輸尿管解剖PPT課件.ppt

輸尿管解剖 邢臺市第一醫(yī)院李金明 1 輸尿管為細長的肌性管道 呈扁圓柱狀 管徑平均為0 5 0 7厘米 其長度有明顯的個體差異 其長度與年齡 身高呈現一定的比例關系 新生兒長約6 5cm 2歲時長約12cm 6歲長約14cm 可見出生至2歲間輸尿管增長最快 此后相對緩慢 成人長約22 30cm 男性平均長約26 5cm 女性平均長約25 9cm 由于右腎比左腎略低1cm左右 故左輸尿管比右輸尿管約長1cm 2 1976年Cussen提出公式 輸尿管長度 0 175 身高 cm 1cm1974年Gill提出公式 輸尿管長度 0 125 身高 cm 0 5cm比如身高為170cm 則輸尿管長度為 Cussen公式 28 75cmGill公式 21 75cm根據以上例子 可以看出Cussen公式似乎更接近輸尿管實際長度 3 輸尿管起自于腎盂下端 終止于膀胱 輸尿管有較厚的平滑肌層 像一只柔軟的白色蠕蟲可作有規(guī)律的蠕動 在這種蠕動的作用力下 就使得尿液源源不斷地流入了膀胱 輸尿管 膀胱連接處有一種特殊結構 即瓦耳代爾鞘 它能有效地防止膀胱內尿液返流到輸尿管 用一句話來概括 輸尿管就是用來運送尿液的肌性的管道 4 管壁 粘膜層 肌層 外膜 移行上皮 固有層 內側縱行肌層 外側環(huán)形肌層 第一個三 管壁分為三層 五個 三 概括輸尿管解剖 5 第二個三 輸尿管分三段或三部 上段 腎盂輸尿管連接部 骶骨上緣中段 骶骨上緣 骶骨下緣下段 骶骨下緣 輸尿管膀胱連接部 6 1 腹部 小骨盆上口以上2 盆部 小骨盆上口處 膀胱壁外3 壁內部 膀胱壁內部的輸尿管 長約1 5 2cm 7 問題 以上兩種分法 那種最常用 最有臨床意義 8 第三個三 輸尿管有三個狹窄 上狹窄 在輸尿管起始處 即腎孟與輸尿管的移行部位中狹窄 在越過髂血管處 相當于骨盆上口水平 下狹窄 在穿過膀胱壁處尿路結石常被嵌頓于這些狹窄部位與輸尿管的三部分法有何關系 9 總結 輸尿管的任意一個狹窄 都位于其對應分部的起始的解剖部位 1 上狹窄位于腹部的起始部 即位于腎盂輸尿管移行處 2 中狹窄位于盆部的起始部 即位于真性骨盆的上口 3 下狹窄位于壁內部的起始部 即位于輸尿管的壁內部 10 第四個三 輸尿管的三個交叉 11 12 1 第一次交叉 輸尿管經腰大肌前面下行至其中點位置附近 睪丸血管 男 或卵巢血管 女 交叉 跨越其前方 這一次交叉實現了輸尿管由外側向內側的位置變化 2 第二次交叉 左輸尿管越過左髂總動脈末端前方 右輸尿管越過右髂外動脈起始部的前方 這一次交叉實現了輸尿管由腹腔 上方 向盆腔 下方 的位置變化 3 第三次交叉 經盆腔側壁和髂內血管 腰骶干和骶髂關節(jié)前方下行 跨過閉孔神經血管束 達坐骨棘水平 接下來 輸尿管的走行在男性和女性是有差異的 13 男性輸尿管經直腸前外側壁與膀胱后壁之間下行 在輸精管后外方與輸精管交叉 然后輸尿管經輸精管壺腹與精囊之間到達膀胱底 這一次交叉實現了輸尿管由背側向腹側的位置變化 女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方 在經子宮闊韌帶基底部至子宮頸外側約2cm處 有子宮動脈從前上方跨過 這一次交叉實現了輸尿管由背側向腹側的位置變化 14 總結 輸尿管的三次交叉 完成了輸尿管解剖位置的潛移默化 由外側 上方 背側 位移到了內側 下方 腹側 1 第一次與生殖血管的交叉 實現了輸尿管由外側向內側的位置變化 2 第二次與髂血管的交叉 實現了輸尿管由腹腔 上方 向盆腔 下方 的位置變化 3 第三次與輸精管 女性 子宮動脈 的交叉 實現了輸尿管由背側向腹側的位置變化 15 記憶法1 開車下班回家1 由馬路 腰大肌 外側進入馬路 2 開到馬路中間 即腰大肌中點 從橋 生殖血管 下鉆過 向內側開 3 再跨過一個高坡 即髂血管 進入盆地 4 來到盆底 鉆過一個函洞 在輸精管或子宮動脈下方的穿越 5 最后到家 即到達輸尿管壁內部 16 記憶法2 挑扁擔髂血管相當于肩膀 輸尿管相當于扁擔 上端挑起生殖血管 下端挑起輸精管或子宮動脈 17 第五個三 輸尿管動脈血管及淋巴回流分三部分 上1 3輸尿管由腎動脈分支供應 中1 3由腹主動脈 髂總動脈 精索內動脈或子宮動脈供應 下1 3由膀胱下動脈供應 這些分支到達輸尿管后 在外膜內縱行走行 并廣泛相連形成血管網 然后再散布到其他各層 因此做輸尿管移植時 切斷下1 3血流 對移植部分血液供應 影響并不甚大 輸尿管靜脈是隨著動脈回流的 對于外科醫(yī)生來說 最重要的是腹段輸尿管動脈來源于內側 盆段來源于外側 18 輸尿管淋巴回流因輸尿管的不同水平而異 在盆段 輸尿管淋巴回流至髂內 髂外 髂總淋巴結 在腹段 左側輸尿管淋巴結主要回流至主動脈旁淋巴結 右側輸尿管淋巴結下腔靜脈周圍和主動脈下腔靜脈之間淋巴結 上段輸尿管和腎盂的淋巴回流主要加入同側腎臟淋巴回流 19 輸尿管神經支配及輸尿管的蠕動 輸尿管正常蠕動不需要自主傳入神經 而蠕動從固有平滑肌起搏點發(fā)源并傳播 其位置在腎集合系統(tǒng)的腎小盞 自主神經系統(tǒng)在這個過程中可能發(fā)揮某種調節(jié)效應 確切作用不清楚 輸尿管神經為自主神經 來自腎及腹下神經叢 網狀分布于輸尿管結締組織中 然后再進入肌肉層 神經節(jié)細胞大多數在輸尿管下端見到 少數在上端 中段則極少 輸尿管的蠕動 可由類似交感神經 副交感神經的藥物來改變 這些神經即使受傷 輸尿管的蠕動也不受影響 20 輸尿管的生理 正常輸尿管蠕動的頻率為每分鐘2 10次 平均3 4次 每次收縮時間為2 3秒 每次歷時約7秒左右 每次松弛時間為1 3秒 每次蠕動的間歇時間為7 9秒 蠕動速度約為每秒3cm 輸尿管蠕動的速度和頻率與分泌的尿量有關 分泌的尿量多時 輸尿管蠕動的頻率高 幅度也大 尿量少時則相應降低 人體輸尿管的起步點細胞 位于腎小盞及其附著于腎實質的部分 腎小盞的積尿可影響起步點細胞的活動 但對其動作電位的產生并不是必要的 21 當尿液從腎乳頭匯集到腎盞內后 腎盞會出現有規(guī)律的舒張和收縮 將尿液擠入腎盂內 正常腎盂容量為5ml左右 腎盂內尿液積聚后 腎盂也隨之擴張 這種擴張被認為是引起腎盂輸尿管連接部產生蠕動起搏的一種正常刺激 當腎盂充盈后 腎盂輸尿管連接部及最上段3 4cm的輸尿管也隨之充盈 此充盈部在生理學上稱為輸尿管圓錐 當尿容量刺激達到一定程度時 便引起腎盂及輸尿管圓錐部收縮 蠕動由上向下傳遞 尿液被推向膀胱 腎造瘺后 腎盂內尿液通過導管流出體外 腎盂及輸尿管圓錐失去尿液充盈性擴張的刺激 輸尿管蠕動會完全停止 22 輸尿管離斷后下段輸尿管還會蠕動嗎 離斷后輸尿管吻合術后能否恢復蠕動 長期重度腎積水 腎盂壓力高 為何輸尿管蠕動沒有增強 而出現減弱 甚至消失 23 腎積水后輸尿管蠕動變化 輸尿管梗阻后 出現腎盂腎盞及輸尿管擴張 輸尿管蠕動增強 隨著擴張加重 腎盂腎盞及輸尿管長期處于擴張狀態(tài) 出現壓力耐受 并且位于腎小盞處的起搏點受損 使輸尿管蠕動次數減少 減弱 甚至完全喪失蠕動功能 長期無蠕動 輸尿管平滑肌將出現廢用性萎縮 24 上尿路牽涉痛 典型的疼痛和反射性肌肉痙攣有賴于造成刺激的位置 可以分部于肋下 髂腹下 髂腹股溝和 或 生殖股神經支配區(qū)域 導致側腹部 腹股溝或陰囊 或陰唇 疼痛和感覺過敏 最常見的疾病為結石 25 疼痛產生機理 疼痛中樞 機械損傷溫度變化化學因素 釋放降低痛域物質PG K 5 HT 緩激肽 組胺等 皮膚內臟組織關節(jié) 脊髓丘腦大腦 阿片類鎮(zhèn)痛藥 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物 輸尿管受到張力 擴張 粘膜直接受到刺激 刺激腎臟痛覺神經纖維 刺激傷害感受器 通過交感神經傳播并導致內臟型疼痛 并涉及腎臟和輸尿管的交感分部 第八胸椎至第二腰椎 局部組織損傷 出現平滑肌痙攣 解痙藥 26 常見解痙止痛藥物的作用機理 解痙藥1 黃體酮 1 抑制醛固酮分泌 減少腎小管上皮細胞對Na 的重吸收 增加管腔內壓促進結石排出 2 主要作用于 受體 使輸尿管平滑肌松弛 擴張 并使輸尿管平滑肌出現有力的節(jié)律性蠕動 促使結石下降 3 對交感神經活動有抑制作用 減少了從輸尿管交感神經傳入纖維的感覺沖動而起到鎮(zhèn)痛效果 27 2 M型膽堿受體阻滯藥 654 2 阿托品 松弛輸尿管平滑肌 解除痙攣 這類藥物除了有解痙止痛作用外 還具有散大瞳孔使眼壓升高的作用 這對青光眼患者是個 危險 可以加重原有病情 所以青光眼病人應禁止使用這類藥物 M型膽堿受體阻滯藥對平滑肌的選擇性較差 可引起膀胱平滑肌松弛 導致尿潴留 故對患有前列腺肥大的老年人屬禁用藥 28 3 受體阻滯劑 坦索羅辛 輸尿管平滑肌中存在 1 2 受體 1有3個亞型 1A 1B 1D 1A主要分布在前列腺 前列腺尿道及膀胱三角區(qū) 1B分布在血管 1D分布在膀胱逼尿肌及輸尿管平滑肌 在輸尿管平滑肌中 1D占主要優(yōu)勢 有效降低 受體的興奮性 能夠降低輸尿管內壓 降低輸尿管蠕動的振幅 增加輸送尿液的能力 從而促進輸尿管內結石排出 阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 作用于中樞神經系統(tǒng) 29 雙氯芬酸鈉及消炎痛 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物 1 抑制花生四烯酸環(huán)氧酶系統(tǒng) 導致前列腺素和血小板生成的減少 2 抑制氧化酶 該酶能