物，特立加壓素、生長(zhǎng)抑素等有一定效果；如藥物治療無效，可

采用TIPS、大量放腹水等。血性腹水■血性腹水多發(fā)生在原發(fā)性肝癌患者，也可發(fā)生在SBP、結(jié)核性腹膜炎

及少見腹膜靜脈曲張出血患者，腹腔穿刺術(shù)發(fā)生血性腹水罕見。血性

腹水伴生命體征不穩(wěn)定的患者常需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可應(yīng)用去甲腎上腺素、

特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等。腹

水

的

治

療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展?？垢卫w維化、防治腸道細(xì)菌移位、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及糾正凝血功能異常等，也

可改善肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展。目前尚無抗纖維化西藥經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了較重要的作用。10、病因治療與抗肝纖維化治療無法進(jìn)行病因治療的肝硬化患者腹

水

的

治

療病因治療抗纖維化詠//每三個(gè)月復(fù)查

//每12-24月復(fù)查

//長(zhǎng)期復(fù)查1

.

生化、2

.

血常規(guī)、3

.凝血功能、4.甲胎蛋白及其腹部超聲等胃鏡檢查以了解有無食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制定長(zhǎng)

期、甚至是終生的臨床管理方案。腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對(duì)利尿劑反應(yīng)較好。慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預(yù)后較差。>出

現(xiàn)HRS-AKI

的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%～70%。各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應(yīng)定期復(fù)查。11、全程管理腹水的治療序號(hào)建議推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別1>肝硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期；>腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償?shù)某Ｒ娕R床表現(xiàn)。1B2>對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。>腹腔穿刺同日檢測(cè)血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示為門靜脈高壓性1B3疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無菌操作，床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10~20ml,并即刻送檢。1A4頑固型腹水的診斷：①傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g

·

次-1

·

d1)治療2周，腹水無治療應(yīng)答反應(yīng)；②出現(xiàn)難以控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；③排除惡性腹水及竇前性門靜脈高壓癥引起的腹水.1B5復(fù)發(fā)型腹水：在限鹽及應(yīng)用利尿藥物的情況下，1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)≥3次。6乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200mg/dl(11.11mmol/L),<50mg/d可排除診斷。7血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000個(gè)/mm3。

推薦意見序號(hào)建議推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別8螺內(nèi)酯起始劑量40～80mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑