上消化道出血的臨床護(hù)理.PPT.ppt

上消化道出血 概念 上消化道出血是指屈氏韌帶 Treitz 以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽道病變引起的出血 以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血 上消化道出血是上消化道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20 臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱 多數(shù)在24h內(nèi)不超38 5度 氮質(zhì)血癥 腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起血中尿素氮濃度增高 檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 大便隱血是早期簡(jiǎn)便有效的方法胃鏡 確診 推薦急診胃鏡檢查 24 48h X線鋇餐在出血停止后且病情穩(wěn)定后數(shù)日其他 選擇性動(dòng)脈造影 急救 及時(shí)快速補(bǔ)充血容量迅速建立兩至三條靜脈通路 平衡液 葡糖糖鹽水 右旋糖酐 及時(shí)補(bǔ)充血容量給予輸液 輸血 搶救一開始要加快滴速 但也要避免過(guò)多 過(guò)快輸液 輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血 從而加重病情 病情觀察 1 嚴(yán)密觀察生命體征 1 對(duì)血壓的觀察 消化道大出血可導(dǎo)致休克 失血性休克的主要原因是血容量不足 表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小 2 對(duì)脈搏的觀察 脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志 休克早期脈搏加速 休克晚期脈搏細(xì)而慢 3 對(duì)體溫的觀察 失血者體溫多低于正常或不升 一般休克糾正后可有低熱或中度熱 一般 38 5 持續(xù)數(shù)日或數(shù)周 原因系出血后分解產(chǎn)物吸收 血容量減少 體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱 若體溫 38 5 應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染 如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血 病情觀察2 觀察嘔血 便血的性質(zhì)和量出血量的估計(jì) 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性每日消化道出血 5 10ml黑糞50 70ml嘔血250 300ml出現(xiàn)全身癥狀頭暈心悸乏力400 500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn) 周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率 病情觀察 3 觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況 所以應(yīng)正確觀察 記錄24h出入量 病情觀察 4 觀察神志 四肢情況出血量在5 以下無(wú)明顯癥狀 出血量在5 以上可出現(xiàn)眩暈 眼花 口渴 出血量在20 以上可出現(xiàn)煩躁不安 表情淡漠 四肢厥冷等休克癥狀 病情觀察 5 觀察有無(wú)再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù) 出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無(wú)再出血 如果患者反復(fù)嘔血 黑便 顏色由黯黑變?yōu)榘导t 甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色 血壓 脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血 協(xié)助做好各種檢查 遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗(yàn)檢查 及時(shí) 準(zhǔn)確留取標(biāo)本 及時(shí)送檢 患者需要做放射 內(nèi)鏡等各種檢查時(shí) 需要陪同 保證各管道通暢 嚴(yán)密觀察病情 護(hù)理 一般護(hù)理心理護(hù)理用藥護(hù)理三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 一般護(hù)理 1 安靜環(huán)境 2 體位 休息 3 飲食 4 口腔護(hù)理 5 皮膚護(hù)理防止壓瘡 一般護(hù)理 2 體位 休息 出血期間絕對(duì)臥床休息 采取平臥位抬高下肢 嘔血時(shí)頭偏向一側(cè) 防止因嘔血引起窒息 保持呼吸道通暢必要時(shí)吸引器清除氣道分泌物 給予吸氧盡量減少不必要的搬動(dòng) 病情較輕出血量少 可以臥床休息 下床上廁所 治愈后注意生活有規(guī)律 勞逸結(jié)合 一般護(hù)理 3 飲食護(hù)理 1 出血活動(dòng)期禁食 一般護(hù)理 3 飲食護(hù)理 2 消化性潰瘍引起出血的患者 出血停止6h后進(jìn)食溫涼清淡無(wú)刺激性的流質(zhì)飲食 流食和水溫不宜過(guò)熱 以后可改為半流質(zhì)飲食 軟食 給營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物 開始少食多餐 以后改為正常飲食 不食生拌菜 粗纖維多的蔬菜 刺激性食品 硬食 飲料 如濃汁雞湯 肉湯 濃茶 咖啡等 一般護(hù)理 3 飲食護(hù)理 3 食管胃底靜脈曲張破裂出血者 出血停止24h后進(jìn)食高熱量 高維生素冷流質(zhì)飲食 限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入 避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病 避免進(jìn)食硬食和帶刺食物 如 花生 蘋果 瓜子 核桃 魚 排骨等 應(yīng)細(xì)嚼慢咽 避免損傷食管粘膜引起再次出血 用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 熟練掌握所用藥物的藥理作用 注意事項(xiàng)和不良反應(yīng) 如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí) 滴速不宜過(guò)快 以免引起腹痛 心律失常和誘發(fā)心肌梗死等 靜推生長(zhǎng)抑素止血 當(dāng)注射速度超過(guò)每分鐘0 05mg時(shí) 病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象 因此盡量通過(guò)靜脈泵給藥 換藥間隔盡量不要超過(guò)3分鐘 另遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 輸血及其他血液制品 三腔二囊管的護(hù)理 插管 步驟 從略胃氣囊充氣250 300ml 食道氣囊充氣100 200ml 插管過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情 三腔二囊管護(hù)理 插管后 1 定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物 觀察有無(wú)繼續(xù)出血 2 每2 3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次 如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓 每8 12h食管囊放氣并放松牽引一次 同時(shí)將三腔管再稍深入 使胃囊與胃底粘膜分離 放氣前先口服液體石蠟15 20ml 以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死 30分鐘后再使氣囊充氣加壓 3 定時(shí)做好口鼻清潔 濕潤(rùn) 4 床旁放置備用管及換管用品 以便緊急換用 5 經(jīng)胃管沖洗胃腔 清除積血 6 密切觀察 病人有胸骨下不適 惡心或頻發(fā)早搏 應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟 給予適當(dāng)調(diào)整 7 如氣囊阻塞咽喉部引起窒息 立即放開氣囊或剪除 三腔二囊管的護(hù)理 拔管 1 出血停止24h后 取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣 繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h 如未再出血可拔管 2 口服石蠟油15 20ml 防止粘連 3 抽盡雙氣囊內(nèi)氣體 緩緩將三腔管拔出 4 繼續(xù)觀察病情 對(duì)癥護(hù)理 嚴(yán)重者應(yīng)吸氧 處于休克狀態(tài)者注意保暖 精神緊張者給予安慰 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物 肝病者禁用巴比妥類 吩噻嗪類及嗎啡 健康指導(dǎo) 1