CRRT及其護理 PPT課件.ppt

醫(yī)學課件 1 CRRT及其護理 ICU孫媛媛 醫(yī)學課件 2 一 概念及基本原理二 CRRT的液體配置與抗凝三 CRRT上機操作四 CRRT的報警及處理 醫(yī)學課件 3 CRRT CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration腎替代治療RRT 醫(yī)學課件 4 CRRT 靜脈 動脈 CRRT是模擬腎小球排尿的方式 連續(xù)緩慢的排除水分 在幾小時 甚至幾天的時間 體液中的溶質(zhì)通過透析 過濾或液體置換進行排除 更符合生理狀態(tài) 較好地維持血流動力學穩(wěn)定 容量波動小 溶質(zhì)清除率高 醫(yī)學課件 5 30janvier2020 Year Legalowner 5 KidneysExcretoryFunctions Hemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions Removeexcessfluid Regulateacid basebalance Removewasteproductsandtoxins UreaCreatinine Regulateelectrolytelevels Basic4TheDialyzer GambroBasicManual 醫(yī)學課件 6 CRRT的功能 CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能 連續(xù)性的濾出和再吸收 生理 溫和地維持病人的廢物清除 體液量平衡 電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害 醫(yī)學課件 7 CRRT病理生理指征 液體過負荷 保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積 氮質(zhì)血癥 嚴重的酸堿失衡嚴重的電解質(zhì)紊亂嚴重的組織器官水腫炎癥反應中毒急性高熱 醫(yī)學課件 8 CRRT臨床指征 血流動力學不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS 重癥胰腺炎 燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF CAF 醫(yī)學課件 9 CRRT設(shè)備的管理 泵系統(tǒng) 血泵 超濾泵 置換液泵 透析液泵 血泵前泵循環(huán)管路 濾器 管路液體 置換液 透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng) 醫(yī)學課件 10 CRRT的組件 血液過濾器套件 血管輸入裝置 雙腔導管 抗凝劑 溶液 加溫器 CRRT系統(tǒng) 醫(yī)學課件 11 CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運機理 液體轉(zhuǎn)運機理 超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 彌散作用Diffusion 對流作用Convection 吸附作用Adsorption 醫(yī)學課件 12 FluidVolumeReduction 超濾作用 TransMembranePressure TMP Effluent Bloodin 壓力梯度差形成的液體移動 清除水 BloodOut 醫(yī)學課件 13 彌散作用 溶質(zhì)移動從較高濃度區(qū)域擴散 移動到較低濃度區(qū)域適于小分子物質(zhì) 氯化鈉 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖 Bloodin BloodOut HighConcentration LowConcentration Dialysate Effluent 醫(yī)學課件 14 對流作用 對流是在正向跨膜壓的左右下 溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(zhì) 多肽 微球蛋白 肌球蛋白 白介素 腫瘤壞死因子等 醫(yī)學課件 15 吸附作用 有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮 更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 醫(yī)學課件 16 醫(yī)學課件 17 SCUF SlowContinuousUltraFiltrationCVVH ContinuousVeno VenousHemofiltrationCVVHD ContinuousVeno VenousHemoDialysisCVVHDF ContinuousVeno VenousHemoDiaFiltration CRRT常用治療方式 醫(yī)學課件 18 SlowContinuousUltrafiltration TherapyOptions SCUF 醫(yī)學課件 19 ContinuousVeno VenousHemofiltration TherapyOptions CVVH Nodialysate 醫(yī)學課件 20 濾器前稀釋pre dilution 減低血液濃度 減少出現(xiàn)凝血 延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率 增加置換量 濾出液化學檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30 醫(yī)學課件 21 濾器后稀釋post dilution 濾器內(nèi)血液濃縮 增加出現(xiàn)凝血 治療時間短只可用較低的超濾率 置換量較少 需要抗凝血 使用抗凝血劑如肝素 濾出液化學檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30 醫(yī)學課件 22 ContinuousVeno VenousHemodialysis TherapyOptions CVVHD 透析液 醫(yī)學課件 23 ContinuousVeno VenousHemodiafiltration TherapyOptions CVVHDF 醫(yī)學課件 24 濾器相關(guān)定義 通透性 permeability 半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力 主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小 目前以對 2微球蛋白清除率來表示 20ml min稱為高通透膜通量 flux 半透膜對溶劑 水分子 清除能力 20ml h mmHg的濾器稱為高通量濾器截留分子量 molecularweightcutoff 平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量 醫(yī)學課件 25 濾器分類 根據(jù)半透膜材料分類 醫(yī)學課件 26 根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類 凝膠狀 泡沫狀 指狀物 PS PA AN69 PMMA 醫(yī)學課件 27 30janvier2020 Year Legalowner 27 腎小球有效濾過壓 CRRT有效濾過壓 腎小球毛細血管壓 囊內(nèi)液膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓 腎小囊內(nèi)壓 中空纖維內(nèi)壓力 血漿膠體滲透壓 中空纖維外壓力 醫(yī)學課件 28 臨時血管通路的模式 動脈 靜脈 利用動靜脈壓力差驅(qū)動血液循環(huán)缺點 效率低 平均動脈壓8 12Kpa 流量50 120ml min 并發(fā)癥多 血栓感染血腫肢體遠端缺血 醫(yī)學課件 29 臨時血管通路的模式 靜脈 靜脈 利用血泵驅(qū)動循環(huán)優(yōu)點 效率高并發(fā)癥相對少 醫(yī)學課件 30 穿刺部位 long termaccess easytoinsertgoodbloodflowconditions 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 easytoinsert 醫(yī)學課件 31 CharacteristicGamCath catheter doublelumen Fourholesforvenousreturn Art Insert Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences Luer Lockconnectors Katheterschaft Zwischenst ck Klemmen PatentedClamps Hub FlexibleLengthofcatheter Fiveholesforbloodsuction Cathetertip 醫(yī)學課件 32 GamCath 導管 Bloodflow主血管血流方向 股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 醫(yī)學課件 33 導管性能 再循環(huán)率 與血流量 置管位置 置管深度有關(guān)血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率 醫(yī)學課件 34 股靜脈置管 醫(yī)學課件 35 CRRT液體配置 置換液 溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等 需補充與細胞外液相似的液體透析液 溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等 清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分 醫(yī)學課件 36 CRRT液體配置 NS5 GSNaHCO3KCLMgCa 醫(yī)學課件 37 理想的抗凝劑 用量少 維持體外循環(huán)時間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短 且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡單 方便 最好床旁過量時有拮抗劑長期使用無嚴重副反應 醫(yī)學課件 38 常用的抗凝劑 肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素 醫(yī)學課件 39 抗凝監(jiān)測 實驗室監(jiān)測APTTPTACTPLTXa因子鈣離子 醫(yī)學課件 40 抗凝監(jiān)測 臨床監(jiān)測臨床觀察 濾器靜脈壺有無凝血血栓壓力監(jiān)測 TMP動脈壓靜脈壓 醫(yī)學課件 41 CRRT上機的標準護理程序 醫(yī)學課件 42 主要環(huán)節(jié) 準備 配套安裝上機運行中下機 人 病人 護士機器 確認是否新病人選治療模式安裝預沖自檢調(diào)整連接病人 醫(yī)學課件 43 CRRT前準備 了解患者 患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全 需綜合評估 個體化護理心 泵功能 容量肺 呼吸 氧合神經(jīng) 神志 意識 原有疾病胃腸道 飲食 排便腎臟 原有功能 有無尿量皮膚 局部 全身精神心理 加劇了患者的不良情緒 緊張 恐懼不安 否認絕望 醫(yī)學課件 44 護士需要明確的事項 稀釋法 配套選擇時置換液 品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負荷量維持劑量監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度 沖洗頻率及量平衡要求 預充液置換液透析液抗凝劑 醫(yī)學課件 45 物品 預沖液 生理鹽水2000ml 肝素1支置換液 PRISMACVVH時1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u ml肝素水專用機器 醫(yī)學課件 46 安裝 從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板 上右下左2稱 左下右 醫(yī)學課件 47 按顏色 黃紅藍紫綠注射器按方向 面板 上 右 下 左稱 左 右 醫(yī)學課件 48 CHOOSETHERAPY選擇治療方式 請直接按壓所需的治療模式鍵 SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP 醫(yī)學課件 49 預沖 預沖自檢 醫(yī)學課件 50 主要環(huán)節(jié) 準備 配套安裝上機運行中下機 醫(yī)學課件 51 管道連接 夾閉預沖號的管路動靜脈端連接可靠 安全打開管道開始 靜脈回流方向 醫(yī)學課件 52 設(shè)置流速時應注意的問題 血流速起始100 120ml min逐漸增加180ml min置換液流速前稀釋后稀釋超濾率 置換液 超濾 血流速 30 避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml h平衡應考慮所有出入量 醫(yī)學課件 53 主要環(huán)節(jié) 準備 配套安裝上機運行中下機 醫(yī)學課件 54 血液濾過的液體平衡 1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量正平衡 1h總?cè)肓?1h總出量負平衡 1h總?cè)肓?1h總出量零平衡 1h總?cè)肓?1h總出量 醫(yī)學課件 55 正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定 清除毒物或炎癥介質(zhì)負平衡血管內(nèi)容量過多 改善液體負荷第三間隙水腫 予膠體 醫(yī)學課件 56 液體平衡的計算 1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量 總?cè)肓快o脈補液量胃腸入量沖洗管路的NS量 總出量尿量大便量引流液 滲液 透析液置換液 濾出液 超濾液 透析液 醫(yī)學課件 57 液體平衡調(diào)節(jié) 主要根據(jù)上小時的出量結(jié)合病情決定和計算該小時的平衡 可調(diào) 靜脈補液 晶體50ml 膠體100ml 胃腸入量 100ml 沖洗管路的NS 250ml 估計 尿量 50ml 大便量 0ml 引流液 10ml FluidRemoved 60 醫(yī)學課件 58 設(shè)置平衡 上小時總平衡 100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml minFluidRemoved450ml其他輸液100ml沖洗250ml本小時平衡要求 150ml如何設(shè)置 方法調(diào)整觀察濾出液2000ml置換液1450ml其他輸液50mlFluidRemoved500ml沖洗200ml 全自動設(shè)置負平衡半自動根據(jù)出量調(diào)整入量 醫(yī)學課件 59 中途調(diào)整平衡 2 原設(shè)置平衡 200ml h15分鐘后醫(yī)囑 本小時需負平衡350ml如何改變設(shè)置 方法后45分鐘超濾速度400ml h200 350 200 45 60 400濾出液增加200ml h 350 200 45 60輸液減少200ml h沖洗液減少200ml h 置換液減少200ml h 速度總量 醫(yī)學課件 60 出血傾向 局部 穿刺點 皮膚 粘膜全身 消化道 胃液 OB陽性 咖啡色 血性 大便 OB陽性 柏油樣 血性神經(jīng)系統(tǒng) 神志意識的改變處理 抗凝劑減量或停用 醫(yī)學課件 61 空氣血液平面 濾網(wǎng) 醫(yī)學課件 62 后稀液體 醫(yī)學課件 63 醫(yī)學課件 64 低血壓 原因 與引血有關(guān) 常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理 減慢速度 補液 升壓藥 醫(yī)學課件 65 內(nèi)環(huán)境紊亂 表現(xiàn)血糖 升高電解質(zhì) 低 高 變化過大滲透壓 變化過大血氣 酸堿處理 修改配方及CRRT方案 醫(yī)學課件 66 低溫 血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風被電熱毯管路加熱 醫(yī)學課件 67 主要環(huán)節(jié) 準備 配套安裝上機運行中下機 醫(yī)學課件 68 下機 管道內(nèi)血液處理物品處理導管護理 醫(yī)學課件 69 常見故障來源 導管機器 連接固定方向流量不夠?qū)Ч懿糠止Ｗ柩萘?醫(yī)學課件 70 常見報警 壓力報警ACCESSPRESSURE動脈壓RETURNPRESSURE靜脈壓其他報警TMP PAIRINBLOOD血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空錯誤的重量變化 醫(yī)學課件 71 治療中的典型壓力 AccessPressureNegative 50to 150mmHg FilterPressurePositive 100to 250mmHg ReturnPressurePositive 50to 150mmHg EffluentPressureNegativeorPositive 50to 150mmHg 醫(yī)學課件 72 動脈壓 350mmHg 原因處理動脈管道夾住或扭結(jié)手動解決問題 CONTINUE動脈采血導管內(nèi)凝血停機 沖洗配套導管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導管 病人身體移動恢復 尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD 動脈壓力呈極端負壓狀態(tài) 醫(yī)學課件 73 動脈壓力極端負壓處理 靜音尋找原因解除繼續(xù) 醫(yī)學課件 74 靜脈壓 350mmHg 靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導管內(nèi)凝血導管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動血液流速過快感受器失靈 醫(yī)學課件 75 TMP TMP 跨膜壓 中空纖維膜兩側(cè)壓力差 TMP 濾器壓 靜脈壓 2 廢液壓正常范圍0 300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量 醫(yī)學課件 76 TMP報警處理 判斷真?zhèn)蜹MP 濾器壓 靜脈