心胸外科肺大庖、肺葉楔形切除術(shù)后疑難病例討論P(yáng)PT幻燈片.ppt

外科片區(qū)護(hù)理疑難病例討論 心胸外科2014年8月27日 疑難病例討論的目的 總結(jié)護(hù)理此類患者經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提高護(hù)士對肺大皰疾病的認(rèn)識(shí)鍛煉護(hù)士思維和分析問題的能力提高護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)能力水平及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 疾病相關(guān)知識(shí)介紹 肺大皰指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂 或靠近肺表面的肺大皰 細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂 使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸 臨床分型 胸膜破裂 胸腔內(nèi)壓力 臨床類型 閉合性開放性張力性 病因 原發(fā)性健康人 多見于瘦高體形的男性青壯年 繼發(fā)性COPD 肺結(jié)核 肺癌 肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病引起細(xì)支氣管的不完全阻塞 形成肺大皰破裂 其他航空 潛水作業(yè)時(shí)無適當(dāng)防護(hù)措施或從高壓環(huán)境進(jìn)入低壓環(huán)境 臨床分型 閉合 單純 性氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔后 裂口隨即關(guān)閉 胸膜腔與外界不相通 臨床分型 交通性 開放性 氣胸胸膜腔持續(xù)與外界相通 空氣自由進(jìn)入胸腔 臨床分型 張力 高壓 性由于裂孔呈活瓣作用 吸氣時(shí) 空氣進(jìn)入胸膜腔 呼氣時(shí) 空氣滯積于胸膜腔內(nèi) 胸內(nèi)壓急劇上升 臨床表現(xiàn) 癥狀1 胸痛2 呼吸困難3 咳嗽4 休克 臨床表現(xiàn) 體征 患側(cè)胸部略飽滿 肋間隙增寬 呼吸運(yùn)動(dòng)減低 呼吸音均減低或消失 口唇發(fā)紺 氣管向健側(cè)移位 心率增快 脈搏細(xì)弱等 少量氣胸或局限性氣胸的體征常不太明顯 聽診呼吸音稍減低等 肺大皰并發(fā)癥 1 自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥 肺大皰可以沒有任何癥狀 在突然用力 如劇烈咳嗽 提重物或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力突然增加 肺大皰破裂 氣體自肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔 形成自發(fā)性氣胸時(shí) 可能出現(xiàn)呼吸困難 氣急 心慌 脈搏加快等 2 自發(fā)性血?dú)庑胤未蟀捈爸車谓M織與胸壁的粘連被撕裂時(shí) 如果粘連帶中有血管破裂 同時(shí)肺組織也被損傷 就形成自發(fā)性血?dú)庑?3 肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下 肺大皰均發(fā)生在支氣管遠(yuǎn)端 絕大多數(shù)是不感染的 但如果引流支氣管堵塞 肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物 患者可出現(xiàn)發(fā)熱 咳嗽 咳痰等感染癥狀 有時(shí)經(jīng)抗感染治療后 臨床癥狀好轉(zhuǎn) 而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時(shí)間 輔助檢查 1 X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法 2 CT對胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感 治療要點(diǎn) 1 保守治療2 排氣治療3 手術(shù)治療 保守治療 主要適用穩(wěn)定型小量閉合性氣胸具體方法 嚴(yán)格臥床休息 給氧 支氣管痙攣者使用支氣管擴(kuò)張劑 酌情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物 排氣治療 1 張力性氣胸病情危急可行緊急排氣 2 胸腔穿刺抽氣適用小量氣胸 呼吸困難較輕 心肺功能尚好的閉合性氣胸 3 胸腔閉式引流適用不穩(wěn)定氣胸 呼吸困難明顯反復(fù)發(fā)生氣胸的病人 肺功能鍛煉方法 1 胸式呼吸 訓(xùn)練患者由鼻部慢慢吸氣 使胸廓擴(kuò)張 然后從嘴部慢慢吐出 2 腹式呼吸 患者取仰臥位 半臥位或半坐臥位 兩膝輕輕彎曲 使腹肌松弛 一手放在胸骨柄部 以控制胸部起伏 另一手放在臍部 以感覺腹部隆起程度和呼吸時(shí)當(dāng)凸隆的腹部下陷1 3時(shí)稍用力向上向內(nèi)推壓 幫助腹肌收縮 深吸氣時(shí)腹部徐徐凸隆后 憋氣約2s 然后縮唇呼氣 腹部凹陷 呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍 3 咳嗽運(yùn)動(dòng) 患者可采用坐姿或半臥位 將手掌輕按胸部 當(dāng)咳嗽時(shí)以手支撐傷口令患者做一深呼吸 然后用嘴呼氣 當(dāng)自肺部深部咳嗽時(shí) 做1次短呼吸 連續(xù)3次短呼吸后 咳1聲 護(hù)理評估患者 楊佳運(yùn)男23歲漢族未婚住院號 03255389職業(yè) 自由職業(yè)者文化程度 高中健康史 患者平素身體健康 有吸煙史10年 自理能力評估 部分生活自理患者主訴 入院前一天勞動(dòng)時(shí) 突感左側(cè)胸部疼痛 胸悶 氣短 休息后上述癥狀無緩解 且出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛 2014年8月20日12時(shí)以 左側(cè)液氣胸 為診斷急診入院 首測T36 4 P76次 分R20次 分BP 90 60mmHg 護(hù)理查體 雙側(cè)胸廓對稱 左側(cè)胸部飽滿 無皮下氣腫及氣管移位 左肺呼吸音減弱 輔助檢查 胸部X線提示 左側(cè)液氣胸 左肺壓縮60 無藥物過敏史 無手術(shù)史 無外傷史 未婚 家庭成員及其密切接觸者健康 無家族性 遺傳性 傳染病史 簡要病史 入院后 急診行胸腔閉式引流術(shù)在左側(cè)鎖骨第二肋間置入胸腔閉式引流管 引流出大量氣體后 患者胸悶 氣短癥狀明顯減輕 聽診左肺呼吸音恢復(fù) 囑患者主動(dòng)加強(qiáng)咳嗽 深呼吸 適當(dāng)活動(dòng) 促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體排出 8月25日夾閉患者胸腔引流管 觀察患者無胸悶氣短 拔出胸腔閉式引流管 患者外出活動(dòng)后 自覺左側(cè)胸悶氣短 左肺呼吸音減弱 急查胸片 提示再發(fā)左側(cè)氣胸 積氣較多 急診行開胸探查術(shù) 手術(shù)方式 急癥完善相關(guān)檢查 于2014年8月26日1 01在全麻下行左胸開胸探查左肺楔形切除 胸膜固定 胸腔閉式引流術(shù) 全麻插管成功 切開第五肋間進(jìn)胸 探查左上肺與胸壁廣泛粘連 左肺上葉后端見一約2x1cm大小肺大皰 已破裂漏氣充分游離 松解左上肺粘連帶 給予楔形切除病變組織 水平褥式交鎖縫合切沿 間斷 8 字縫合加固 間斷縫合肺組織徹底止血后 沖洗胸腔 放置上下胸腔閉式引流管 麻醉師膨肺左肺復(fù)張良好 無漏氣出血 再次探查胸腔無出血 逐層關(guān)胸 術(shù)后治療護(hù)理 急診在全麻下行左側(cè)開胸探查術(shù) 左肺楔形切除術(shù) 胸膜固定術(shù) 胸腔閉式引流術(shù) 3 30分帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)輔助呼吸 術(shù)后麻醉未醒 帶口氣管插管回監(jiān)護(hù)室 氣管插管深度24厘米 經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸 模式容量控制 機(jī)設(shè)呼吸頻率15次 分 給氧濃度60 PEEP 5cm水柱 術(shù)后放置上下2根胸腔閉式引流管引流出暗紅色血性液 留置尿管引流出黃色清亮尿液 術(shù)后給予留置胃管持續(xù)胃腸減壓 患者自主呼吸恢復(fù)后 逐漸更改呼吸機(jī)參數(shù) 使用呼吸機(jī)3小時(shí)后 給予充分吸痰后 5 30順利氣管拔管后給予面罩吸氧5L 分 重癥監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)測 遵醫(yī)囑給抗炎 止血 化痰 補(bǔ)液等治療 嚴(yán)觀患者病情變化 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理診斷1 氣體交換受損與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān)2 舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān)3 焦慮與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān) 氣體交換受損與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限和肺萎縮有關(guān) 目標(biāo) 患者呼吸功能得到恢復(fù)或改善措施 吸氧 2 4L min吸入體位 病情穩(wěn)定者取半臥位 以使膈肌下降 有利呼吸 加強(qiáng)觀察 觀察生命體征 有無氣促 呼吸困難 發(fā)紺和缺氧積氣過多行胸腔閉式引流術(shù) 鼓勵(lì)患者經(jīng)常翻身深呼吸咳嗽 加速胸腔內(nèi)氣體排出 促進(jìn)肺復(fù)張?jiān)u價(jià) 患者呼吸功能得到改善 舒適的改變與氣胸所致疼痛有關(guān) 目標(biāo) 病人的舒適程度得以改善措施 指導(dǎo)病人取合適體位 嚴(yán)密觀察病情 疼痛嚴(yán)重者 遵醫(yī)囑使用止痛劑指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法 如聽音樂 避免劇烈咳嗽 必要時(shí)給予止咳劑 心理護(hù)理 解除病人的擔(dān)憂 評價(jià) 病人的舒適程度改善 焦慮與擔(dān)心疾病和手術(shù)預(yù)后有關(guān) 目標(biāo) 病人的心理壓力減輕 無緊張焦慮等情緒措施 向患者講解疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 減輕其焦慮情緒以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度 嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任多與病人溝通 關(guān)心病人 盡量滿足其合理要求指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松方法 深呼吸 聽音樂等評價(jià) 病人焦慮情緒得到改善 術(shù)后護(hù)理診斷 1 氣體交換受損 與手術(shù)全身麻醉后呼吸肌麻痹 肺組織病變 手術(shù)有關(guān) 2 低效性呼吸型態(tài)與肺擴(kuò)張能力下降 切口疼痛患者不敢深呼吸用力咳嗽有關(guān)3 疼痛 胸痛 與胸部切口及胸腔放置引流管有關(guān)4 生活自理缺陷 入廁 洗澡 穿衣 床上移動(dòng) 與手術(shù)后臥床有關(guān) 5 潛在并發(fā)癥胸腔出血 肺部感染 肺葉不張6 知識(shí)缺乏缺乏氣胸防治的相關(guān)知識(shí) 氣體交換受損 與手術(shù)麻醉后呼吸肌麻痹 肺組織病變 手術(shù)有關(guān) 目標(biāo) 病人在使用呼吸機(jī)過程中 拔出氣管插管后能維持正常的呼吸功能 自主呼吸恢復(fù) 呼吸平穩(wěn) 措施 停用靜脈鎮(zhèn)靜藥物 簡易呼吸氣囊處于備用狀態(tài) 放置在病人床頭 給予呼吸機(jī)輔助通氣 協(xié)助醫(yī)師調(diào)節(jié)適合的呼吸機(jī)參數(shù) 發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)師 無菌技術(shù)下吸痰 保持氣道通暢 心電監(jiān)測Q1h觀察生命體征 指脈氧飽和度 面色 口唇 呼吸音 評價(jià) 病人使用呼吸機(jī)期間 呼吸功能正常 監(jiān)測指脈氧飽和度95 100 低效性呼吸型態(tài)與肺擴(kuò)張能力下降 切口疼痛有關(guān) 目標(biāo) 病人住院期間能維持正常的呼吸功能 呼吸平穩(wěn)措施 氣管插管拔出后 抬高患者床頭30 45度 有利于呼吸的體位 保持氣道通暢 協(xié)助患者翻身 叩背排痰 腹帶局部固定切口 避免患者活動(dòng)時(shí)切口疼痛 教會(huì)患者肺功能鍛煉的方法 促進(jìn)肺復(fù)張 遵醫(yī)囑給與止痛藥物 并按時(shí)督服 遵醫(yī)囑霧化吸入 評價(jià) 病人住院期間呼吸功能正常 無氣促 發(fā)紺 呼吸困難等癥狀 疼痛 胸痛 與胸部切口 胸腔置管有關(guān) 目標(biāo) 病人疼痛得到緩解 自述疼痛減輕 措施 給患者安排適宜病房 保證環(huán)境安靜舒適 教會(huì)患者分散注意力的方法 聽音樂 讀書 深呼吸 咳嗽或活動(dòng)時(shí)用腹帶或用手壓住切口 體位改變時(shí)固定好引流管 避免管路牽拉刺激引起疼痛 避免受涼 以防感冒引起咳嗽導(dǎo)致疼痛加劇 向患者肺完全復(fù)張時(shí)疼痛會(huì)加重 做好患者耐心細(xì)致解釋工作 按醫(yī)囑給予止痛劑鎮(zhèn)痛 評價(jià) 病人自訴疼痛減輕 潛在并發(fā)癥肺部感染 胸腔出血 左肺葉不張 目標(biāo) 患者住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化 并及時(shí)通知醫(yī)生 措施 Q4h監(jiān)測患者體溫 遵醫(yī)囑及時(shí)抽查學(xué)標(biāo)本 查看血常規(guī)結(jié)果 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作 保持胸腔引流口處敷料清潔 干燥 如有滲出 及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料 鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰 Q4h協(xié)助患者翻身叩背排痰Q1h觀察胸腔閉式引流量顏色 性質(zhì) 量 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師 進(jìn)食高蛋白 高熱量 營養(yǎng)豐富 易消化飲食 加強(qiáng)自身營養(yǎng)及抵抗力 遵醫(yī)囑及時(shí) 合理應(yīng)用抗炎藥 鼓勵(lì)患者在床上翻身活動(dòng)及早下床活動(dòng)鍛煉 評價(jià) 護(hù)士住院期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化 并及時(shí)通知醫(yī)生 生活自理缺陷 入廁 洗澡 穿衣 梳洗 床上移動(dòng) 與手術(shù)后病情限制臥床有關(guān) 目標(biāo) 病人臥床期間生活需要得到滿足措施 護(hù)士及時(shí)巡回病房 幫助患者進(jìn)行生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行自理行為的恢復(fù)嘗試和鍛煉 將生活用品放置患者易取用的位置 教會(huì)患者家屬照顧患者生活的方法 教會(huì)患者及家屬正確使用呼叫器的方法 評價(jià) 患者臥床期間生活需要得到滿足 知識(shí)缺乏缺乏氣胸防治的相關(guān)知識(shí) 目標(biāo) 患者掌握氣胸治療及預(yù)防的相關(guān)知識(shí)措施 根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度 有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí) 講解胸腔閉式引流管引流的目的 及翻身活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng) 講解定時(shí)深呼吸 有效咳嗽咳痰 吹氣球的方法及重要性 給患者介紹氣胸的誘發(fā)因素 避免誘因發(fā)生 評價(jià) 患者掌握氣胸的術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng) 積極配合治療 患者術(shù)后第