婦兒教學查房-盼盼.doc

臨床護理實習生教學查房記錄表時間2012-02-02地點婦兒科八樓主持人陳冰目的通過對小兒肺炎的定義、分類，支氣管肺炎的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理措施、健康教育等，使得理論余實踐現(xiàn)結合，更好的護理該疾病的患者，達到預期目標，讓病人早日康復。教學病例病人姓名林小弟性別男年齡0歲1月15天住院號292694疾病診斷支氣管肺炎參加人員（教師、學生）主查學生朱盼盼指導老師陳冰參加人員朱盼盼 田萬平 陳冰:大家好！今天我們教學查房的病歷是患者林小弟，男性，0歲1月15天，因“反復咳嗽、發(fā)熱、氣喘2天”于2012-1-28-11：30入院一、以下請朱盼盼新介紹疾病內容。朱盼盼：疾病介紹：（一）定義 肺炎 是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動、植物油及過敏反應等）所引起的肺部炎癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為各型肺炎的共同表現(xiàn)。（二）分類肺炎的分類尚無統(tǒng)一分法，目前常用者包括：1、 病理分類 可分為支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎等。小兒以支氣管肺炎最常見。2、病因分類 感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、真菌性肺炎等。非感染引起的肺炎如吸入性肺炎、墜積性肺炎等3、病程分類 急性肺炎（病程在1個月以內）、遷延性肺炎（病程為1-3個月）、慢性肺炎（病程在3個月以上）。4、病情分類 輕型肺炎（以呼吸系統(tǒng)癥狀為主）、重癥肺炎（除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)也受累，全身中毒癥狀明顯）。下面討論支氣管肺炎（1） 病因 1、內在因素 嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育尚未完善,機體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖特點，故嬰幼兒易患肺炎。2、環(huán)境因素 肺炎的發(fā)生與環(huán)境有密切關系，如居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調等。3、病原體 常見的病原體為病毒和細菌。（二）臨床表現(xiàn)1.輕癥肺炎 僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應的肺部體征。主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。（1）癥狀 1、發(fā)熱：熱型不一，多為不規(guī)則熱，早產兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱。2、咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，極期咳嗽略減輕，恢復期咳嗽有痰，新生兒、早產兒僅表現(xiàn)為口吐白沫；3、氣促:多在發(fā)熱、咳嗽之后出現(xiàn)，呼吸加速，40-80次/分，可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紫。 （2）體征 典型病例肺部可聽到較固定的中、細濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽到，吸氣末更為明顯。2.重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)癥狀和全身中毒癥狀加重外，常有循環(huán)、神經和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。（1）循環(huán)系統(tǒng) 常見心肌炎、心力衰竭。前者主要表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移，T波平坦或倒置；后者主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，呼吸加快（60次/分），煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，心率加快（嬰兒180次/分，幼兒160次/分），心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟迅速增大等心力衰竭表現(xiàn)。（2）神經系統(tǒng) 常表現(xiàn)為精神萎靡、煩躁不安或嗜睡；腦水腫時，出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止、腦膜刺激征等。 （3）消化系統(tǒng) 表現(xiàn)為胃納差、吐瀉、腹脹等，發(fā)生中毒性腸麻痹時出現(xiàn)明顯腹脹、使膈肌抬高、呼吸困難加重，腸鳴音消失；有消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。二、下面請朱盼盼匯報病歷 朱盼盼：病歷匯報：（1） 護理評估患兒林小弟，男，1月16天，因“反復發(fā)熱、咳嗽、氣喘2天”于2012-1-28入院。1、 患兒于2天前因不慎著涼后出現(xiàn)咳嗽，伴發(fā)熱，無咳痰、氣促、氣促、紫紺、腹脹、嘔吐、腹瀉，就診于當?shù)匦≡\所，予口服感冒藥（具體不詳）后，效果欠佳，仍反復咳嗽、氣喘。遂求診我院，門診攝胸片提示支氣管肺炎；為進一步診，門診擬“支氣管肺炎”收住入院。發(fā)病以來精神疲憊，睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。2、 入科查體：體溫36.8，神志清楚，口唇紫紺，咽無充血，無潰瘍，無濾泡增生，扁桃體無腫大，充血，未見膿點，聲音無嘶??；呼吸急促，呼吸音粗，聞及痰鳴音及喘鳴音。3、 輔助檢查：胸片提示支氣管肺炎。（二）根據(jù)把病人入院情況列出以下護理診斷1、氣體交換困難 與肺部炎癥有關。2、清除呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒體弱，無力排痰有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體的需要量 與攝入不足、消耗增加有關。4、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹等。（三）護理目標1、患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。2、患兒能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢。3、患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)。4、住院期間無其他并發(fā)癥。（四）護理措施1環(huán)境調整與休息 病室定時通風換氣（應避免對流），保持室內空氣新鮮。室溫控制在18-22，濕度55-60為宜。囑患兒臥床休息，減少活動。各種處置應集中進行，盡量使患兒安靜，以減少機體的耗氧量。2氧療 一般采用鼻前庭導管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過40.3保持呼吸道通暢 密切監(jiān)6測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況。取相應的體位，抬高床頭30-60，以利于肺的擴張及呼吸道分泌物的排出。胸部物理治療：翻身、拍擊胸背等。吸入療法 如霧化。吸痰保持營養(yǎng)、水分補充。4營養(yǎng)及水分的補充 鼓勵患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，宜母乳喂養(yǎng)，少量多餐，多飲水，危重患兒應準確記錄24小時出入量。嚴格控制靜脈點滴速度，最好使用輸液泵，保持液體均勻滴入，以免發(fā)生心力衰竭。5密切觀察病情 若患兒出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸加快（60次/分），煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，心率加快（嬰兒180次/分，幼兒160次/分），心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律，肝臟迅速增大時，應考慮肺炎合并心力衰竭，應及時報告醫(yī)生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度，準備強心劑、利尿劑，做好搶救的準備；若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應考慮肺水腫，可給患兒吸入經20%-30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。密切觀察意識、瞳孔及肌張力等變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內高壓表現(xiàn)時，應立即報告醫(yī)師，并共同搶救。觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質、是否有便血等，以便及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。 6健康教育 指導家長加強患兒的營養(yǎng)，增強體質，多進行戶外活動，及時接種各種疫苗。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。注意氣候變化，及時增減衣物，避免著涼，一旦上感，及時治療，以免繼發(fā)肺炎；對易患呼吸道感染的患兒，在寒冷季節(jié)或氣候驟變時外出，應注意保暖，避免著涼。讓家長了解所用藥物的名稱、劑量、用法及副作用指導家長患兒咳嗽時應用手帕或紙巾捂住患兒嘴巴，盡量避免痰飛沫向周圍傳播。（五）問題 1、apgar評分的評分項目。答：皮膚顏色，心