人民醫(yī)院見習病例.doc

以下是我們在人民醫(yī)院見習的病歷，原病例是1號的，現(xiàn)寫病例是2號的，有橙色下劃線的是我自己加上或稍有改動的，紫色字是表達不準或不清楚的，如有表達錯誤或不準確、漏的你們自己改或添加哈，若方便的話可以轉(zhuǎn)告我，much thanks!基本信息：人民醫(yī)院心內(nèi)科+8床 住院號： 235626王在連女 72 廣西桂林 退休 已婚 漢廣西桂林興安縣2011年11月1日上午11時15分主訴：突發(fā)右側肢體無力兩小時余現(xiàn)病史：患者自述于今天上午九點鐘左右無明顯誘因下突發(fā)右側肢體無力，右手持物無力，不能行走，伴惡心、嘔吐，無頭昏、頭痛，無復視、耳鳴，無言語困難、吞咽困難，無意識障礙、抽搐及二便失禁。病后家人立即送患者到我院急診。查頭顱CT示左側基底節(jié)區(qū)腦梗塞，急診以“腦梗塞”收入院?；颊呷朐寒斕欤?1月1日），精神差，急性面容，未進食，大小便未解，體重無明顯變化。今天（11月2日）上午十點半查房，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，吞咽正常，二便正常。既往史：今年六月患腦梗塞，治療后無后遺癥，有高血壓病史?，F(xiàn)未服用降壓藥，否認糖尿病、心臟病、肝炎、結核病史，否認重大外傷、腦腫瘤、手術及輸血史，否認食物及藥物過敏史，預防接種史具體不詳。經(jīng)系統(tǒng)回顧未見明顯異常。個人史：出生生長于原籍，否認到過流行病疫區(qū)及疫水接觸史。無煙、酒及其他特殊嗜好。否認冶游史。月經(jīng)、生育史：13（5-7/28-30）50歲（不會用數(shù)學公式表示，自己改哈），現(xiàn)已絕經(jīng)多年，平常月經(jīng)正常，量中等，白帶正常。育有3女1兒，均體健。家族史：否認家族性傳染病及遺傳病史。 體格檢查T36.5 P70次/分 R20次/分 Bp176/93mmHg 身高體重未測一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正立體型，神志清醒，問答切題，查體合作。皮膚黏膜：皮膚、口唇無發(fā)紺及黃染，無皮下結節(jié)、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常淋巴結：未觸及。頭顱及器官：正常大小無畸形、壓痛，無外傷及瘢痕，鞏膜無黃染，結膜無充血。兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。無鼻扇，鼻腔及外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，舌體大小、色澤正常，無震顫及偏斜，咽不紅，扁桃體不大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸部：胸廓：對稱，無畸形。肺臟：視診呈胸式呼吸，觸診雙側呼吸運動均等，語顫對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感，叩診雙肺清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，無胸膜摩擦音及捻發(fā)音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心界不大，HR20次等（不知道表達的是什么），律齊，瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦感。周圍血管征：陰性。腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟、腎臟均未觸及。腹中部叩診為鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器：未檢脊柱四肢：生理彎曲存在，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清醒，發(fā)音清晰，對答切題，查體合作。角膜反射存在，瞳孔對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，聳肩無力或不能。咬肌肌力正常，右上肢近端肌力級，遠端肌力級；右下肢肌力級；左側肢體肌力正常，肌力級；右側肢體痛覺遲鈍，左側肢體痛覺正常；右趾（除外拇趾）定位失準。腦膜刺激征（-），Babinski征(+)；右側膝腱反射、跟腱反射均減弱，浮髕試驗未引出，髕陣攣、踝陣攣（-）。 實驗室及器械檢查頭顱CT:2011、11、1本院臨時報告：左側基底節(jié)區(qū)腦梗塞初步診斷：1.腦梗塞 2. 高血