公共衛(wèi)生服務(wù).doc

鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查之三基本公共衛(wèi)生服務(wù)，問(wèn)責(zé)機(jī)制的短板本刊記者 劉丹促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。國(guó)家制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有效預(yù)防控制重大疾病及其危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元。加強(qiáng)績(jī)效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。今年5月份，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）頒布。文件中針對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提出了更具體的要求，比2009年版增加了重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加了服務(wù)內(nèi)容，并提高了服務(wù)頻次?！肮残l(wèi)生服務(wù)太假了，外行都能看出是假的?！苯衲?月，央視焦點(diǎn)訪談播出健康體檢完整版，揭露安徽懷遠(yuǎn)縣層層截留國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，村衛(wèi)生室未拿到足額經(jīng)費(fèi)，于是就制造虛假的居民健康檔案來(lái)完成指標(biāo)任務(wù)。2月，衛(wèi)生部對(duì)安徽省懷遠(yuǎn)縣“虛假健康檔案事件”進(jìn)行了通報(bào)。懷遠(yuǎn)縣萬(wàn)福鎮(zhèn)有4.6萬(wàn)居民，共建立健康檔案11214份，其中有1680份填寫不規(guī)范或?qū)儆谔摷贆n案。權(quán)威媒體的介入，使健康檔案造假的現(xiàn)象浮出水面，同時(shí)也暴漏了當(dāng)下監(jiān)督問(wèn)責(zé)體系的短板。這種造假是否只存在于安徽省懷遠(yuǎn)縣？它泛濫到了什么程度？據(jù)記者了解，虛假檔案事件存在于全國(guó)多個(gè)省市的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中。許多地區(qū)建立健康檔案時(shí)為了湊人數(shù)，常年在外打工和上學(xué)的都要建檔案、做表格，事實(shí)上根本沒(méi)有來(lái)查體。只是，建造虛假檔案的原因各不相同。有的地區(qū)是為獲取補(bǔ)助“主動(dòng)”造假，有的地區(qū)卻是“奉命”造假。黑龍江一名村醫(yī)告訴記者：“健康檔案主要分三塊，高血壓、糖尿病、精神病。我們自己比較清楚村里人的健康狀況，在剛開(kāi)始建立健康檔案時(shí)是實(shí)事求是地采集數(shù)據(jù)，但是上級(jí)政府部門不采用，而是給出一個(gè)比例，讓我們按照比例填表。比如全村913人，實(shí)際高血壓病人只有40到50人，按照給出的比例必須報(bào)92人，糖尿病人我村只有6、7人，但按照要求必須報(bào)13人，名額不滿就必須用假名字填報(bào)?！辈粌H人名造假，人數(shù)、檔案內(nèi)容也造假；不僅村醫(yī)造假，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及地方政府部門也造假；不僅健康檔案造假，健康教育、健康查體、回訪也造假。基本公共衛(wèi)生服務(wù)在許多鄉(xiāng)村成了造假泛濫的走過(guò)場(chǎng)。 濟(jì)南某村衛(wèi)生室醫(yī)生王錚告訴記者：“我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)是衛(wèi)生院組織查體的，65歲以上老人基本上不查，只是簡(jiǎn)單詢問(wèn)，建立檔案。只給以前健康檔案上有高血壓和糖尿病的村民量一下血壓或者個(gè)別抽血化驗(yàn)，以及抽幾個(gè)患者簡(jiǎn)單做下心電圖?，F(xiàn)在醫(yī)院是盡量不再做新的患者檔案，因?yàn)闀?huì)增加工作量。糖尿病查出來(lái)的很少，幾乎沒(méi)有，我們懷疑是化驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。再說(shuō)，老百姓對(duì)查體反應(yīng)也不大。所以查體基本上很馬虎。”黑龍江李醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)：“我們這里都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院派新畢業(yè)生下來(lái)查體，查完了的結(jié)果與沒(méi)查沒(méi)什么區(qū)別。而且查體沒(méi)有秩序，有時(shí)順序號(hào)都是錯(cuò)的，還有時(shí)候一次過(guò)去5個(gè)人查體，都沒(méi)有排號(hào)，出來(lái)5張結(jié)果你說(shuō)是誰(shuí)的？老百姓回來(lái)就是罵查體糊弄人?！薄肮残l(wèi)生服務(wù)太假了，外行也能看出是假的?！鄙綎|東營(yíng)市某村衛(wèi)生室程明對(duì)記者說(shuō)。“豎一塊公示牌，就是健康教育，貼上宣傳紙照相留存，就是完整健康教育。65歲以上老年人和高血壓、重癥精神病、糖尿病人隨訪也是造假，因?yàn)榇遽t(yī)沒(méi)有時(shí)間隨訪?！苯衲?月份頒布的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）包括11項(xiàng)內(nèi)容，即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范。在各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范中，分別對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)及服務(wù)記錄表等作出了規(guī)定。這11項(xiàng)龐雜繁瑣的工程，在農(nóng)村主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。每個(gè)地區(qū)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面的分工都不同，記者了解到，在大部分地區(qū)，村醫(yī)承擔(dān)了繁重的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作?；竟残l(wèi)生服務(wù)的勞動(dòng)量很大，大約10天一次開(kāi)會(huì)布置任務(wù)，每項(xiàng)都要落實(shí)到每家每戶每個(gè)人。東營(yíng)的村醫(yī)程明告訴記者：“忙不過(guò)來(lái)，只能編造?！背堂魉懔艘还P賬：“以我們1300人的村子為例，按保守?cái)?shù)字我村有高血壓患者200名，65以上老年人200名，精神病人8名，這408人，每人每年隨訪4次，每人次1小時(shí)，總共1632小時(shí)，一年365天，不休息的話，一個(gè)村醫(yī)需要每天4.5個(gè)小時(shí)做隨訪工作；全村人每年查一次體，每人從查體，到記錄，到錄入電腦，最少40分鐘，1300人就是866小時(shí)，平均每天2.5個(gè)小時(shí)；居民檔案的更新，一個(gè)村醫(yī)一天平均診察30人，不算診察時(shí)間，光錄入信息，一個(gè)人5分鐘，30個(gè)人就是1.5小時(shí)。這些時(shí)間加起來(lái)就是8.5個(gè)小時(shí)了，其他還有健康教育、預(yù)防接種、孕產(chǎn)婦管理，0-6歲兒童健康管理，要是加起來(lái)時(shí)間更多，還有看病時(shí)間嗎？不造假讓村醫(yī)怎么辦？”據(jù)了解，大部分村醫(yī)還是靠門診收入維持生存，因?yàn)楣残l(wèi)生補(bǔ)助的不到位，村醫(yī)對(duì)公共衛(wèi)生工作也不是很積極。 “今年補(bǔ)助的1500元?jiǎng)偟绞郑? D( 4 h2 s3 a_# x C# 前天繳了1000元，, * t+ ?- E, n: e% m+ m昨天繳了500元，0 P% L; J3 Y( - v+ r沒(méi)了” 2011年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年15元提高至25元。但醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）（以下簡(jiǎn)稱方案）中表示：“政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由地方人民政府規(guī)定。”因此公共衛(wèi)生補(bǔ)助各地區(qū)政策不同，有根據(jù)項(xiàng)目下發(fā)的，有集中下發(fā)的，有根據(jù)任務(wù)完成量下發(fā)的，有根據(jù)村醫(yī)學(xué)歷資歷下發(fā)的。許多村醫(yī)對(duì)25元的數(shù)字并沒(méi)有概念。根據(jù)記者向全國(guó)多個(gè)省市村醫(yī)的了解，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助在許多地區(qū)都嚴(yán)重不足。黑龍江市某村衛(wèi)生室李醫(yī)生對(duì)記者詳述了所得補(bǔ)助：“公共衛(wèi)生補(bǔ)助兒童疫苗接種的管理通知工作，一年300元。黑龍江的健康檔案補(bǔ)助有的縣給3元，有的給5元，我們這里給1元。2011年，我所在衛(wèi)生室發(fā)放健康檔案補(bǔ)助913元，婦幼補(bǔ)助200元，其他公共衛(wèi)生補(bǔ)助300元，30歲以上婦女的兩癌篩查，說(shuō)是有50元補(bǔ)助，但一直沒(méi)有發(fā)，同時(shí)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下來(lái)檢查時(shí)還要負(fù)責(zé)招待。65歲以上老年人體檢人均2元，我們這里一共32人，給了64元，還是幾個(gè)月以后發(fā)下來(lái)的，但是我們得雇車把老年人送到衛(wèi)生院，雇車的費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)助。一年的補(bǔ)助全部加起來(lái)不足1600元?！备鶕?jù)記者了解，安徽某村衛(wèi)生室2008年、2009年每年補(bǔ)助1200元，兩年應(yīng)領(lǐng)補(bǔ)助2400元，但是實(shí)際才領(lǐng)到1200元，2010年實(shí)際領(lǐng)到的補(bǔ)助是1110元。陜西某村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)每月60元的勞務(wù)補(bǔ)助，發(fā)了兩年，從去年下半年停下了，直到現(xiàn)在沒(méi)見(jiàn)動(dòng)靜。山東某村衛(wèi)生室醫(yī)生說(shuō)，政府補(bǔ)助說(shuō)是每月300元，“這兩年來(lái)每次開(kāi)會(huì)都說(shuō)要有補(bǔ)助，讓我們好好干，可從來(lái)沒(méi)見(jiàn)過(guò)一分錢”。湖南某村醫(yī)說(shuō)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生補(bǔ)助說(shuō)是每年5000元，可到手的只有800元。由于方案中未限定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，讓各地的公共衛(wèi)生補(bǔ)助有了很大的伸縮空間。因地方財(cái)政收入有差距、政策不同，各地村衛(wèi)生室補(bǔ)助額度差距懸殊，有的地區(qū)甚至同一個(gè)縣的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)助額度都有差別，而且越是在條件艱苦的地區(qū)工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其待遇越低。記者對(duì)各地區(qū)村醫(yī)的調(diào)查中了解到，能足額按時(shí)發(fā)放補(bǔ)助的地區(qū)占少數(shù)，比如浙江等省市，而大部分村醫(yī)表示發(fā)放不到位，尤其是河南、山東的部分地區(qū)，甚至一分錢補(bǔ)助都沒(méi)有，與此同時(shí)，村醫(yī)還要向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳各種名目的收費(fèi)以及罰款。黑龍江李醫(yī)生告訴記者，他們是上午拿到補(bǔ)助下午上繳罰款，“罰款幾乎沒(méi)有衛(wèi)生所能幸免，所以我們叫例行罰款，僅有關(guān)部門罰款，每年至少2000元。1600元的補(bǔ)助全部上繳還不夠?！睋?jù)調(diào)研，湖北某衛(wèi)生所近兩個(gè)月征收的費(fèi)用如下：室內(nèi)各種制度牌，村衛(wèi)生室招牌，燈箱共計(jì)2180元，戶外健康教育宣傳欄1400元，零差價(jià)橫幅、宣傳資料費(fèi)136元，不銹鋼椅子1600元，專網(wǎng)費(fèi)1289元，檔案柜400元，檔案盒80元，戶外宣傳畫(huà)65元，驗(yàn)證辦公費(fèi)30元?？傆?jì)7180元。而補(bǔ)貼是每月467元。山東臨沂某村衛(wèi)生室醫(yī)生透漏，該衛(wèi)生室目前沒(méi)有見(jiàn)到任何政府補(bǔ)貼，但需上繳藥品純利40%、診療費(fèi)20%，有關(guān)部門檢查罰款500到4000元，新農(nóng)合罰款500到4000元，上繳風(fēng)險(xiǎn)金5000元到10000元，每月還有藥品銷售任務(wù)，完不成的話，扣缺額的15%?！拔覀冞@里每名村醫(yī)需上繳風(fēng)險(xiǎn)金5000到10000元不等，藥品風(fēng)險(xiǎn)金1000元，每年的驗(yàn)證費(fèi)、換證費(fèi)1000元。前幾年換證費(fèi)都是4000元，證件是5年的期限，可是5年內(nèi)讓我們換兩次證件是什么原因？”山東沿海地區(qū)一名村醫(yī)說(shuō)，“醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)金700元，我們沒(méi)見(jiàn)過(guò)發(fā)票。每年的健康查體費(fèi)100元，從來(lái)就沒(méi)給我們查過(guò)體。消毒監(jiān)測(cè)費(fèi)年400元，監(jiān)測(cè)的什么我們真不知道。訂閱報(bào)刊200元，我們就沒(méi)見(jiàn)過(guò)。各種培訓(xùn)、費(fèi)資料、費(fèi)考務(wù)費(fèi)200到500元不等，過(guò)場(chǎng)而已！每年繳納600元的新農(nóng)保養(yǎng)老金。交是沒(méi)交，交哪里去了不知道?！蓖趵な墙鞯囊幻遽t(yī)，他講道：“今年的補(bǔ)助1500元?jiǎng)偟绞?，前天繳給衛(wèi)生局1000元，昨天繳給藥監(jiān)局500元，沒(méi)了”針對(duì)衛(wèi)生部門的罰款，許多村醫(yī)頗有些腹誹：“每一片藥都要詳細(xì)登記在冊(cè)，廠家、批號(hào)、數(shù)量、進(jìn)藥價(jià)格、售出價(jià)格等等，如果這些都一一完成，那每天會(huì)用掉多少時(shí)間！村衛(wèi)生室本身人手不足，醫(yī)護(hù)衛(wèi)一體，我們還哪里還有時(shí)間給老百姓看病、做公共衛(wèi)生工作？而且有些部門罰款后也不會(huì)告訴你如何做才會(huì)合格，讓人感覺(jué)目的就是罰，而不是管?！贬槍?duì)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)所出現(xiàn)的問(wèn)題，山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所徐凌忠教授對(duì)記者說(shuō)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策初衷是好的，但沒(méi)有落實(shí)好。一是補(bǔ)助發(fā)放不到位。經(jīng)濟(jì)學(xué)上講究公平交易，補(bǔ)助不到位怎么給你干活？鄉(xiāng)村醫(yī)生做公共衛(wèi)生工作挨家挨戶跑，勞動(dòng)怎么得到體現(xiàn)？要養(yǎng)人做事，可以在衛(wèi)生室設(shè)公共衛(wèi)生醫(yī)師，不以看病為主，專門做公共衛(wèi)生服務(wù)。如果做不到這個(gè)，而讓鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，那就要相關(guān)補(bǔ)助落實(shí)到位，把鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益照顧到。二是監(jiān)管不到位。補(bǔ)助到位后能不能做好就靠監(jiān)管，防止拿錢也不干活。監(jiān)管如果到位的話就不可能有很多像虛假檔案這樣的事。但因補(bǔ)助落實(shí)不到位，監(jiān)管有時(shí)候也沒(méi)有力度。既要求村衛(wèi)生室為農(nóng)村人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，又不能給予村衛(wèi)生室相應(yīng)的財(cái)政扶持，這種“又要馬兒跑，又要馬兒不吃草”的做法，讓村衛(wèi)生室不得不想辦法自我創(chuàng)收，從診病賣藥上找補(bǔ)。同時(shí)，農(nóng)村的基本公共衛(wèi)生工作搞得越好，病人就會(huì)越少，村醫(yī)的醫(yī)療收入也就會(huì)越低，這種矛盾的現(xiàn)象也讓鄉(xiāng)村衛(wèi)生陷入尷尬境地。要結(jié)束農(nóng)村衛(wèi)生這一尷尬，就必須科學(xué)設(shè)計(jì)新的醫(yī)療衛(wèi)生體制，讓各級(jí)政府承擔(dān)起農(nóng)村基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生職責(zé)?！爸袊?guó)最缺乏制約的是政府。因此所提政策要謹(jǐn)慎防范尋租?！蔽覈?guó)在基本公共衛(wèi)生領(lǐng)域，走的是政府購(gòu)買服務(wù)的路子。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，政府購(gòu)買服務(wù)方式，有利于提高政府公共投入的質(zhì)量和效率，是政府公共事業(yè)體制和公共服務(wù)支出改革的方向。在全面考核評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上核定補(bǔ)助，理念上已經(jīng)為人們所接受，但是很多具體的操作辦法仍需研究和探索。比如基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者是誰(shuí)，成本怎么進(jìn)行核算，公共衛(wèi)生服務(wù)提供的效率如何進(jìn)行考評(píng)等等。如何使基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的職能？朱恒鵬曾提出兩種思路。第一種思路是：1.設(shè)計(jì)一個(gè)可行且管用（能有效解決公衛(wèi)問(wèn)題真正做到有效預(yù)防）的公衛(wèi)包；2.解決好是否真正完成該服務(wù)包的考核問(wèn)題。不管是政府購(gòu)買民營(yíng)機(jī)構(gòu)的公衛(wèi)服務(wù)，還是財(cái)政養(yǎng)公立機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供公衛(wèi)服務(wù)，這兩點(diǎn)都要做到，但“個(gè)人認(rèn)為這個(gè)很難”。第二種思路是：防保等公共衛(wèi)生政府購(gòu)買服務(wù)，婦幼保健等政府可以給居民發(fā)券，健康教育慢性病管理等通過(guò)按人頭付費(fèi)激勵(lì)守門人主動(dòng)去做。是否更容易且有效？按照人頭付費(fèi)的方法得到了一些人的贊同，比如國(guó)家給每個(gè)接受服務(wù)的對(duì)象每人發(fā)放一個(gè)公共衛(wèi)生簽約卡，他對(duì)哪里滿意就在哪里做這個(gè)服務(wù)，這樣既能減少資源又可以起到控制資金消耗，另外還可以激勵(lì)醫(yī)生們更好地做好服務(wù)，換取更多的簽約率。目前已有部分地區(qū)以這種方式進(jìn)行操作，婦幼保健等按照服務(wù)券發(fā)補(bǔ)助，但由于考核機(jī)制存在問(wèn)題，國(guó)家是按照人頭給補(bǔ)助款，而地方政府部門和鎮(zhèn)醫(yī)院是按照實(shí)際工作量給村醫(yī)發(fā)補(bǔ)助。因此也存在造假和補(bǔ)助截留的現(xiàn)象。政府在舉辦農(nóng)村基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將遵循農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的公益性作為選擇方向，財(cái)政承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)保證納入財(cái)政供養(yǎng)的村醫(yī)是當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平和醫(yī)德最好的；二是保證這個(gè)拿上鐵飯碗的村醫(yī)既很好地完成公衛(wèi)服務(wù)，又很好地提供普通門診服務(wù)。就像朱恒鵬所說(shuō)：中國(guó)最缺乏制約的不是患者、不是醫(yī)生，而是政府。從商至今，最終導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)崩潰、民不聊生的是哪個(gè)力量缺乏制約？委婉地講，我們對(duì)官員幾乎沒(méi)有問(wèn)責(zé)機(jī)制。所以，在沒(méi)有建立對(duì)官員有效問(wèn)責(zé)的體制前，學(xué)者提出一個(gè)增加政府權(quán)力的政策一定要非常謹(jǐn)慎，一定要認(rèn)真評(píng)估這個(gè)權(quán)力最終會(huì)被主要用于尋租還是造福社會(huì)，是否現(xiàn)行條件下，能夠有效防范尋租，或者何種制度安排更有利于防范尋租。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著密切的關(guān)系。相關(guān)政府部門負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室制定目標(biāo)任務(wù)并考核驗(yàn)收，每年定期或不定期到村衛(wèi)生室進(jìn)行抽樣檢查和檢驗(yàn)。另外縣衛(wèi)生局是通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)開(kāi)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室