頭痛中醫(yī)臨床路徑.doc

頭痛（偏頭痛）中醫(yī)臨床路徑一、頭痛中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對象中醫(yī)診斷:第一診斷為頭痛（TCD編碼為：頭痛BNG060、頭風(fēng) BNG061；ICD10編碼為：偏頭痛ICD10：G43）西醫(yī)診斷:第一診斷為偏頭痛（ICD10編碼為：G43）(二)診斷依據(jù)1.中醫(yī)證候診斷 參照全國高等中醫(yī)藥院校教材田德祿主編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)）頭痛（偏頭痛）的中醫(yī)證候主要分三型，即肝陽證、痰濁證、瘀血證。2.疾病診斷：依據(jù)2004年HIS國際頭痛疾病分類第二版（ICHD）原發(fā)性頭痛（偏頭痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要以偏頭痛不伴先兆、偏頭痛伴先兆為主。(三)治療方案的選擇及依據(jù) 參照全國高等中醫(yī)藥院校教材田德祿主編中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1.辨證論治前提下使用中藥湯劑、中成藥、靜脈用藥等。（1）肝陽證，以平肝潛陽為主；痰濁證，以健脾化濁、降逆止痛為主；瘀血證，以活血化瘀、行氣止痛為主。可選用不同方劑。（2）可配合使用中成莪紅膠囊、川芎茶調(diào)丸（散、顆粒、片）、元胡止痛片（膠囊、顆粒、滴丸）、養(yǎng)血清腦顆粒、鎮(zhèn)腦寧膠囊等。2.其他治法：急性期治療可配合針灸或中藥外治法等。(1) 針灸可通過辨證取穴、耳針、頭針、灸法、穴位埋線等方法治療。(2)中藥外治法塞鼻法：可選用活血、通絡(luò)、止痛等中藥研細(xì)末后，用布袋包少許藥末視病位交叉塞鼻。發(fā)作時(shí)用。搐鼻法：也可將中藥研末后，每次用少許藥末吸入鼻內(nèi)。3.如頭痛仍不能緩解，可配合應(yīng)用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治療方法。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日7天(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷確診為頭痛（偏頭痛）且為急性發(fā)作期，頭痛持續(xù)24小時(shí)不能緩解。2.頭痛程度為中、重度疼痛；或頭痛伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐，影響工作或日常生活者。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，記錄該病種不同證型的主癥、次癥、舌脈特點(diǎn)，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。輔助記錄癥狀記分表及數(shù)字疼痛量表測定等（參照國家十一五重點(diǎn)?？祁^痛診療方案）。 (七)檢查項(xiàng)目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；生化全套、凝血功能等。2.心電圖、胸部X線攝片等。3.必要時(shí)頭顱CT或MRI檢查（檢查者懷疑顱內(nèi)病變需排除診斷；或患者頭痛性質(zhì)發(fā)生變化）。 (八)出院標(biāo)準(zhǔn)1.頭痛緩解，伴隨癥狀消失。2.頭痛程度明顯減輕（頭痛程度至少減輕一個(gè)等級）時(shí)，住院已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)住院日。3.因其他原因要求自動(dòng)出院者。(九) 變異及原因分析1.若出現(xiàn)輔助檢查異常，需要明確異常原因，可導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.既往合并其他系統(tǒng)疾病，住院期間疾病發(fā)作或加重，需要治療，可導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥不能完成路徑，需要相關(guān)科室會(huì)診及進(jìn)一步治療，可轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床治療路徑。二、頭痛中醫(yī)臨床路徑表頭痛中醫(yī)臨床路徑表單適用對象:第一診斷 中醫(yī):頭痛 西醫(yī):偏頭痛患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 發(fā)病時(shí)間: 年 月 日 入院時(shí)間: 年 月 日開始治療時(shí)間: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天 實(shí)際住院日: 天時(shí)間入院1天入院23天主要診療項(xiàng)目 詢問病史與體格檢查 完成初步診斷及評估 確定常規(guī)治療方案 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 與患者及家屬溝通病情。 上級醫(yī)師及科主任查房 明確診斷 評估患者病情 審訂治療方案 病程記錄重點(diǎn)工作長期醫(yī)囑:護(hù)理常規(guī) 飲食藥物治療其他治療 臨時(shí)醫(yī)囑:申請頭顱CT檢查，擬3天內(nèi)完成(若已做，醫(yī)囑需錄入說明)癥狀記分表進(jìn)行評估數(shù)字疼痛量表測定入院全身情況評估檢查(血尿糞常規(guī)、凝血、生化、心電圖、胸部X光片) 四診記錄頭痛部位 頭痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度 發(fā)病時(shí)刻伴隨癥狀 誘發(fā)因素先兆癥狀其他 舌脈舌色 淡紅 暗紅 其他 舌苔 薄白 黃 其他 脈象 浮 弦 其他 辨證論治肝陽證 痰濁證 瘀血證 其它指導(dǎo)其他療法臨時(shí)醫(yī)囑:處理異常檢查結(jié)果四診記錄頭痛部位 頭痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度 發(fā)病時(shí)刻伴隨癥狀 誘發(fā)因素先兆癥狀其他 舌脈舌色 淡紅 暗紅 其他 舌苔 薄白 黃 其他 脈象 浮 弦 其他 主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成辨證施護(hù)完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成辨證施護(hù)飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因:1. 2. 3.無 有，原因:1. 2. 3.護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間續(xù)表時(shí)間入院第4-6天入院第7天（出院日）主要診療項(xiàng)目 各級醫(yī)生查房 完成病程記錄 與患者及家屬溝通病情及治療方案 評估患者病情 預(yù)防并發(fā)癥 初步評估療效、預(yù)后 確定下一步治療方案 確定患者是否可以出院患者出院：向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院小結(jié)、出院診斷書”交給患者分發(fā)頭痛日記本完成出院記錄結(jié)束路徑 如患者不能出院：請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療方案 記錄變異，填寫變異表，出路徑重點(diǎn)工作臨時(shí)醫(yī)囑:檢查處理異常檢查結(jié)果四診記錄頭痛部位 頭痛性質(zhì)疼痛強(qiáng)度 發(fā)病時(shí)刻伴隨癥狀 誘發(fā)因素先兆癥狀其他 舌脈舌色 淡紅 暗紅 其他 舌苔 薄白 黃 其他 脈象 浮 弦 其他 臨時(shí)醫(yī)囑: 出院醫(yī)囑 出院帶藥主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成辨證施護(hù) 根據(jù)患者病情指導(dǎo)并