昏厥處理辦法.ppt

暈厥 病案 患者 女性 25歲 發(fā)熱1周 胸悶2天 就診當日中午在家抱著孩子玩耍時突然昏厥 跌倒在地 當即被人發(fā)現(xiàn) 意識不清約3分鐘 無抽搐及大小便失禁 患者產(chǎn)后100天 正在哺乳 平素體健 入院查體 T 37 BP 110 70mmHg HR 75次 min 可聞及期前收縮 無雜音 ECG示頻發(fā)室性期前收縮 血Hb93g L WBC4 9 109 L K 3 6mmol L Na 140 6mmol L CL 106 5mmol L Glu5 0mmol L 初步診斷為昏厥原因待查 心源性 頻發(fā)室性期前收縮 建議住院治療 家屬拒絕住院治療 2周后晨起時突然跌倒 不省人事 再次入院時 大動脈搏動消失 呼吸停止 心電圖呈直線 經(jīng)心肺復蘇等搶救2h無效死亡 其死亡原因為何 有何教訓 暈厥 syncope 是由于短暫的全腦組織灌注降低而導致的一過性意識喪失 以快速發(fā)作 短時間和自發(fā)性的完全恢復為特點 發(fā)作時肌張力喪失 倒地或不能保持正常姿勢 可于短時間內(nèi)自行恢復 暈厥恢復后定向力和行為隨即也恢復正常 老年人可有逆行性健忘 典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20 30秒 少數(shù)可持續(xù)2 3分鐘 概述 暈厥的分類 暈 厥 分 類 反射性昏厥 直立性低血壓性暈厥 心律失常性暈厥 器質(zhì)性心肺疾病 暈厥分類 心源性昏厥 神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征 1 血管迷走神經(jīng)性 頸動脈竇性 情景性 排尿性 運動后暈厥 急性出血 咳嗽 打噴嚏 胃腸道刺激 神經(jīng)介導的反射性暈厥綜合征 2 直立性低血壓性昏厥 藥物和酒精 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征 低血容量 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征 直立性暈厥 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病 糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變 心源性昏厥 快速房顫 心房撲動 心臟傳導系統(tǒng)病變 心室纖顫 陣發(fā)性室上性室性心動過速 Q T延長綜合征 藥物致心律失常 心律失常性暈厥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等 暈厥分類及可能引起暈厥原因 一過性腦供血不足 鎖骨下動脈竊血綜合征 癲癇 偏頭痛 腦外傷 癔癥 腦源性暈厥 暈厥分類及可能引起暈厥原因 低血糖 嚴重貧血 過度換氣綜合征 低氧血癥 血源性暈厥 暈厥分類及可能引起暈厥原因 受體阻滯劑 洋地黃 酚噻嗪類 三環(huán)類抗抑郁藥 奎尼丁 普魯卡因胺 藥源性暈厥 初始評估 應回答以下關鍵問題 1 是否為暈厥發(fā)作 2 是否已確定病因診斷 3 是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的資料 如果有詳細的臨床病史 暈厥和非暈厥原因所致的一過性意識喪失在多數(shù)患者中能做出鑒別診斷 但有時是相當困難的 此時應回以下答問題 1 意識喪失是否徹底 2 意識喪失是否為一過性快速發(fā)作且持續(xù)時間短暫 3 病人是否為自發(fā)性的完全恢復 并且無后遺癥 4 病人是否失去姿勢緊張 初始評估 發(fā)作后的表現(xiàn) 發(fā)作前所處的環(huán)境 疾病背景 發(fā)作頻率發(fā)作間隔 發(fā)作前表現(xiàn) 發(fā)作時表現(xiàn) 病史特點 表1 重要病史特征 發(fā)作前即刻的環(huán)境體位 臥位 坐位 站位 活動 靜息 姿勢改變 運動中 運動后 排尿中或排尿后即刻 排便 咳嗽或吞咽 易患因素 環(huán)境擁擠 炎熱 長時間站立 餐后 促發(fā)事件 恐懼 緊張 疼痛 頸部活動 發(fā)作開始的問題惡心 嘔吐 腹部不適 冷汗 眼花 頸或肩痛 視物模糊發(fā)作時的問題摔倒的方式 跌倒 跪倒 皮膚顏色 蒼白 紫紺 潮紅 意識喪失持續(xù)時間 呼吸方式 打鼾 活動 強直 陣攣 強直 陣攣 肌陣攣 自動癥 及其持續(xù)時間 摔倒與活動開始的關系 咬舌發(fā)作結(jié)束的問題惡心 嘔吐 冷汗 精神錯亂 肌痛 皮膚顏色 損傷 胸痛 心悸 尿便失禁背景問題猝死 先天性致心律失常性心臟病或昏厥家族史心臟病史神經(jīng)病史 巴金森氏病 癲癇 發(fā)作性嗜睡 代謝性疾病 糖尿病等 藥物 抗高血壓 抗心絞痛 抗抑郁 抗心律失常藥物 利尿劑 延長QT間期藥 其它藥物 包括酒精復發(fā)信息 反復發(fā)作者 如首次發(fā)作時間 發(fā)作次數(shù)等 表2 初始評估提示診斷的臨床特征 反射性 神經(jīng)介導性 暈厥 無心臟疾病反復發(fā)作暈厥的病史長不愉快的視覺 聽覺 氣味刺激或疼痛之后長時間站立 或處于擁擠 悶熱環(huán)境中伴有惡心 嘔吐在進餐過程中或進餐后發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn) 頸動脈竇壓迫 如腫瘤 剃須 衣領過緊 勞力后直立性低血壓所致的暈厥 體位變換為直立時與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密切關系長時間站立 尤其在擁擠 高溫環(huán)境下存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹 Parkinsonism 勞力后 心臟性暈厥 存在明確的器質(zhì)性心臟病不明原因猝死或離子通道病的家族史勞力中或仰臥時異常心電圖心悸突然發(fā)作后立即出現(xiàn)暈厥提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn) 雙束支阻滯 左束支或右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯 或其他室內(nèi)傳導異常 QRS時限 0 12s II度I型房室阻滯未使用負性變時藥物時無癥狀的竇性心動過緩 50次 分 3秒的竇房阻滯或竇性停搏非持續(xù)性室速預激波QT間期延長或縮短早期復極伴V1 V3導聯(lián)ST段抬高的右束支阻滯 Brugada綜合征 右胸導聯(lián)T波倒置 epsilon波和心室晚電位提示致心律失常性右室心肌病Q波提示心肌梗死 診斷評估 暈厥發(fā)作史有2次或2次以上 病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常 ECG 24小時動態(tài)心電圖 腦電圖 頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷 心臟電生理檢查無異常 診斷評估 突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐 瞳孔散大 流涎等 可出現(xiàn)頭暈周身不適 視物模糊 耳鳴 面色蒼白 出汗等 意識渾濁 健忘狀態(tài) 甚至嘔吐和大小便失禁 顏面蒼白和出汗 臨床表現(xiàn)及診斷 前驅(qū)期 發(fā)作期 恢復期 臨床特點 查體 心率 心律血壓改變 顏面 皮膚有無青紫 蒼白 水腫和色素沉著 精神狀態(tài) 神志是否清晰 無心臟病理雜音 有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常 實驗室檢查 1 血糖和血紅蛋白測定 1 超聲心動圖 3 心電圖 24小時動態(tài)心電監(jiān)測 電生理檢查 實驗室檢查 2 直體傾斜試驗 5 心導管和心血管按摩 7 腦電圖 頭部CT和磁共振 昏厥的診斷流程 鑒別診斷 意識喪失疾病低血糖 低氧血癥 過度通氣導致的低碳酸血癥等代謝性疾病等 鑒別診斷 非意識喪失疾病猝倒 跌倒發(fā)作 心理性暈厥 軀體化疾病以及頸動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作 暈厥與眩暈 癲癇和昏迷的鑒別 1 暈厥與眩暈 癲癇和昏