心臟大血管外科8個臨床路徑.doc

動脈導管未閉臨床路徑（2011年版）一、動脈導管未閉直視閉合術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為動脈導管未閉（ICD-10：Q25.001）。行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現。2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機械性雜音，粗糙、傳導廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷鳌?.輔助檢查：心電圖、胸部X 線平片、超聲心動圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F，大分流量時雙心室肥厚表現，晚期右室肥厚心電圖表現。（2）胸部X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結增寬。（3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進行鑒別。 （三）治療方案的選擇。根據臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術：（1）合并重度肺動脈高壓，或合并感染性心內膜炎；（2）預計在非體外循環(huán)下的手術中可能發(fā)生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同時合并其他心內畸形擬在一次心臟手術中同時處理的動脈導管未閉。（四）標準住院日通常18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q25.001動脈導管未閉疾病編碼。2.年齡大于3歲或體重大于15千克。3.有適應證，無禁忌證。4.當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）6天。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X 線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經皮氧飽和度。2.根據情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院7天內。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復11天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的項目：血常規(guī)、血電解質、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.根據病情需要進行強心、利尿、擴血管等治療。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，完成復查項目。2.引流管拔除，切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長或費用超出最高限價。2.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。3.患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。4.其他患者方面的原因等。二、動脈導管未閉直視閉合術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001）行體外循環(huán)下動脈導管直視閉合術（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 出院日期： 標準住院日：18天時間住院第1-2天住院第1-6天住院第2-7天（手術日）主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結果 完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術 術后轉入監(jiān)護病房 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 經皮血氧飽和度檢測 測四肢血壓長期醫(yī)囑： 強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行動脈導管直視閉合術 備皮 備血 血型 術前晚灌腸 術前禁食水 術前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 床旁胸部X線平片 擴血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通 補液 對癥治療 必要時復查血氣分析 復查胸片、心電圖 復查血常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設施、人員等） 入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術前準備（備皮等） 術前宣教（提醒患者按時禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8日（術后第1天）住院第4-17日（術后第2天至出院前）住院第6-18日（術后第5-11天）主要診療工作 醫(yī)師查房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關復查并分析檢查結果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測 預防用抗菌藥物 強心、利尿、補鉀治療 擴血管降血壓治療：硝普鈉、開搏通臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復查血常規(guī)及相關指標 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理（酌情） 飲食 停監(jiān)測（酌情） ?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） 復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖以及血常規(guī)，血電解質 大換藥 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 切口換藥主要護理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時出入量 術后康復指導 患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復 術后康復指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名房間隔缺損臨床路徑（2011年版）一、房間隔缺損經皮封堵術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.101）。行經皮房間隔缺損封堵術(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀，也可有活動后心悸、氣促等；2.體征：可出現胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。經皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封堵術。（四）標準住院日為5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有介入治療適應證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院3天內。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術植入物：房間隔缺損封堵器。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術中所有其它輔助器械：動脈鞘，右心導管，輸送鞘管，導絲等。6.術中影像學監(jiān)測：透視和超聲心動圖（包括經食管超聲心動圖）。（九）術后住院恢復2天。1.術后24小時持續(xù)監(jiān)測，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術后第2日起口服阿斯匹林（3-5 mg/kg體重)，持續(xù)治療6個月。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.穿刺部位無出血、感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.101）行經皮房間隔缺損封堵術 (ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術日）住院第3-5天主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 完善相關檢查，匯總檢查結果 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、麻醉同意書等 建立靜脈通路 術中超聲心動圖檢測 局麻或全麻下穿刺右股靜脈 行右心導管檢查 經皮房間隔缺損封堵術 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 向患者家屬交代手術情況及術后注意事項 醫(yī)師查房 拆除穿刺點彈力繃帶，檢查穿刺傷口 安排相關復查并分析檢查結果 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如阿斯匹林治療等 安排出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 擬于明日在全/局麻下行經皮房間隔缺損封堵術 備皮 留置針穿刺，建立靜脈通路 需全身麻醉者術前禁食水 術前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食 持續(xù)血壓、心電監(jiān)測 全身麻醉者同時行經皮血氧飽和度臨時醫(yī)囑： 穿刺點彈力繃帶包扎 預防用抗菌藥物 低分子肝素抗凝治療 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食 阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 復查血、尿常規(guī)、電解質 復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 通知出院 其他特殊醫(yī)囑 不適隨診主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設施、人員等） 備皮等 觀察患者病情變化 觀察穿刺點及下肢血運情況 術后康復指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肺動脈瓣狹窄臨床路徑（2011年版）一、肺動脈瓣狹窄球囊成形術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺動脈瓣狹窄 (ICD-10:Q22.1/I09.801 /I37.0)行經皮肺動脈瓣球囊成形術(ICD-9-CM-3:35.9603)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀；也可有活動后呼吸困難、心悸、暈厥甚至猝死等。2.體征：胸骨左緣第2-3肋間粗糙的收縮期噴射樣雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。經皮肺動脈瓣球囊成形術。（四）標準住院日5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0肺動脈瓣狹窄疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.年齡大于2歲或體重大于12千克。4.40mmHg肺動脈瓣跨瓣壓差100mmHg。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日一般在入院3天內。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術器械：用于肺動脈瓣球囊成形術的球囊導管及其它輔助導管、導絲等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術中影像學監(jiān)測。（九）術后住院恢復2天。1.術后回普通病房。2.觀察生命體征、穿刺部位情況及下肢血液循環(huán)情況等。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、肝功能、腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.穿刺部位無出血或感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的球囊導管和耗材，導致住院費用存在差異。3.患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。4.醫(yī)師認可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。二、肺動脈瓣狹窄臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺動脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.1/I09.801/I37.0） 行經皮肺動脈瓣球囊成形術(ICD-9-CM-3:35.9603)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天時間住院第1-2天住院第2-3天（手術日）住院第3-5天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 完成入院病歷 完善相關檢查、匯總檢查結果 上級醫(yī)師查房 確定治療方案 向患者及家屬交待病情及圍術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、麻醉同意書等 局麻或全麻下穿刺右股靜脈 行右心導管檢查 行右心室造影 經皮肺動脈瓣球囊成形術 術者完成手術記錄 完成病程記錄 向患者及家屬交代病情及術中基本情況 醫(yī)師查房 拆除穿刺點彈力繃帶，檢查穿刺傷口 安排相關復查并分析檢查結果 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如阿斯匹林治療等 安排出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型、凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 留置針穿刺，建立靜脈通路 擬于明日在全/局麻下行經皮肺動脈瓣狹窄球囊成形術 備皮 預防用抗菌藥物 需全身麻醉者術前禁食水 術前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食 持續(xù)血壓、心電監(jiān)測 全身麻醉者同時行血氧飽和度監(jiān)測 平臥24小時臨時醫(yī)囑： 預防用抗菌藥物 穿刺點彈力繃帶包扎 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 復查血、尿常規(guī)、電解質 復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 通知出院 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教 術前準備（備皮等） 觀察患者病情變化 觀察穿刺點及下肢血運情況 術后康復指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 康復宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名二尖瓣病變臨床路徑（2011年版）一、二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/ I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床癥狀:可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。2.體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。二尖瓣生物瓣膜置換術。（四）標準住院日通常18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.心功能III級或EF45%。4.二尖瓣關閉不全患者左室舒張末徑70毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（評估）5個工作日。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖；2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院5個工作日以內。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。 4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。5.根據病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝治療基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工生物瓣的選擇：根據患者的病情，使用不同的生物瓣（國產和進口），導致住院費用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，治療費用存在差異。6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單表單日期改動適用對象：第一診斷為心臟二尖瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3)行二尖瓣生物瓣置換術（ICD-9-CM-3: 35.23）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 18天 時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術前準備日）住院第2-4天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷 開檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 調整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心外科二級護理常規(guī) 飲食 術前調整心功能 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查，風濕活動篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 根據患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑： 患者基礎用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑： 根據會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 準備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣置換術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 術中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施設備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據病情變化及時完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據引流量拔除引流管，傷口換藥 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理常規(guī) 飲食 留置引流管并計引流量 生命體征/血液動力學監(jiān)測 強心、利尿藥 抗菌藥物 呼吸機輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃粘膜保護劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工生物瓣置換術 血管活性藥 血常規(guī)、肝腎功能、電解質、床旁胸部X線平片、血氣分析、凝血功能檢查 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥 止痛等對癥處理 血管活性藥 強心、利尿藥 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-17天（術后第4日至出院前）住院第9-18天（術后第7-13日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 常規(guī)抗凝治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要時） 調整各重要臟器功能 指導抗凝治療 預防感染 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、血電解質（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 對癥處理 抗凝治療 復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑： 出院帶藥 抗凝治療 定期復查 不適隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名主動脈瓣病變人工機械瓣置換術臨床路徑（2011年版）一、主動脈瓣病變人工機械瓣置換術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)行主動脈瓣位人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。 1.臨床癥狀: 可有勞累后胸悶、氣促，嚴重者出現心衰表現等。2.體征：主動脈瓣狹窄者可聞及主動脈瓣區(qū)III/6級以上收縮期雜音；主動脈瓣關閉不全者可聞及胸骨左緣第3、4肋間舒張期潑水樣雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）。行主動脈瓣位人工機械瓣置換術。（四）標準住院日一般18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1心臟主動脈瓣病變疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.心功能III級或EF45%。4.主動脈瓣關閉不全患者左室舒張末徑75毫米。5.患者知情同意置換人工生物瓣。6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備5天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能，血電解質，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3） 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、大便常規(guī)、24小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院5天（工作日）。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術植入物：人工機械瓣、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復13天。1.術后早期持續(xù)監(jiān)測，觀察生命體征。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部X線平片，超聲心動圖。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，終生抗凝治療。5.根據病情需要進行強心、利尿等治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.抗凝基本穩(wěn)定。5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工機械瓣的選擇：根據患者的病情，使用不同的機械瓣（國產和進口）導致住院費用存在差異。4.合并心房纖顫等嚴重心律失常者，住院日延長和費用增加。5.非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術式，導致住院費用存在差異。6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。二、主動脈瓣病變人工機械瓣置換術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心臟主動脈瓣病變（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）行主動脈瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3:35.22）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 18天 時間住院第1-2天住院第2-3天（完成術前準備）住院第2-4天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和初步治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查化驗單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 調整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心外科二級護理常規(guī) 飲食 術前調整心功能臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、血電解質、血型、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖 風濕活動篩查（酌情） 根據患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑： 患者基礎用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑： 根據會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 準備明日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工機械瓣置換術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 術中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施設備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據病情變化及時完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據引流量拔除引流管，傷口換藥 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理常規(guī) 留置引流管并記錄引流量 生命體征/血液動力學監(jiān)測 強心利尿藥 抗菌藥物 呼吸機輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃粘膜保護劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣人工機械瓣置換術 補液 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理，余同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥 止痛等對癥處理 補液 血管活性藥 強心利尿藥 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化全套（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-17天（術后第4日至出院前）住院第9-18天（術后第7-13日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 常規(guī)抗凝治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要時） 調整各重要臟器功能 指導抗凝治療 預防感染 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 對癥處理 抗凝治療 復查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖出院醫(yī)囑： 出院帶藥 終生抗凝 定期復查 如有不適，隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨床路徑（2011年版）一、主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I