咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法.doc

咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理辦法（征求意見稿）（2012年11月21日）總 則第一條 根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定、人力資源和社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見、陜西省人民政府關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃的通知、陜西省人力資源和社會保障廳關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種付費方式結(jié)算的指導意見和陜西省人力資源和社會保障廳關于轉(zhuǎn)發(fā)關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見的通知等文件精神，結(jié)合我市實際，制訂本辦法。定點制度與醫(yī)療保險費用結(jié)算第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店制度。凡經(jīng)各級衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、衛(wèi)生所/室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站所)和經(jīng)各級醫(yī)藥主管部門核發(fā)藥品經(jīng)營許可證的醫(yī)藥銷售單位，愿意承擔職工基本醫(yī)療保險服務的，可向人力資源和社會保障行政部門提出書面申請，并提供必要資料。人力資源和社會保障行政部門審查合格后，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店資格證書。第三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從取得定點資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥店中，根據(jù)參保職工的分布，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的數(shù)量，并與其簽定包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用支付標準或藥費結(jié)算辦法、醫(yī)療費用或藥費審核與控制等內(nèi)容的服務協(xié)議，明確規(guī)范雙方的責任、權利和義務。第四條 二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)要成立專門醫(yī)療保險管理機構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)?？疲?，配備專職管理人員，其它定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務管理工作，審核醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療保險卡（社會保障卡）和各項醫(yī)療費用，并按要求及時準確提供、填報有關信息和報表。 第五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)參保職工的住院費用，實行“總量控制下的復合式結(jié)算辦法”，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議時予以明確。第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店每月結(jié)算一次，每月25日前支付上月應付醫(yī)療費用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標準在簽訂協(xié)議時予以明確。住院基本醫(yī)療保險待遇第七條 參保職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)需住院治療時，持本人醫(yī)療保險卡(社會保障卡）在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)。出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余可納入醫(yī)療保險支付范圍費用由基本醫(yī)療保險基金按相關政策規(guī)定支付，用醫(yī)療保險卡（社會保障卡）直接結(jié)算。第八條基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）（以下簡稱藥品目錄）。藥品目錄中的甲類藥品費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付， 乙類藥品費用個人先自付的比例為5%（門診特殊病除外）。中藥飲片及藥材費用除藥品目錄規(guī)定不予支付的品種外，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。 第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格遵守藥品目錄規(guī)定，堅持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應征得患者或家屬同意并簽字。第十條 材料費用由參保職工個人先自付20%（病種支付疾病、門診血液透析及濾過除外）后，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。第十一條1000元以上（含1000元）的大型醫(yī)療檢查項目費用，參保職工按下表規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付（非分段計算）。檢查費（元）個人先自付比例（%）10003000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上40第十二條參保職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院因病情需要行1000元以上的大型醫(yī)療檢查項目須由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保負責人審批后方可進行。確系急診可先檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。第十三條 醫(yī)療服務設施（床位費）可納入醫(yī)療保險支付范圍的最高標準為：三級20元/床.日；二級12元/床.日；一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）8元/床.日；社區(qū)衛(wèi)生服務中心6元/床.日。第十四條 以下條款中除病種支付疾病、艾滋病機會性感染、終末期腎病器官移植、單病種支付疾?。▋H限市級統(tǒng)籌地區(qū)）、精神疾病、結(jié)核病外均為普通疾病。第十五條住院起付標準金（市級統(tǒng)籌地區(qū)、異地人員普通?。┌炊c醫(yī)療機構(gòu)級別設定，具體標準見下表：定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準金定點醫(yī)療機構(gòu)級別住院起付標準金（元）第一次住院第二次住院第三次及以上住院三級970850730二級420300180一級（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一級）22015080社區(qū)衛(wèi)生服務中心1609020第十六條 參保職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)每一次因患普通疾病住院可納入醫(yī)療保險支付范圍費用在起付標準金以上、基本醫(yī)療保險年最高支付限額以下部分，基本醫(yī)療保險基金按下表規(guī)定支付：定點醫(yī)療機構(gòu)級別基本醫(yī)療保險基金支付比例（%）在職退休三級9092二級9294一級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心9496第十七條 城鎮(zhèn)職工患下列疾?。ê喎Q病種支付疾?。┳≡褐委煱聪卤硪?guī)定的標準執(zhí)行（市級統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標準）： 醫(yī)院級別 醫(yī)療費用 限額病種名稱 三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療費用限額（元）基本醫(yī)療保險基金支付限額（元）個人自付（元）醫(yī)療費用限額（元）基本醫(yī)療保險基金支付限額（元）個人自付（元）醫(yī)療費用限額（元）基本醫(yī)療保險基金支付限額（元）個人自付（元）鼻中隔偏曲手術治療5500495055045004050450白內(nèi)障超乳+晶體植入（單側(cè)）4000360040032302907323白內(nèi)障囊外+晶體植入（單側(cè)）3400306034030002700300甲狀腺腫瘤手術治療(單側(cè)良性)3800342038033002970330甲狀腺腫瘤手術治療(雙側(cè)良性)4500405045037003330370慢性扁桃體炎手術治療(單側(cè))300027003002400216024020001800200慢性扁桃體炎手術治療(雙側(cè))330029703302700243027023002070230膽囊腹腔鏡切除術6300567063057005130570膽囊切除術540048605404800432048044003960440急性闌尾炎手術治療450040504503900351039028002520280急性闌尾炎經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術5000450050044003960440冠心病冠狀動脈造影術6500585065059005310590冠心病支架置入（一個支架）3300029700330032000288003200冠心病支架置入（二個支架）4500040500450044000396004400冠心病支架置入（三個支架）5700051300570056000504005600冠狀動脈搭橋術（不停跳）5000045000500048000432004800冠狀動脈搭橋術（停跳）5900053100590057000513005700永久單腔起搏器置入2600023400260024000216002400永久雙腔起搏器置入4100036900410039000351003900心臟射頻消融術1400012600140013000117001300鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術（單側(cè)）395035553953590323135932602934326鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術（雙側(cè)）587052835875340480653448904401489肱骨干骨折手術（單側(cè)）10790971110799820883898290008100900肱骨干骨折手術（雙側(cè)）157901421115791437012933143713400120601340股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術（單側(cè)）979088119798900801089083007470830股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術（雙側(cè)）156801411215681426012834142613500121501350股骨干骨折手術（單側(cè)）11500103501150105009450105096508685965股骨干骨折手術（雙側(cè)）170001530017001600014400160014500130501450脛骨干骨折手術（單側(cè)）815073358157400666074068906201689脛骨干骨折手術（雙側(cè)）12620113581262114801033211481084097561084髖關節(jié)脫位切開復位術（單側(cè)）618055626185620505856250504545505髖關節(jié)脫位切開復位術（雙側(cè)）868078128687890710178972006480720骨盆骨折手術1200010800120010900981010901010090901010胸腰椎骨折手術1450013050145013200118801320人工半髖關節(jié)置換（單側(cè)）1400012600140012700114301270人工半髖關節(jié)置換（雙側(cè)）2200019800220020000180002000人工全髖關節(jié)置換（單側(cè)）2100018900210019100171901910人工全髖關節(jié)置換（雙側(cè)）3500031500350031800286203180人工膝關節(jié)置換（單側(cè)）2200019800220020000180002000人工膝關節(jié)置換（雙側(cè)）3600032400360032700294303270卵巢腫瘤手術(單側(cè)、良性)5800522058050004500500卵巢腫瘤手術(雙側(cè)、良性)6500585065057005130570子宮肌瘤手術治療630056706305000450050033002970330異位妊娠腔鏡治療6500585065052004680520異位妊娠手術治療5500495055042003780420前庭大腺囊腫手術治療250022502501600144016012001080120乳房腫瘤手術治療(單側(cè)良性)2800252028023002070230乳房腫瘤手術治療(雙側(cè)良性)3600324036031002790310睪丸鞘膜積液手術治療（單側(cè)）340030603402900261029025002250250睪丸鞘膜積液手術治療(雙側(cè))390035103903400306034030002700300精索靜脈曲張高位結(jié)扎術280025202802300207023019001710190精索鞘膜積液鞘膜切除術290026102902400216024020001800200前列腺增生手術（汽化電切）6800612068060005400600肛瘺手術治療450040504503800342038021001890210痔瘡手術治療330029703302800252028014001260140冠心病支架置入三個以上者，基本醫(yī)療保險基金最高按置入三個支架的標準執(zhí)行。醫(yī)療費用限額是指可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用?？杉{入醫(yī)療保險支付范圍費用低于基本醫(yī)療保險基金支付限額時，基本醫(yī)療保險基金按可納入醫(yī)療保險支付范圍費用支付。 其中上述疾病治療所涉及的材料及材料費用按如下表格規(guī)定執(zhí)行（未在范圍的材料費用及超出材料費用限額部分由參保職工完全負擔）：病種結(jié)算疾病名稱包含材料材料費用限額（元）冠心病支架置入（一個支架）穿刺鞘(220元)、引導導管(左右各一，865元*2)、導絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導絲(290元)、一個支架(11500元)20200冠心病支架置入（二個支架）穿刺鞘(220元)、引導導管(左右各一，865元*2)、導絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導絲(290元)、兩個支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三個支架）穿刺鞘(220元)、引導導管(左右各一，865元*2)、導絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導絲(290元)、三個支架(11500元*3)43200冠心病冠狀動脈造影術穿刺鞘(220元)、引導導管(左右各一，865元*2)、導絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)4200永久單腔起搏器置入永久單腔起搏器15000永久雙腔起搏器置入永久雙腔起搏器32000人工半髖關節(jié)置換（單側(cè)）股骨頭假體全套（1套）7000人工半髖關節(jié)置換（雙側(cè)）股骨頭假體全套（2套）14000人工全髖關節(jié)置換（單側(cè)）髖關節(jié)假體全套（1套）12000人工全髖關節(jié)置換（雙側(cè)）髖關節(jié)假體全套（2套）24000人工膝關節(jié)置換（單側(cè)）膝關節(jié)假體全套（1套）13000人工膝關節(jié)置換（雙側(cè)）膝關節(jié)假體全套（2套）26000白內(nèi)障（單側(cè)超乳、囊外晶體植入）人工晶體800股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術（單側(cè)）內(nèi)固定材料5000股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料10000肱骨干骨折手術（單側(cè)）內(nèi)固定材料4000肱骨干骨折手術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料8000髖關節(jié)脫位切開復位術（單側(cè)）內(nèi)固定材料1500髖關節(jié)脫位切開復位術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料3000鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術（單側(cè)）內(nèi)固定材料1000鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料2000脛骨干骨折手術（單側(cè)）內(nèi)固定材料3750脛骨干骨折手術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料7500股骨干骨折手術（單側(cè)）內(nèi)固定材料4500股骨干骨折手術（雙側(cè)）內(nèi)固定材料9000胸、腰椎骨折手術內(nèi)固定材料7800骨盆骨折手術內(nèi)固定材料5000參保職工患病種支付疾病伴合并癥、并發(fā)癥時，治療中涉及的材料費按病種支付疾病的標準執(zhí)行?？杉{入醫(yī)療保險支付范圍費用在醫(yī)療費用限額2倍以內(nèi)（含2倍）時，超過醫(yī)療費用限額部分市級統(tǒng)籌地區(qū)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，轉(zhuǎn)院及異地人員由參保職工個人承擔。可納入醫(yī)療保險支付范圍費用超過醫(yī)療費用限額2倍時，基本醫(yī)療保險基金除支付病種支付疾病的基本醫(yī)療保險基金支付限額部分外，超過醫(yī)療費用限額部分基本醫(yī)療保險基金支付比例如下：人員類別超過醫(yī)療費用限額部分基金支付比例（%）個人自付比例（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔比例（%）市級統(tǒng)籌地區(qū)參保職工70228轉(zhuǎn)院參保職工、異地人員65350第十八條艾滋病機會性感染、終末期腎病器官移植在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，在基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險支付范圍費用基本醫(yī)療保險基金支付85%（市級統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標準）。第十九條 精神疾病、結(jié)核病住院治療在基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用基本醫(yī)療保險基金支付80%（市級統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標準）。第二十條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎、應用立體定向放射裝置（刀、X刀）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、進行器官（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動脈搭橋術除外）、骨、骨髓移植、置換、心臟激光打孔、細胞免疫療法和中子治療項目、介入治療（心臟支架置入及冠狀動脈造影術除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、先天性心臟病合并肺動脈高壓（上述所屬病種或治療簡稱單病種支付疾?。┰谑屑壗y(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用按下表規(guī)定實行三方分擔：定點醫(yī)療機構(gòu)級別基本醫(yī)療保險基金支付比例（%）個人自付比例（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔比例（%）在職退休在職退休三級798113118二級83851196一級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心8890973 第二十一條參保職工患病因所住定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)診斷治療的，原則上由低等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級定點醫(yī)療機構(gòu)。同級定點醫(yī)療機構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設施或?qū)ΠY治療手段。 第二十二條因市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保職工患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機構(gòu)診治的，由二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)組織會診后，開出轉(zhuǎn)院申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍说怯?，再經(jīng)所在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，方可到市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療。急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。其住院費用原則上由參保職工用醫(yī)療保險卡（社會保障卡）與指定醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。 第二十三條參?；颊咭蚧计胀膊』騿尾》N支付疾病轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療，可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用，扣除住院起付標準金（每次970元）后，基本醫(yī)療保險基金支付比例為：在職職工80%、退休職工82%。 第二十四條異地人員是指：（1）參保職工退休、退養(yǎng)后安置在參保所在行政轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；（2）常駐外地（外地施工、駐外辦事機構(gòu)、脫產(chǎn)學習半年以上）工作人員（由單位出具證明）；（3）公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）;（4）因急診、搶救在參保行政轄區(qū)之外住院的患者。 第二十五條 異地人員中的退休、退養(yǎng)人員實行定點醫(yī)療制度，可申請在居住地選擇四所當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一、二、三級醫(yī)院各一家）就醫(yī)，所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)滿一個自然年度可變更一次。 第二十六條異地人員中的退休、退養(yǎng)人員由參保職工所在單位填寫異地安置人員匯總表，異地安置人員本人完善陜西省咸陽市異地安置人員基本情況登記表兩份，一份留存單位，一份由參保職工所在單位隨退休后異地安置人員登記表于每年12月上報參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。第二十七條異地人員中的退休、退養(yǎng)人員確因所選定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制，需要到安置地其它定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應由所選定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見，按照屬地原則實行逐級轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效。第二十八條異地人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用，憑正式有效票據(jù)、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用匯總單（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、單位證明、醫(yī)療保險卡（社會保障卡）等到所屬參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。第二十九條異地人員因患普通疾病可納入醫(yī)療保險支付范圍費用扣除住院起付標準金后基本醫(yī)療保險基金按下表規(guī)定支付：定點醫(yī)療機構(gòu)級別基本醫(yī)療保險基金支付比例（%）在職退休三級8082二級8284一級8486第三十條跨參保年度住院患者可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用，按出院時間所在年度基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。個人賬戶支付范圍第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付但臨床必需的其它醫(yī)療服務項目和藥品費用；支付其父母、配偶及子女參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的個人繳費；在定點醫(yī)療機構(gòu)住院應由參保職工個人自付的費用；門診就醫(yī)以及定點零售藥店購藥所發(fā)生的費用、接種疫苗（實行免費接種的疫苗除外）的費用，支付參保人親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢的費用。個人帳戶資金用完者由參保職工個人自付。個人帳戶使用第三十二條參保職工可根據(jù)就近原則，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平和服務質(zhì)量，憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診或購藥。第三十三條參保職工可憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）和醫(yī)生處方到定點藥店購藥，或根據(jù)自身病情直接到定點藥店選購非處方藥品，其費用從本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）個人帳戶資金中支付，個人帳戶資金用完者由參保職工個人自付。第三十四條參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，其費用憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，從個人賬戶資金中支付。第三十五條 異地安置的退休、退養(yǎng)人員，由所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將其個人帳戶余額一次性退還給單位，以后的個人帳戶余額按年度在每年的第一季度返還給單位，由單位發(fā)給本人，用于支付門診普通檢查、治療費用。第三十六條 異地人員（異地安置人員除外）門診醫(yī)療費憑正式有效票據(jù)、門診病歷到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用醫(yī)療保險卡（社會保障卡）從個人帳戶資金中支付，個人帳戶資金不足部分由參保職工個人承擔。門診基本醫(yī)療保險待遇第三十七條 參保職工患下列疾病（簡稱門診大額慢性病、異地人員僅限慢性腎功能衰竭患者門診透析及濾過）門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)復查并填寫相關申請表,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。（一） 門診大額慢性病為： (1) 慢性腎功能衰竭血液透析及濾過； (2) 惡性腫瘤直線加速器放療； (3) 骨髓異常增生綜合癥用藥； (4) 慢性腎功能衰竭腹膜透析；(5) 惡性腫瘤化療（化療指藥品目錄西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥）； (6) 器官移植術后抗排異反應用藥；(7) 白血病治療用藥；（8）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療。第(2)項可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。第(2) (3) (4) (5) (6) (7)項可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用基本醫(yī)療保險基金支付的比例為：在職職工88%，退休職工90%。第（8）項可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用基本醫(yī)療保險基金支付的比例為：在職職工70%，退休職工72%。第（8）項使用的必要條件：確診丙肝（HCV定性檢查結(jié)果為“+”或HCV RNA定量檢查結(jié)果可檢出“病毒載量”），門診治療方案中必須使用聚乙二醇干擾素-2a注射液；無嚴重肝功能障礙或失代償性肝硬化表現(xiàn)及使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療的禁忌癥。其診斷治療的依據(jù)以衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會聯(lián)合制定的中國丙型肝炎防治指南中關于慢性丙型肝炎的診斷標準和治療方案為依據(jù)。每位丙肝患者最多享受12個月，每月基本醫(yī)療保險基金支付限額為5000元。丙肝患者門診抗病毒治療評估：丙肝患者使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療，分為2個治療周期管理，第一治療周期：0-24周，治療期結(jié)束后由其選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)專家進行綜合評價，對于第一周期治療有效者重新申請后再行第二周期治療，第二周期（預測期）24-48周；對于第一周期治療無效的丙肝患者應停止門診抗病毒治療。在門診抗病毒治療期間，如因患者個人原因無法進行門診治療，以后不允許再申請此項治療。（二）市級統(tǒng)籌地區(qū)慢性腎功能衰竭患者門診血液透析濾過及在透析濾過期間所使用的藥品及材料費用符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險和參保職工按下表規(guī)定分擔（定點醫(yī)療機構(gòu)應合理確定參保人員血液透析次數(shù)，原則上每周兩次或每兩周五次，每次血液透析或濾過時間56小時，血液透析濾過次數(shù)按血液透析濾過次數(shù)與血液透析次數(shù)1/10確定，最多不超過2/10，遇特殊情況時應向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請）。醫(yī)院級別感染性患者非感染性患者次均費用（元）基本醫(yī)療保險基金支付（元）個人自付（元）次均費用（元）基本醫(yī)療保險基金支付（元）個人自付（元）三級5905306046042040二級5505005042038040（次均費用包含血液透析，血液透析濾過、材料費及所使用的重組人促紅素，骨化三醇費用）慢性腎功能衰竭門診血液透析（含濾過）期間，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)患者病情向每名參保職工提供重組人促紅素每月不超過40000IU;骨化三醇每月不超過30粒。轉(zhuǎn)院、異地安置人員每月血液透析（含濾過）次數(shù)14次時基本醫(yī)療保險基金按上表的次均支付標準執(zhí)行（門診血液透析人員發(fā)生的可納入醫(yī)療保險支付范圍的總費用低于次均支付標準次數(shù)時按可納入醫(yī)療保險支付范圍的總費用據(jù)實支付），血液透析（含濾過）次數(shù)14次時，基本醫(yī)療保險基金最高按14次支付。 第三十八條 參保職工（退休、退養(yǎng)的異地安置人員僅限冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神疾病患者）因患下列疾病(簡稱門診特殊病)需門診治療，由參保單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人員于每年5月20日前將咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病人員匯總表報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在7月1日前安排鑒定。所在單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人應組織申請職工并持其醫(yī)療保險卡（社會保障卡）、相關病史資料及咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病申請鑒定表按當年醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的安排到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定。 退休、退養(yǎng)的異地安置人員由其所在單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人員于每年5月20日前將其相關病史資料及咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病申請鑒定表上交同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)鑒定。 鑒定結(jié)束后醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通知單位鑒定通過人員。鑒定通過的參保職工自7月1日起可在其自主選擇的定點醫(yī)藥機構(gòu)(僅限一家)就診或購藥。 門診特殊病鑒定批準后肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其余15種疾病有效期兩年，有效期后因病情需要可繼續(xù)申請。 門診特殊病范圍： （一）原發(fā)性高血壓2級以上（含2級）； （二）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； （三）腦血管病恢復期； （四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥； （五）慢性再生障礙性貧血； （六）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥； （七）肝硬化失代償期； （八）慢性肺源性心臟病； （九）精神疾??； （十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡； （十一）帕金森綜合癥； （十二）惡性腫瘤晚期； （十三）多耐藥肺結(jié)核； （十四）慢性活動性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療除外）； （十五）類風濕性關節(jié)炎； （十六）甲狀腺功能亢進；（十七）甲狀腺功能減退。 退休、退養(yǎng)的異地安置人員所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)僅限其本人填寫的陜西省咸陽市異地安置人員基本情況登記表中所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中的一家。 門診特殊病醫(yī)療費用設立年度起付標準金500元，并實行月醫(yī)療費限額、年（自鑒定批準次月起向下順延12個月為一個年度）醫(yī)療費限額及醫(yī)療保險基金支付范圍限制，具體見下表：序號病種名稱月醫(yī)療費限額（元）年醫(yī)療費限額（元）基本醫(yī)療保險基金支付范圍一原發(fā)性高血壓2級以上（含2級）2603120僅限高血壓病及其合并癥藥物治療二冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2803360僅限藥物治療三腦血管病恢復期3404080僅限藥物治療四慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥2803360僅限藥物治療五慢性再生障礙性貧血4004800僅限藥物治療和輸血治療六糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥3003600僅限降糖及合并癥藥物治療七肝硬化失代償期4004800僅限藥物治療八慢性肺源性心臟病3904680僅限藥物、吸氧治療九精神疾病2302760僅限藥物治療十系統(tǒng)性紅斑狼瘡3404080僅限藥物治療十一帕金森綜合癥3404080僅限藥物治療十二惡性腫瘤晚期4805760僅限放、化療以外的治療十三多耐藥肺結(jié)核4004800,僅限藥物治療十四慢性活動性肝炎3504200僅限藥物治療十五類風濕性關節(jié)炎2803360僅限藥物治療十六甲狀腺功能亢進2302760僅限藥物治療十七甲狀腺功能減退2603120僅限藥物治療 每年7月15日前由門診特殊病患者所屬參保單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人員將門診特殊病患者的醫(yī)療保險卡（社會保障卡）、上一年度的門診病歷、正式有效票據(jù)、處方等資料報所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)30日內(nèi)負責審核報銷，報銷后由門診特殊病患者所屬單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人員負責將報銷費用返還給門診特殊病患者。超過年度起付標準金，在月醫(yī)療費限額以下可納入醫(yī)療保險支付范圍費用，基本醫(yī)療保險基金支付80%。 門診特殊病患者所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店在有效期內(nèi)不能變更。 門診特殊病患者住院所在月，不得享受門診特殊病待遇。門診特殊病病種鑒定標準由市人力資源和社會保障行政部門另行頒布。 第三十九條參保職工在門診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險支付范圍的急診、搶救費用，在扣除500元起付標準金后，基本醫(yī)療保險基金支付80%。門診急診、搶救病種范圍（經(jīng)門診急診、搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。經(jīng)門診急診、搶救的參保職工報銷時需提供正式有效票據(jù)、急診病歷、費用明細（加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章）及醫(yī)療保險卡（社會保障卡）。待遇提高部分第四十條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)門診、住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用在原支付比例基礎上提高10%（病種支付疾病除外，起付標準金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。第四十一條 參保職工因病住院（病種支付疾病除外），經(jīng)治療無效死亡的，最后一次住院可納入醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高10%，但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。第四十二條 參保職工因病種支付疾病治療無效死