CRRT置換液配方及調(diào)整.ppt

連續(xù)性腎臟替代治療置換液的配方及調(diào)整 主要內(nèi)容 CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整 CRRT相關(guān)基本概念 腎臟替代治療 Renalreplacementtherapy RRT 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì) 以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析 hemodialysis HD 彌散血液濾過 hemofiltration HF 對流血液透析濾過 hemodiafiltration HDF 彌散 對流 連續(xù)性腎臟替代治療 Continuousrenalreplacementtherapy CRRT 治療持續(xù)時(shí)間 24h 目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 Continuousveno venoushemofiltration CVVH 清除溶質(zhì) 過多的水分及改善細(xì)胞外液成分 CRRT相關(guān)基本概念 彌散 對流 吸附 500 5000 50000 透析 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附 炎性介質(zhì) 內(nèi)毒素 毒物 CRRT的基本作用原理與機(jī)制 分子量 CRRT置換液的基本組成 組成原則 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分 再加上緩沖液進(jìn)行配制 使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致 成分種類成分濃度pH值滲透壓 機(jī)體電解質(zhì) 葡萄糖及乳酸濃度 CRRT置換液配制原則 無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平 為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂 可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽 碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi) 一般不采用低滲或高滲配方 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 常用置換液類型 醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽 醋酸鹽置換液 醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子 優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定 可儲存 利于商品化生產(chǎn) 缺點(diǎn) 增加CRRT過程中低血壓 心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用 乳酸鹽置換液 乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定 可儲存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制 血流動力學(xué)的穩(wěn)定性 血乳酸鹽的濃度 酸堿平衡 對機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異 SchetzM TheAcuteDialysisQualityInitiative partVII fluidcompositionandmanagementinCRRT AdvancesinRenalReplacementTherapy2002 9 4 282 289 乳酸鹽置換液 缺點(diǎn) 在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降 如肝功能衰竭 時(shí) 使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率 增加死亡率 因此限制了在危重患者中的應(yīng)用 正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol h 故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥 干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估 級證據(jù) 僅適用于肝功能正?；颊?ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會 乳酸鹽配方 林格乳酸鹽溶液 乳酸鹽緩沖液 Na 135mmol L乳酸鹽25mmol LCa2 1 5 3mmol L根據(jù)病情需要 酌情補(bǔ)充鈣 鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用 碳酸氫鹽置換液 優(yōu)點(diǎn) HCO3 是體內(nèi)最主要的緩沖劑 碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài) 是最理想的置換液 缺點(diǎn) 不穩(wěn)定 且容易與Ca2 Mg2 形成結(jié)晶 不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存 研究表明 在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異 但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低 更適合CRRT BarenbrockM eta1 EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients KidneyInt 2000 58 1751 1757 碳酸氫鹽置換液 HCO3 易分解 需臨時(shí)配制 鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi) 兩者也不能從同一靜脈通路輸注 重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥 5mmol L 宜選用碳酸氫鹽配方 碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn) 級證據(jù) 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方 B級 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會 碳酸氫鹽配方 Kaplan配方 兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀 鎂 如大劑量或長時(shí)間使用 極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥 有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH 而不適用于高速 大劑量的高容量血濾 碳酸氫鹽配方 協(xié)和醫(yī)院配方 根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整 如低鈣可靜脈補(bǔ)充10 葡萄糖酸鈣 高鉀可不加KCl 酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸 糖尿病減少葡萄糖用量 NS2000mLGS 5 500mLNaHCO3 5 125mLMgSO4 25 1mL葡萄糖酸鈣 10 10mLKCl 10 5mL 碳酸氫鹽配方 Port配方 Port配方 酌情加入KCl 10 含Na量較高 是考慮到TPN中Na 含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS1000mL換為0 45 NaCl Na 濃度可降低19mmol L 最終成分濃度Na 143mmol LCl 116mmol LHCO3 34 9mmol LCa2 2 07mmol LMg2 1 56mmol L葡萄糖65mmol L Port配方的缺陷 操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入 季氏改良Port配方 同一通道同步輸入 B液不加入A液中 以免發(fā)生離子沉淀 優(yōu)點(diǎn) 離子濃度準(zhǔn)確 NaHCO3在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正 缺點(diǎn) 與Port配方相似 含糖量高 65mmol L 容易導(dǎo)致高血糖 容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀 影響所配溶液的離子濃度 并堵塞管路濾器影響效果 A B液體相差較大 輸液速度比例不易控制 最終電解質(zhì)成分無法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入 影響治療效果 季氏改良Port配方 南京軍區(qū)總院改良PORT配方 不同通道同步輸入 B液與A液不混合 有效避免離子沉淀 缺點(diǎn) 不含磷 長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥 需額外補(bǔ)充磷酸鹽 南京軍區(qū)總院配方成分和濃度 按加入KCl 10 12mL計(jì)算 上海中山醫(yī)院配方及成分 陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方 配成A B兩種等量的液體 能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi) 發(fā)揮良好的作用 張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究 中國血液凈化 2004 枸櫞酸鹽置換液 枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3 降低局部Ca2 抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化 具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療 級證據(jù) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會 枸櫞酸鹽溶液用于CVVH ACD A配方輸入血濾管路動脈端 ACD A 枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 通常采用前稀釋置換液中不含鈣 ACD A 簡化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方 4 枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL h可根據(jù)體重 凝血功能監(jiān)測情況調(diào)整速度150 190mL h 陳珊瑩等 簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用 中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志 2010 22 5 313 316 枸櫞酸鹽溶液用于CVVH 補(bǔ)充葡萄糖酸鈣 10 必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4 25 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾器后管路游離Ca0 2 0 4mmol L外周V或A游離Ca1 1 2mmol L ACD A 枸櫞酸鹽置換液 優(yōu)點(diǎn) 體外循環(huán)抗凝效果確切 無肝素的全身抗凝作用 減少全身出血風(fēng)險(xiǎn) 延長濾器壽命缺點(diǎn) 可引起低鈣血癥 高鈉血癥 代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒 應(yīng)用受到限制 CRRT置換液配方的調(diào)整 計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量 計(jì)算的方法 舉例 氯化鈉分子量58 5 即1mol氯化鈉為58 5g 即1000mol 58 5g1gNaCl 1000 58 5 17 09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl 濃度為0 9 即27gNaCl 共461 43mmol碳酸氫鈉的分子量為84 即1mol碳酸氫鈉為84g 即1000mol 84g1gNaHCO3 1000 84 11 9mol改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3 濃度為5 即12 5g 共148 75mmol改良的PORT配方共4270ml 即4 27L Na濃度為 461 43 148 75 4 27 142 87mmol l 計(jì)算置換液的離子濃度的方法 置換液配方的調(diào)整 葡萄糖濃度 超濾液每日可丟失葡萄糖40 80g 1 RRT過程中胰島素分泌受抑制 導(dǎo)致血糖升高 2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ) 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS 5 與注射用水的比例 1 2至2 1不等 總量為1000mL將GS 5 全部替換為注射用水 酌情加入GS 50 10 20mL 葡萄糖終濃度為6 5 13mmol L 每增加1mL則濃度升高0 65mmol L 1 DrumlW Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies KidneyInt 1999 56 Suppl72 S56 2 張志剛 連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義 中華醫(yī)學(xué)會2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會論文集 置換液配方的調(diào)整 電解質(zhì)濃度 Na減小血漿 置換液濃度差 減緩血鈉變化速度 避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持 1 5mmol LCaCl2 10 葡萄糖酸鈣 10 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca 濾器后補(bǔ)充 置換液配方的調(diào)整 電解質(zhì)濃度 K 低鉀血癥發(fā)生率4 24 可適當(dāng)提高K濃度P CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17 6 65 1 可酌情補(bǔ)磷 置換液配方的調(diào)整 pH值和滲透壓 pH值 反映的是溶液中氫離子的濃度 酸堿度滲透壓 每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為280 295mOsm L 置換液配方調(diào)整 1 置換液中的碳酸氫鈉用量根據(jù)病人的血?dú)夥治鏊釅A進(jìn)行調(diào)整 改良的PORT配方一般為4000mlA液對應(yīng)250mlB液 在高容量血濾或者CVVHDF模式時(shí)常常要減少碳酸氫鈉的比例 根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值 確定A液中注射用水的用量鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol L嚴(yán)重高鈉血癥 一般低于血鈉10mmol L左右 使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0 5 0 71mmol L 或每日下降幅度不超過10 低鈉血癥 一般高于血鈉10mmol L左右史偉 CRRT透析液 置換液 配方的調(diào)整 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學(xué)術(shù)年會 置換液配方調(diào)整 2 確定氯化鉀的劑量在A液中一般加入KCl 10 5 10mL 之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整通常給予2 4mmol L 一般不宜超過5 5mm