妊高癥病例分析PPT參考課件.ppt

病例分析 妊娠高血壓疾病 1 女性 26歲 農(nóng)民 孕2產(chǎn)1 主因孕8 月上腹脹痛伴惡心 嘔吐7小時(shí) 于2008 2 2122 10入院 2 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律 末次月經(jīng)不詳 患者2年前順娩一足月男嬰 產(chǎn)后1 年月經(jīng)未復(fù)潮而妊娠 之后 孕早期 超檢查提示早孕 孕期未正規(guī)產(chǎn)前檢查 胎動(dòng)時(shí)間不詳 2月21日上午于當(dāng)?shù)亻T(mén)診查 180 110 因輕微鼻塞 頭痛 上腹部不適 自認(rèn)為感冒而去當(dāng)?shù)亻T(mén)診檢查 無(wú)頭暈眼花等不適 當(dāng)?shù)亻T(mén)診給以口服藥物治療 具體藥名不詳 自覺(jué)胎動(dòng)正常 3 既往史 既往體健 否認(rèn)慢性傳染病史 無(wú)藥物過(guò)敏史 22歲結(jié)婚 孕2產(chǎn)1 無(wú)產(chǎn)后大出血史 查體 37 3 110次 分 22次 分 180 130 神清 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 雙肺呼吸音清晰 未聞及干濕性羅音 心率110次 分 律整 未聞及病理性雜音 上腹部無(wú)明顯壓痛 無(wú)明顯反跳痛及肌緊張 肝脾觸及不滿(mǎn)意 雙下肢水腫 4 產(chǎn)科情況 宮高32 腹圍98 胎位 胎心132次 分 規(guī)律 未觸及宮縮 宮體無(wú)壓痛 肛查 宮頸管未消失 宮口開(kāi)大1 先露頭 浮 胎膜存 骨盆外側(cè)量正常 5 討論 1 進(jìn)一步需做哪些化驗(yàn)檢查 6 血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)凝血四項(xiàng)心電圖 7 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 12 51 109 3 54 1012 126 0 34 77 109 谷丙轉(zhuǎn)氨酶583 谷草轉(zhuǎn)氨酶565 總膽紅素51 65 直接膽紅素10 20 總蛋白59 18 白蛋白30 05 1 03 葡萄糖4 64 果糖胺2 39 尿素5 48 肌酐75 66 尿酸342 06 8 血凝四項(xiàng) 15 2 16 7 32 9 255 4 92 電解質(zhì) 126 2 C 106 4 2 4 尿常規(guī) 尿蛋白3 2 9 器械檢查 心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速 S T異常改變 10 2如何診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 11 妊高癥的診斷 1病史 2高血壓 持續(xù)血壓升高至收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 全身小血管痙攣 3尿蛋白4水腫 水腫膝以下 延及大腿 延及外陰及腹壁 全身浮腫伴有腹水 12 妊高癥的診斷5輔助檢查1 血液檢查 血小板減少 血液濃縮2 肝腎功能檢查 肝細(xì)胞功能受損 肝功能異常 AST ALT升高 低蛋白血癥 白球比例倒置血尿酸升高 血漿肌酐升高 腎血流量和濾過(guò)率下降 13 3 尿液檢查尿比重 1 020 尿液濃縮尿蛋白 4 眼底檢查 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣 14 15 16 妊娠期高血壓疾病分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp 140 90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn) 并與產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不適或血小板減少 產(chǎn)后方可確診 子癇前期輕度Bp 140 90mmHg 孕20周以后出現(xiàn) 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹部不適 頭痛等癥狀 重度Bp 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g24h或 血肌酐 106umol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙 持續(xù)性上腹部不適 17 分類(lèi)及臨床表現(xiàn)分類(lèi)臨床表現(xiàn)子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白 若出現(xiàn)尿蛋癇前期白 300mg 24h 高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加 血壓進(jìn)一步升高或血小板 100 109 L 妊娠合并慢性高血壓Bp 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后20周后 妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性 不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類(lèi)依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30 15mmHg 但 140 90mmHg時(shí) 不作為診斷依據(jù) 須嚴(yán)密觀察重度子癇前期是血壓更高 或有明顯尿蛋白 或腎 腦 肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀 18 診斷 1妊娠高血壓疾病子癇前期 重度 2 HELLP綜合征妊高癥嚴(yán)重的并發(fā)癥 以溶血 肝酶升高 及血小板減少為特點(diǎn) 常危及母兒生命 19 診斷依據(jù) 1 孕8 月 2 180 130 尿蛋白3 77 109 上腹不適 ALTAST升高HELLP綜合征1 娠高血壓疾病子癇前期 重度 診斷明確2 ALTAST升高3 血管內(nèi)溶血 膽紅素升高 以間接膽紅素升高為主4 降低 20 3處理原則 21 子癇前期治療原則 休息鎮(zhèn)靜 安定解痙 硫酸鎂降壓 心痛定 復(fù)方降壓片 硝酸甘油合理擴(kuò)容 低右 白蛋白 血漿必要時(shí)利尿 速尿 甘露醇密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠 引產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 22 1 休息 同妊娠期高血壓 2 鎮(zhèn)靜 1 安定 2 冬眠藥物 冬眠1號(hào)合劑 度冷丁100ml 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 冬眠1號(hào)合劑 10 葡萄糖液500ml 靜脈滴注 或1 3量 25 葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注 2 3量 10 葡萄糖液250ml靜脈滴注 3 其他鎮(zhèn)靜藥物 苯巴比妥 異戊巴比妥 嗎啡等 23 3 解痙 硫酸鎂1 用藥指征 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 24 2 用藥方案 靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥 25 MgSO420ml 25 葡萄糖20ml靜脈注射 慢 25 MgSO460ml 25 葡萄糖1000ml靜脈滴注1g h 15 20g 日 肌內(nèi)給藥 25 MgSO420ml深部肌注射 25 3 硫酸鎂的毒性反應(yīng) 硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制 危及生命 正常濃度 0 75 1mmol L治療濃度 1 7 3mmol L中毒癥狀 3 3 5mmol L中毒癥狀首先為膝反射消失 繼之全身肌張力減退 呼吸困難 復(fù)視 語(yǔ)言不清 嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹 甚至呼吸 心跳停止 26 4 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次 尿量每小時(shí)不少于25ml 600ml 24h 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑 10 葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射 27 4 降壓藥物 1 肼苯達(dá)嗪 apresoline 血管擴(kuò)張劑 心 腎 子宮血流量 心率加快 血壓下降快 10 20mg 口服 或40mg 5 葡萄糖500ml靜脈滴注 2 硝苯地平 Nifedipine 又名心痛定 10mg舌下含服 3 甲基多巴 methyldopa 200 500mg口服 每日3次 或250 500mg加于10 葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注 4 硝普鈉 nitroprussidesodium 60mg 10 葡萄糖液1000ml 緩慢滴注 用藥期間 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率 28 5 擴(kuò)容治療 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注 糾正組織缺氧 改善病情 擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮 指征 紅細(xì)胞壓積 0 35 全血粘度比值 3 6 血漿粘度比值 1 6及尿比重 1 020等 禁忌證 心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重 肺水腫 全身水腫 腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者 擴(kuò)容劑 白蛋白 血漿 全血 右旋糖苷及平衡液等 29 6 利尿藥物 利尿劑的應(yīng)用 可加重血液和電解質(zhì)紊亂 不能緩解病情 有時(shí)甚至使病情加重 因此 利尿劑的使用僅限于全身性水腫 急性心力衰竭 肺水腫 腦水腫及血容量過(guò)高且常伴有潛在肺水腫者 1 速尿2 甘露醇 30 7 適時(shí)終止妊娠 妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后 適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施 31 該患者給于地塞米松20mg入壺 20 甘露醇125ml 快速靜點(diǎn)減輕腦水腫 預(yù)防子癇發(fā)生 5 葡萄糖250ml 25 硫酸鎂20ml快速靜點(diǎn) 5 葡萄糖1000ml 25 硫酸鎂60ml維持靜點(diǎn)解痙降壓度非半量 鹽酸哌替啶50 異丙嗪25 肌注鎮(zhèn)靜 32 入院后4h復(fù)查血常規(guī) 血小板降至42 109 L 急備血 備血小板 備冷沉淀 在連續(xù)硬膜外麻醉下縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)中娩一早產(chǎn)女?huà)?轉(zhuǎn)入兒科病房 33 終止妊娠的指征 1 子癇前期患者經(jīng)積極治療24 48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者 2 子癇前期患者孕齡已超過(guò)34周 各項(xiàng)檢查提示胎兒成熟 3 子癇前期患者孕齡不足34周 胎盤(pán)功能減退 胎兒已成熟者 4 子癇前期患者孕齡不足34周 胎盤(pán)功能減退 胎兒尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 5 子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠 34 35 36 37 術(shù)后給以重癥監(jiān)護(hù) 解痙 降壓 鎮(zhèn)靜 靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 地塞米松10 肌注日二次 硫酸鎂靜點(diǎn) 并給以魯米那0 2 安定20mgQ8h交替肌注 于術(shù)后4小時(shí) 突然抽搐 抽搐的原因 38 子癇的處理