內(nèi)科學(xué)第8版高血壓病.ppt

1 高血壓病 2 原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征 簡稱高血壓 心腦血管疾病的重要病因和危險因素?fù)p傷重要臟器 如心 腦 腎的結(jié)構(gòu)和功能 最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 3 血壓水平的定義和分類 4 與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素 遺傳因素環(huán)境因素 1 飲食鈉鹽 鉀 飲酒 葉酸等2 精神應(yīng)激3 吸煙其他因素1 體重2 藥物3 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 SAHS 5 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)機(jī)制 神經(jīng)中樞功能改變 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 兒茶酚胺濃度升高 阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制 各種病因引起的腎性水鈉潴留腎素機(jī)制血管機(jī)制胰島素抵抗 IR IR是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ) 6 病理 心臟 左心室肥厚和擴(kuò)大 冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦 腦血管缺血和變性 易形成微動脈瘤 發(fā)生腦出血 腦動脈粥樣硬化 發(fā)生腦血栓形成 腦小動脈閉塞性病變 引起腔隙性腦梗塞腎臟 腎小球纖維化 萎縮 以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動脈痙攣 硬化 7 心肌梗塞 肥厚心臟的橫斷面 8 顱內(nèi)出血 9 10 腦梗塞 11 臨床表現(xiàn) 癥狀 大多起病緩慢 漸進(jìn) 一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈 頭痛 疲勞 心悸等 不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊 鼻出血等較重癥狀體征 周圍血管搏動 血管雜音 心臟雜音等是重點 12 并發(fā)癥 腦血管病 腦出血 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞 短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和CHD慢性腎衰竭主動脈夾層 13 實驗室檢查 基本項目血液生化 鉀 空腹血糖 總膽固醇 甘油三酯 HDL LDL 尿酸 肌酐 全血細(xì)胞計數(shù) 血紅蛋白 血細(xì)胞比容 尿液分析 蛋白 糖和尿沉渣鏡檢 心電圖推薦項目24小時動態(tài)血壓檢測 超聲心動圖 頸動脈超聲 餐后2h血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 尿蛋白定量 眼底 胸部X線檢查等 14 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn) 用于分層的危險因素 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 血膽固醇 5 72 LDL C 3 3 HDL C 1 0 mmol L 糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p 早發(fā)心血管疾病家族史 發(fā)病年齡女性 65歲 男性 55歲 腹型肥胖 血同型半胱氨酸升高 靶器官損害 左心室肥厚 ECG或超聲心動圖 蛋白尿和 或血肌酐輕度升高 106 177 mol L 超聲或X線證實有動脈粥樣硬化 視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥 心臟疾病 腦血管疾病 腎臟疾病 血管疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 15 高血壓的治療原則 治療性生活方式干預(yù)降壓藥物治療對象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險因素協(xié)同控制 16 減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動減少精神壓力 改善生活行為 17 降壓藥治療對象高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病 或已經(jīng)有心 腦 腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高 改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者 18 血壓控制目標(biāo)值目前主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng) 140 90mmHg合并糖尿病 慢性腎臟病 心衰或病情穩(wěn)定的CHD合并高血壓 血壓控制目標(biāo)值 130 80mmHg老年收縮期高血壓患者 收縮壓控制于150mmHg以下 19 降壓藥物治療 20 利尿劑 包括噻嗪類 袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕 中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂 血糖和血尿酸代謝 因此推薦小劑量 痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀 不宜與ACEI合用 腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時 21 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓 尤其是心率較快的中 青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動過緩 乏力和四肢發(fā)冷禁忌 急性心力衰竭 支氣管哮喘 病竇綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病 受體拮抗劑 22 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快 作用強(qiáng) 劑量與療效呈正相關(guān) 療效個體差異較小 與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng) 尤其是短效制劑 可引起心率增快 面色潮紅 頭痛 下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性 不宜在心力衰竭 竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用 CCB 23 起效緩慢 3 4周達(dá)最大作用 限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)特別適用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng) 刺激性干咳和血管性水腫高血鉀 妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg dl患者慎用 ACEI 24 起效緩慢 持久而平穩(wěn) 6 8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同 不引起刺激性干咳 ARB 25 降壓藥物的一般用藥選擇 26 繼發(fā)性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 約占所有高血壓的5 27 病因 急 慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制 腎單位大量丟失 導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓 加重腎臟病變 腎實質(zhì)性高血壓 28 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別 29 治療 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入 3g d通常需要 種以上降壓藥物聯(lián)用 將血壓控制在130 80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB 30 是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因 多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血 激活RAAS 腎血管性高血壓 31 診斷 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中 重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影 多普勒超聲 放射核素腎圖有助于診斷腎動脈造影可明確診斷 32 治療 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療 血運(yùn)重建 腎移植 腎切除藥物治療 不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄 腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB 33 病因及發(fā)病機(jī)理 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮 導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷 多數(shù)患者長期低血鉀 有無力 周期性麻痹 煩渴 多尿等癥血壓輕 中度升高實驗室檢查低血鉀 高血鈉 代堿血漿腎素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 腎素 超聲 放射性核素 CT可確定病變性質(zhì)和部位 治療 首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療 宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑 原發(fā)性醛固酮增多癥 34 發(fā)病機(jī)制 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺診斷 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速 頭痛 出汗 面色蒼白此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA 3 甲基 4羥基苦杏仁酸 顯著升高超聲 放射性核素 CT或磁共振等可作定位診斷治療 首選手術(shù)治療 不能手術(shù)者選用 和 受體阻滯劑聯(lián)合降壓 嗜鉻細(xì)胞瘤 35 皮質(zhì)醇增多癥 發(fā)病機(jī)制 主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤 引起糖皮質(zhì)激素過多所致 診斷 臨床有肥胖 滿月臉 水牛背 毛發(fā)增生 血糖升高等表現(xiàn) 查24小時尿17 羥和17酮類固醇 地塞米松抑制實驗 腎