蛛網(wǎng)膜下腔出血的個案護理.ppt

一例SAH的個案護理14W高歡2016 02 匯報病史 林XX50歲主訴 突發(fā)頭痛2天 2 現(xiàn)病史 患者于2016 1 28中午11點左右 在活動過程中突感前額部疼痛 呈搏動性脹痛 數(shù)分鐘后頭痛加重 無法忍受 立即向鄰居求救 當時無明顯意識障礙 肢體抽搐 大小便失禁 無肢體麻木及無力 家屬立即送至當?shù)蒯t(yī)院 至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物 并感后頸部僵硬 疼痛 當日下午4點左右行頭部CT可見橋前池 外側(cè)裂高密度影 考慮 蛛網(wǎng)膜下腔出血 現(xiàn)病史 為求進一步治療1 30轉(zhuǎn)至我院 當時查體 神清 言語正常 顱神經(jīng)陰性 四肢肌力 肌張力正常 病理征陰性 頸抵抗 克氏征陰性 頭顱CT給予尼莫同持續(xù)泵入治療 患者頭痛較前稍好轉(zhuǎn) 今以 蛛網(wǎng)膜下腔出血 收入院 其他 既往史 體健 否認高血壓 糖尿病 心臟病病史 否認結(jié)核 肝炎等傳染病病史及接觸史 否認手術(shù)外傷及輸血史 個人史 生于原籍 否認吸煙飲酒史 無明顯毒物接觸史 月經(jīng)及婚育史 15歲月經(jīng)初潮 5 7 28 30天 末次月經(jīng) 2012年3月26日 平素月經(jīng)正常 無痛經(jīng) 血塊 無異常陰道流血史 已婚家族史 母親高血壓病史 父母均去世 病因不詳 查體 生命體征 T 37 P 76次 分 R 18次 分 BP 144 75mmHg平車入病房 查體合作 皮膚黏膜淋巴 頭眼耳鼻口 頸強3指 頸靜脈無怒張 頸動脈無異常搏動 聽診未及異常雜音 心肺腹 ?？撇轶w 一般情況可 意識模糊 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 四肢肌力5級 肌張力正常 ?？撇轶w 續(xù) 病理反射 雙側(cè)反射 腹壁反射對稱存在 四肢腱反射對稱存在 Hoffmann征 雙側(cè)Babinski征及雙劃征 Chaddock征 感覺系統(tǒng) 肢體觸覺 針刺覺及音叉振動覺正常 共濟運動 雙側(cè)指鼻試驗 輪替試驗及雙下肢跟膝脛試驗檢正常 腦膜刺激征 頸抵抗 頸強3指 Kernig征 Bruzinski征 植物神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃痕試驗正常 病例特點 中老年女性 急性起病 病程4天臨床特點 突然起病 主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史 體健 否認高血壓及頭痛病史 查體 BP144 75mmhg 神清 語利 查體合作 高級智能正常 雙側(cè)瞳孔等大等圓 光反射靈敏 眼球活動充分 伸舌居中 鼻唇溝對稱 伸舌居中 四肢肌力5級 肌張力正常 腱反射等存 病理征陰性 深淺感覺正常 頸強3指 克氏征陰性 入院診斷 頭痛 腦膜刺激征陽性 頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血 入院診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第一階段 P1知識的缺乏P2急性疼痛P3潛在并發(fā)癥 出血 護理措施 1心理護理1 向病人介紹病房的環(huán)境 責任護士及醫(yī)生 減少病人的緊張感 2 向病人解釋及介紹相關(guān)的疾病知識 告知患者疼痛是因為出血 腦水腫致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致 隨著出血停止 血腫的吸收 疼痛會慢慢緩解 必要時遵囑給藥 護理措施 2用藥護理 遵醫(yī)囑使用甘露醇時應快速靜脈滴注 必要時記錄24小時尿量 定期查腎功能 使用尼莫地平等藥物時可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅 多汗 心動過緩或過速 密切觀察是否有不良反應發(fā)生 護理措施 3活動與休息 向患者和家屬講解絕對臥床休息的重要性 為患者提供安靜 安全 舒適的休養(yǎng)環(huán)境 控制探視 避免不良的聲 光刺激 治療活動也應集中進行 護理措施 4避免再出血誘因 告訴患者和家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素 指導患者與醫(yī)護人員密切配合 避免精神緊張情緒波動 用力排便 屏氣 劇烈咳嗽及血壓過高等 血壓應保持在150 160 90 100mmHg左右 注意瞳孔的大小 形狀及對光反射 護理措施 5病情監(jiān)測密切觀察生命體征 注意意識及瞳孔的變化 第二階段 患者于02月05日上午九時行主動脈弓加全腦血管造影加檢查 提示左側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈瘤伴載瘤動脈狹窄 治療 手術(shù)治療非手術(shù)治療 目的 防止或減少動脈瘤出血的機會 保證正常的腦血液循環(huán) 盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙 手術(shù)方式 動脈瘤夾閉術(shù) 動脈瘤囊栓塞 手術(shù)方式 外科手術(shù) 指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理 如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù) 動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù) 其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法 此法既能閉塞動脈瘤 防止破裂出血 又能保持載瘤動脈通暢 維持正常腦血液供應 但創(chuàng)傷性大 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖 手術(shù)方式 在90年代初 手術(shù)夾閉一直是治療顱內(nèi)動脈瘤的最佳方案 但是手術(shù)夾閉術(shù)具有創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多 恢復慢等缺陷 且隨著新技術(shù)和新材料的不斷研發(fā) 血管內(nèi)介入治療能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)夾閉術(shù)的許多難題 血管內(nèi)介入治療動脈瘤已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法 手術(shù)方式血管內(nèi)介入治療動脈瘤優(yōu)勢 血內(nèi)治療是指利用介入治療的方法 單純或在其管它材料的輔助下 將栓塞材料填塞入瘤腔內(nèi) 或?qū)⑤d瘤動脈閉塞 隨著血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)和栓塞材料的不斷進步 結(jié)合我院治療結(jié)果和文獻資料 我們認為血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤是可行和有效的 是外科顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的一種非常有效的替代方法 在歐美國家已成為AN手術(shù)治療的首選方法 并對復雜動脈瘤及微小動脈瘤治療適應證更加擴大 血管內(nèi)介入治療動脈瘤特點 1 創(chuàng)傷小 2 痛苦小 3 危險性低 4 成功率高等突出優(yōu)點 5住院周期短 康復快 支架 Stent 線圈 Coil 血管內(nèi)栓塞術(shù)與外科手術(shù)對比 血管內(nèi)栓塞介入與外科手術(shù)系統(tǒng)比較 患者最終選擇內(nèi)科手術(shù) 介入栓塞前 栓塞中 栓塞后 術(shù)前護理 1 心理護理 2 急性期絕對臥床休息 保持大便通暢 3 生命體征的觀察與護理 4 完善術(shù)前準備 術(shù)中護理 術(shù)中護理 1 做好術(shù)中解釋工作 交待注意事項 特別是向動脈內(nèi)注射造影劑時會有一過性的頭面部發(fā)熱感 此時切勿亂動 以免照片模糊不清 解除思想顧慮 爭取病人的良好配合 病人仰臥于X線攝片臺上 肩部墊高 頭適當后仰 暴露穿刺部位 固定頭部及四肢 經(jīng)股動脈或肱動脈插管行全腦血管造影病人 仰臥于攝片臺上即可 2 建立靜脈通道 準備好局部麻醉藥及造影劑 術(shù)中護理 3 按常規(guī)消毒穿刺處的皮膚 范圍要大一些 如行頸或椎動脈腦血管造影尚需包括穿刺側(cè)的下頸和上胸部在內(nèi) 4 向動脈內(nèi)注入造影劑時 注意病人的神志 面色 脈搏 呼吸有無異常 注射側(cè)的球結(jié)合膜有無充血 必要時測血壓 如出現(xiàn)意識 呼吸障礙或癲癇大發(fā)作 應立即通知醫(yī)師停止噪作 及時處理 術(shù)后護理 術(shù)后患者平臥 沙袋加壓包扎穿刺點6 12h 術(shù)肢制動12h 絕對臥床休息24h 對患者施以心理安慰 消除緊張心理 指導患者多飲水以利于造影劑的排除 術(shù)后4h給予低鹽 低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食 嚴密觀察病情變化 如神志 瞳孔 生命體征 感覺 運動 語言等 鼓勵患者飲水1500ml以上 以促進造影劑的代謝 第三階段并發(fā)癥的觀察及護理 頭痛 惡心 嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥 要注意頭痛的部位 頭痛的性質(zhì)和程度 造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血 對腦血栓形成患者 注意肢體活動度有無加重 同時注意瞳孔的變化 并發(fā)癥的觀察及護理 穿刺部位血腫 是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥 小的血腫可自行吸收 出血量大時引起壓迫癥狀 導致肢體遠端靜脈回流受阻或動脈搏動消失時應及時處理 先給予局部濕熱敷 6h后仍無效應行血腫清除術(shù) 并發(fā)癥的觀察及護理 腦血管痙攣 由于導管在血管內(nèi)停留時間較長 加之栓塞材料等因素 容易誘發(fā)腦血管痙攣 表現(xiàn)為頭暈 頭痛 嘔吐 失語 短暫的意識障礙 肌力下降等 多于術(shù)后12 24h發(fā)生 早期發(fā)現(xiàn)及時處理可避免因腦缺血 缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能損害 并發(fā)癥的觀察及護理 腦出血 由于導管的機械刺激 可導致顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形破裂再出血 也可因患者緊張 情緒激動 排便 劇烈活動引起動脈壓突然升高 頭部靜脈回流受阻引起再度出血 表現(xiàn)為頭痛 惡心嘔吐 煩躁不安 頸強直 意識障礙等 第四階段出院指導 SAH最常見的病因為顱內(nèi)動脈瘤 多項研究中指出動脈瘤性SAH患者發(fā)生再出血的原因是由于血壓波動引起的顱內(nèi)壓增高 如劇烈活動 用力排便 咳嗽 情緒激動等 對動脈瘤產(chǎn)生刺激 從而誘發(fā)動脈瘤再次破裂 因此 應該采取綜合性預