凝血機制.ppt

出血與凝血機制 急診綜合病房王穎妍2010年6月10日 出血與凝血的概念及相關概念 出血 血液自血管或心臟外流稱為出血 外出的血液進入組織間隙或體腔內(nèi) 稱內(nèi)出血 流出體表外 稱外出血 生理性止血 在正常情況下 小血管受損后引起的出血 在幾分鐘內(nèi)就會自行停止 這種現(xiàn)象稱為生理性止血 出血與凝血的概念及相關概念 出血時間 臨床上常用小針刺破耳垂或指尖 使血液自然流出 然后測定出血延續(xù)的時間 這段時間成為出血時間 正常為1 3分鐘 出血時間的長短可以反映生理性止血功能的狀態(tài) 生理性止血功能降低時 可有出血傾向 而生理性止血功能過度激活 則可導致血栓形成 個 凝血 即 血液凝固 是指血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程 是生理性止血的重要環(huán)節(jié) 血液凝固的實質(zhì)就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程 出血與凝血的概念及相關概念 出血與凝血的概念及相關概念 溶血 Hemolysis 紅細胞破裂 血紅蛋白逸出稱紅細胞溶解 簡稱溶血 可由多種理化因素和毒素引起 在體外 如低滲溶液 機械性強力振蕩 突然低溫冷凍 20 25 或突然化凍 過酸或過堿 以及酒精 乙醚 皂堿 膽堿鹽等均可引起溶血 一 生理性止血的基本過程1 血管收縮2 血小板血栓形成3 血液凝固血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血酶最終使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程 因此 凝血過程可分為凝血酶原酶復合物的形成 凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個基本步驟 出血與凝血機制 出血與凝血機制 生理性止血過程示意圖5HT 5羥色胺 TXA2 血栓烷A2 二 凝血過程凝血酶原酶復合物可通過內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑生成 出血與凝血機制 1 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液 內(nèi)源性 臨床上常以活化部分凝血活酶時間 APTT 來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況 內(nèi)源性凝血途徑是指從因子 激活 到因子X激活的過程 當血管壁發(fā)生損傷 內(nèi)皮下組織暴露 帶負電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸 1 內(nèi)源性凝血途徑 因子 即與之結(jié)合 在HK和PK的參與下被活化為 a 在不依賴鈣離子的條件下 因子 a將因子 激活 在鈣離子的存在下 活化的 a又激活了因子 單獨的 a激活因子X的效力相當?shù)?它要與 a結(jié)合形成1 1的復合物 又稱為因子X酶復合物 這一反應還必須有Ca2 和PL共同參與 2 外源性凝血途徑 外源性凝血途徑 是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中 還有外來的凝血因子參與止血 這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動 到因子 被激活的過程 臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況 組織因子是存在于多種細胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白 當組織損傷后 釋放該因子 在鈣離子的參與下 它與因子 一起形成1 1復合物 一般認為 單獨的因子 或組織因子均無促凝活性 2 外源性凝血途徑 但因子 與組織因子結(jié)合會很快被活化的因子 激活為 a 從而形成 a組織因子復合物 后者比 a單獨激活因子 增強16000倍 外源性凝血所需的時間短 反應迅速 外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物 TFPI 調(diào)節(jié) TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細胞中的一種糖蛋白 它通過與因子 a或因子 a 組織因子 因子 a結(jié)合形成復合物來抑制因子 a或因子 a 組織因子的活性 另外 研究表明 內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化 血液的組成和臨床意義 血液 由血漿和血細胞組成血漿基本成分 晶體物質(zhì)溶液 包括水和溶解于其中的多種電解質(zhì) 小分子有機化合物和一些氣體 另一部分是由血漿蛋白組成 血漿蛋白是血漿中多種蛋白的總稱 血液的組成和臨床意義 血漿蛋白主要功能 形成血漿膠體滲透壓 保持部分水于血管內(nèi) 與甲狀腺激素 腎上腺皮質(zhì)激素 性激素等結(jié)合 使血漿中的這些激素不會很快地經(jīng)腎臟排出 從而維持這些激素在血漿中相對較長的半衰期 作為載體運輸脂質(zhì) 離子 維生素 代謝廢物以及一些異物 包括藥物 等低分子物質(zhì) 參與血液凝固 抗凝和纖溶等生理過程 抵御病原微生物 如病毒 細菌 真菌 的入侵 營養(yǎng)功能等 血細胞的分類 正常值及臨床意義 血細胞可分為 紅細胞 白細胞 血小板三類 紅細胞在血液中所占的容積百分比稱為紅細胞比容 正常成年男性紅細胞比容為42 49 成年女性為37 48 血細胞的分類 正常值及臨床意義 紅細胞的數(shù)量正常值 男性 4 0 5 5 1012 L 女性 3 5 5 0 1012 L 紅細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白 男性血紅蛋白為120 160g L 女性血紅蛋白為110 150g L 新生兒血紅蛋白為170 200g L 若血液中紅細胞數(shù)量 血紅蛋白濃度低于正常稱為貧血 血細胞的分類 正常值及臨床意義 紅細胞的臨床意義 1 增高 相對增多 因脫水血液濃縮所致 常見于劇烈嘔吐 嚴重腹瀉 大面積燒傷 大量出汗 多尿和水的攝入量明顯不足患者 絕對增高 見于嚴重的慢性心肺疾病患者 真性紅細胞增多癥 2 減少 見于各種貧血 血細胞的分類 正常值及臨床意義 白細胞的正常值 成人 4 0 10 0 109 L 新生兒 15 0 20 0 109 L 6個月 2歲 11 12 109 L 白細胞的臨床意義 1 增高 各種化膿性細菌感染 中耳炎 闌尾炎 扁桃體炎等 全身感染 肺炎 敗血癥等 中毒 尿毒癥 汞中毒 鉛中毒 糖尿病酸中毒等 急性溶血 手術后 類細胞白血病 惡性腫瘤等 血細胞的分類 正常值及臨床意義 白細胞的臨床意義 2 減少 病毒感染 重癥肝炎 流行性感冒等 化療或放療后 某些血液病 再生障礙性貧血 白細胞減少性白血病 類細胞缺乏等 某些傳染病 傷寒 瘧疾等 自身免疫性疾病及脾功能亢進等 血細胞的分類 正常值及臨床意義 血小板的正常值 血小板計數(shù)正常值為 100 300 109 L血小板的臨床意義 1 增高 持續(xù)性增高 血小板增多癥 繼發(fā)性增多 慢性類細胞性白血病 真性紅細胞增多癥 一過性增多 急性化膿性感染 急性大出血 急性溶血 脾切除術后 血細胞的分類 正常值及臨床意義 血小板的臨床意義 2 降低 血小板生成減少 急性白血病 再障等 血小板破壞過多 ITP 特發(fā)性血小板減少性紫癜 脾功能亢進 SLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 等 血小板消耗過多 DIC 血栓性血小板減少性紫癜等 血液系統(tǒng)疾病的護理 1 貧血病人的護理 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)皮膚黏膜蒼白 疲乏 困倦 軟弱無力等 嚴重貧血可有低熱 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)眩暈 萎靡 暈厥 失眠 耳鳴 記憶力減退和注意力不集中等 1 貧血病人的護理 呼吸系統(tǒng)呼吸加快及不同程度的呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)心悸和心率加快 活動后加重 消化系統(tǒng)食欲減低 腹部脹滿 舌炎等 泌尿系統(tǒng)夜尿增多 女病人可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào) 男病人可出現(xiàn)性功能減退 其他不同原因所致貧血的臨床變現(xiàn)尚有各自的特點 1 貧血病人的護理 護理要點 休息與活動指導病人合理休息與活動 輕度貧血可適當活動 中度或重度貧血應臥床休息病情觀察觀察病人的面色 皮膚和粘膜 以及自覺癥狀 監(jiān)測血象等 1 貧血病人的護理 飲食護理給予高蛋白 高熱量 高維生素 易消化飲食 缺鐵性貧血增加含鐵豐富食物 如動物肉類 肝臟與血 蛋黃 海帶 木耳和鐵強化食物等 不能與濃茶 咖啡 牛奶等減少鐵吸收的食物或飲料同時服用 巨幼紅細胞性貧血進食富含葉酸和維生素B12的食品 嬰幼兒和妊娠婦女要補充葉酸 1 貧血病人的護理 用藥護理觀察療效和藥物不良反應1 鐵劑 1 口服鐵劑護理 口服鐵劑最主要的不良反應時惡心 嘔吐及胃部不適等胃腸道反應 應飯后或餐中服用 從小劑量開始 避免與牛奶 茶 咖啡 抗酸藥和H2受體拮抗劑等同服 水劑的鐵制劑使用吸管 避免牙齒及舌染黑 向病人解釋服藥后大便顏色改變 以消除病人顧慮 1 貧血病人的護理 2 防止鐵中毒 嚴格按醫(yī)囑服藥 注射鐵劑時注意鐵總量 防止長期服用鐵劑或從食物中攝鐵過多 3 鐵劑治療有效者于用藥后1周左右網(wǎng)織紅細胞數(shù)開始上升 10天左右漸達高峰 2周左右血紅蛋白開始升高 約1 2個月恢復至正常 為進一步補足體內(nèi)儲存鐵 在血紅蛋白恢復正常后 仍需繼續(xù)服用鐵制劑3 6個月 或待血清鐵蛋白 50 g L停藥 1 貧血病人的護理 2 肌注維生素B12偶有過敏反應 甚至休克 要善于觀察并及時處理 老年人 有心血管疾患和進食量少者 需尊醫(yī)囑預防性補鉀 1 貧血病人的護理 3 丙酸睪酮為油劑 不易吸收 需采取深部緩慢 分層性肌內(nèi)注射 并應注意注射部位的更換 長期應用雄激素類藥物多對肝臟有損害 用要期間應定期檢查肝功能 免疫抑制劑治療過程中可出現(xiàn)超敏反應 出血加重和血清病 繼發(fā)感染等不良反應 用藥期間應注意病情觀察 1 貧血病人的護理 預防感染預防呼吸道感染保持室內(nèi)空氣清新 物品清潔 定期消毒室內(nèi) 限制探視 嚴格執(zhí)行無菌原則 對類細胞絕對值 0 5 109 L者 有條件者應實行保護性隔離 1 貧血病人的護理 預防口腔感染加強口腔護理 進餐前后 睡前 晨起應漱口 預防皮膚的感染保持皮膚清潔 避免抓傷皮膚 肌內(nèi) 靜脈注射或各種損傷性穿刺時 局部要嚴格消毒 女病人尤其要注意會陰部的清潔 預防肛周的感染睡前 便后坐浴 保持大便通暢 避免肛裂 2 急性白血病病人的護理 臨床表現(xiàn) 1 正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)貧血 發(fā)熱和出血 2 急性白血病病人的護理 2 白血病細胞增殖浸潤的表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾腫大 骨骼和關節(jié)疼痛 眼球突出 復視或失明 浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)有頭痛 嘔吐 頸強 抽搐或昏迷等 2 急性白血病病人的護理 護理要點 1 靜脈炎及組織壞死的防護 1 合理選擇靜脈 2 避免藥液外滲 3 化療藥外滲及時處理 4 靜脈炎及時處理 2 急性白血病病人的護理 2 骨髓抑制的防護多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為7 14天 恢復時間為之后的5 10天 化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象 每次療程結(jié)束后檢查骨髓象 以了解骨髓抑制的程度 一旦出現(xiàn)骨髓抑制 需加強貧血 感染和出血的預防 觀察和護理 2 急性白血病病人的護理 3 消化道反應的防護惡心 嘔吐 納等消化道反應癥狀多出現(xiàn)在用藥后1 3小時 持續(xù)數(shù)小時到24小時不等 體弱者癥狀出現(xiàn)較早且較重 2 急性白血病病人的護理 4 加強口腔護理防止口腔潰瘍5 心臟毒性的防護6 肝功能損害的防護7 鞘內(nèi)注射化療藥物的護理 2 急性白血病病人的護理 8 脫發(fā)的防護 1 化療前心理護理 2 化療期間預防或減輕脫發(fā) 3 出現(xiàn)脫發(fā)后的心理護理 慢性類細胞白血病病人的護理 3 慢性類細胞白血病病人的護理 臨床表現(xiàn)和病程演變 慢性期乏力 低熱 多汗或盜汗 體重減輕等 脾大為最突出的體征 可有胸骨中下段壓痛 白細胞顯著增高時可有眼底充血和出血 白細胞極度增高時 可發(fā)生白細胞淤滯癥 3 慢性類細胞白血病病人的護理 臨床表現(xiàn)和病程演變 加速期發(fā)熱 虛弱 進行性體重下降 骨骼疼痛 逐漸出現(xiàn)貧血和出血 脾持續(xù)或進行性腫大 急變期表現(xiàn)與急性白血病類似 多數(shù)為急粒變 3 慢性類細胞白血病病人的護理 護理要點 1 休息與活動慢性期病情穩(wěn)定后 病人可工作和學習 但不可過勞 保證充足的休息和睡眠2 飲食給予高熱量 高蛋白 高維生素 易消化的飲食3 疼痛的護理 3 慢性類細胞白血病病人的護理 4 尿酸性腎病的護理5 用藥護理注意藥物的不良反應 造血干細胞移植病人的護理 4 造血干細胞移植病人的護理 移植前護理 1 無菌層流室的準備無菌層的設置與應用 是有效預防防造血干細胞移植術后病人繼發(fā)感染的重要保障之一 使用前室內(nèi)一切物品及空間均需經(jīng)嚴格的清潔 消毒和滅菌處理 將病人置于100級空氣層流潔凈室內(nèi)進行嚴密的保護性隔離 造血干細胞移植病人的護理 2 病人的護理 1 心理準備 2 身體準備 3 預處理 在造血干細胞移植前 受者需常規(guī)接受1個療程超劑量的化療和 或 放療的預處理 造血干細胞移植病人的護理 移植后護理 1 一般護理防止病人損傷提供無菌飲食維持水電解質(zhì)平衡 造血干細胞移植病人的護理 2 病情觀察3 用藥護理注意觀察藥物的治療和不良反應 4 心理護理 謝謝 問題 1 化療藥外滲如何處理 2 何為溶血 采血后如何防止溶血 3 如何避免藥物外滲 答案 1 化療藥外滲的處理輸注時疑有或發(fā)生藥物外滲 立即停止 邊回抽邊退針 不宜立即拔針 局部使用生理鹽水加地塞米松做多處皮下注射