人民醫(yī)院見(jiàn)習(xí)病例.doc

以下是我們?cè)谌嗣襻t(yī)院見(jiàn)習(xí)的病歷，原病例是1號(hào)的，現(xiàn)寫(xiě)病例是2號(hào)的，有橙色下劃線的是我自己加上或稍有改動(dòng)的，紫色字是表達(dá)不準(zhǔn)或不清楚的，如有表達(dá)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確、漏的你們自己改或添加哈，若方便的話可以轉(zhuǎn)告我，much thanks!基本信息：人民醫(yī)院心內(nèi)科+8床 住院號(hào)： 235626王在連女 72 廣西桂林 退休 已婚 漢廣西桂林興安縣2011年11月1日上午11時(shí)15分主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力兩小時(shí)余現(xiàn)病史：患者自述于今天上午九點(diǎn)鐘左右無(wú)明顯誘因下突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，右手持物無(wú)力，不能行走，伴惡心、嘔吐，無(wú)頭昏、頭痛，無(wú)復(fù)視、耳鳴，無(wú)言語(yǔ)困難、吞咽困難，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐及二便失禁。病后家人立即送患者到我院急診。查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，急診以“腦梗塞”收入院。患者入院當(dāng)天（11月1日），精神差，急性面容，未進(jìn)食，大小便未解，體重?zé)o明顯變化。今天（11月2日）上午十點(diǎn)半查房，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，吞咽正常，二便正常。既往史：今年六月患腦梗塞，治療后無(wú)后遺癥，有高血壓病史?，F(xiàn)未服用降壓藥，否認(rèn)糖尿病、心臟病、肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)重大外傷、腦腫瘤、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史具體不詳。經(jīng)系統(tǒng)回顧未見(jiàn)明顯異常。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)到過(guò)流行病疫區(qū)及疫水接觸史。無(wú)煙、酒及其他特殊嗜好。否認(rèn)冶游史。月經(jīng)、生育史：13（5-7/28-30）50歲（不會(huì)用數(shù)學(xué)公式表示，自己改哈），現(xiàn)已絕經(jīng)多年，平常月經(jīng)正常，量中等，白帶正常。育有3女1兒，均體健。家族史：否認(rèn)家族性傳染病及遺傳病史。 體格檢查T(mén)36.5 P70次/分 R20次/分 Bp176/93mmHg 身高體重未測(cè)一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正立體型，神志清醒，問(wèn)答切題，查體合作。皮膚黏膜：皮膚、口唇無(wú)發(fā)紺及黃染，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常淋巴結(jié)：未觸及。頭顱及器官：正常大小無(wú)畸形、壓痛，無(wú)外傷及瘢痕，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。無(wú)鼻扇，鼻腔及外耳道無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，舌體大小、色澤正常，無(wú)震顫及偏斜，咽不紅，扁桃體不大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸部：胸廓：對(duì)稱，無(wú)畸形。肺臟：視診呈胸式呼吸，觸診雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診雙肺清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音及捻發(fā)音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心界不大，HR20次等（不知道表達(dá)的是什么），律齊，瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦感。周?chē)苷鳎宏幮浴８共浚焊蛊杰?，未?jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟、腎臟均未觸及。腹中部叩診為鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器：未檢脊柱四肢：生理彎曲存在，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，發(fā)音清晰，對(duì)答切題，查體合作。角膜反射存在，瞳孔對(duì)光反射靈敏，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，頸軟，聳肩無(wú)力或不能。咬肌肌力正常，右上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)；右下肢肌力級(jí)；左側(cè)肢體肌力正常，肌力級(jí)；右側(cè)肢體痛覺(jué)遲鈍，左側(cè)肢體痛覺(jué)正常；右趾（除外拇趾）定位失準(zhǔn)。腦膜刺激征（-），Babinski征(+)；右側(cè)膝腱反射、跟腱反射均減弱，浮髕試驗(yàn)未引出，髕陣攣、踝陣攣（-）。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱CT:2011、11、1本院臨時(shí)報(bào)告：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞初步診斷：1.腦梗塞 2. 高血